НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА

РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-8 от 31 януари 2013 г.

на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса

На основание чл. 54, ал. 9 и 10, чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) Надзорният съвет на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) определя следните условия, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договори с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7 ЗЗО:

ОБЩИ УСЛОВИЯ

Глава първа

ПРЕДМЕТ НА РЕШЕНИЕТО

Чл. 1. (1) Предмет на настоящото решение, наричано за краткост „Решението“, са:

1. медицинските дейности, лекарствените продукти и медицинските изделия по чл. 54, ал. 9 ЗЗО, за които в Закона за бюджета на НЗОК за 2013 г. (ЗБНЗОК за 2013 г.) (обн., ДВ, бр. 101 от 2012 г.) се предвижда финансиране от НЗОК и които не се съдържат в изискванията на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2012 г. (НРД 2012 г.) (обн., ДВ, бр. 3 от 2012 г.);

2. медицинските дейности по чл. 54, ал. 10 ЗЗО във връзка с промяна на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, определен с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 40 от 2004 г.) (изм., ДВ, бр.99 и 100 от 2012 г.).

(2) За медицинските дейности през 2013 г. се прилагат:

1. НРД 2012 г. и/или това Решение на основание чл. 54, ал. 8, 9 и 10 ЗЗО;

2. Постановление № 353 от 27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 1 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 2 от 2013 г.) (ПМС № 353 от 2012 г.) на основание чл. 55е ЗЗО;

3. Постановление № 5 от 10.01.2013 г. ( обн., ДВ, бр.5 от 2013 г.) (ПМС № 5 от 2013 г.) на основание чл. 55д, ал. 9 ЗЗО.

(3) С това Решение се уреждат условията, редът и сроковете за сключване на договори или допълнителни споразумения, както следва:

1. за дейностите по ал. 1 се сключват:

а) договори с лечебни заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през 2012 г.;

б) договори или допълнителни споразумения с лечебни заведения, които са изпълнители на медицинска помощ по НРД 2012 г.;

2. за дейностите по НРД 2012 г. се сключват:

а) договори с лечебни заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през 2012 г.;

б) допълнителни споразумения с лечебни заведения, които са изпълнители по НРД 2012 г.

(4) С Решението по ал. 1 се уреждат правата и задълженията по оказването на медицинска помощ за дейностите по ал. 1 на:

1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и районните здравноосигурителни каси (РЗОК);

2. изпълнителите на медицинска помощ (ИМП);

3. задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ).

Глава втора

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА

Чл. 2. Националната здравноосигурителна каса има следните права и задължения по Решението:

1. възлага оказването в полза на ЗЗОЛ на медицинска помощ, договорена по вид, обхват, обем, качество в Решението, чрез сключване на договори и/или допълнителни споразумения;

2. осигурява равнопоставеност на ИМП при сключване на договорите/допълнителни споразумения по чл. 1, ал. 2;

3. отказва сключване на договори за оказване на медицинска помощ с лечебни заведения, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в ЗЗО, Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), Закона за здравето (ЗЗ), Закона за бюджета на НЗОК за 2013 г. и Решението;

4. упражнява контрол върху оказаната медицинска помощ съгласно ЗЗО и Решението;

5. упражнява контрол за спазване правата и задълженията на ЗЗОЛ;

6. изисква, получава от ИМП и обработва установената документация в сроковете, определени в Решението;

7. заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, определени на основание чл. 55е ЗЗО в ПМС № 353 от 2012 г.;

8. заплаща обемите и цените, определени на основание чл. 55д, ал. 9 ЗЗО в ПМС № 5 от 2013 г.;

9. поддържа и обработва регистрите и информацията, съдържащи се в информационната система на НЗОК, съгласно чл. 63 ЗЗО;

10. предоставя на ЗЗОЛ информация относно мерките за опазване и укрепване на здравето им, правата и задълженията на ЗЗОЛ съгласно действащото законодателство.

Чл. 3. Управителят на НЗОК издава указания и други актове към ИМП по тълкуването и прилагането на настоящото решение.

Глава трета

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА

Чл. 4. Настоящото решение създава условия за гарантиране и упражняване на правата на ЗЗОЛ в съответствие с действащото законодателство в Р България.

Чл. 5. Всички ЗЗОЛ имат равни права и достъп при получаване на извънболнична и болнична медицинска помощ независимо от тяхната раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние.

Чл. 6. Задължително здравноосигурените лица имат права и задължения съгласно действащото законодателство в Р България.

Чл. 7. Със съответните права и задължения на ЗЗОЛ се ползват и лицата, осигурени в друга държава – членка на ЕС, държава от ЕИП или Конфедерация Швейцария, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ДР на ЗЗО, както и лицата, спрямо които се прилагат международни спогодби за социално осигуряване, по които Р България е страна.

Чл. 8. Националната здравноосигурителна каса съблюдава спазването на правата на ЗЗОЛ от страна на ИМП чрез:

1. включване в медицинската документация, която е неразделна част от Решението, на изисквания, гарантиращи спазване правата на ЗЗОЛ;

2. приемане, разглеждане и изготвяне на мотивиран отговор на жалби, подадени от ЗЗОЛ до НЗОК;

3. осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с ИМП.

Глава четвърта

ВИДОВЕ МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНА ОТ НЗОК

Чл. 9. (1) Медицинските дейности по чл. 1, ал. 1 включват извънболнична медицинска помощ, която обхваща:

1. изменения и допълнения на специализираните и високоспециализираните медицински дейности по специалности по приложение № 2 към Наредба № 40 от 2004 г. по пакет: „Акушерство и гинекология“, „Клинична лаборатория“, „Образна диагностика“, „Физикална и рехабилитационна медицина“ и „Хирургия“, включени в приложение № 1 „Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за СИМП по пакет „Акушерство и гинекология“, „Клинична лаборатория“, „Образна диагностика“, „Физикална и рехабилитационна медицина“ и „Хирургия“ по Решението“;

2. промяна в реда на диспансеризация и включване на нови заболявания по диспансеризацията съгласно приложение № 2 „Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар-специалист, които НЗОК заплаща по Решението“;

3. промяна в обхвата на профилактичния преглед на деца до 1 година;

4. промяна в обхвата на имунизации, включваща имунизация на лица над 18 г.

(2) Медицинските дейности по чл. 1, ал. 1 включват болнична медицинска помощ, която обхваща:

1. клинични пътеки (КП) по приложение № 5 към Наредба № 40 от 2004 г., включени в приложение № 3 „Клинични пътеки по Решението“:

а) нови КП от № 305 до 308 включително;

б) досегашни КП, в които са направени изменения и допълнения: № 75, 78, 98.1, 98.2, 117, 142.1, 142.2, 144, 153.1, 153.2, 166, 184.1, 184.2, 185, 186, 194, 197, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2, 280, 298;

2. високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) по приложение № 4 към Наредба № 40 от 2004 г., включени в приложение № 4 „ВСМД – Поставяне на постоянен тунелизиран катетър за хемодиализа“;

3. клинични процедури по приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г. и процедура „Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант“ по приложение № 12 към същата наредба, в които са направени изменения и допълнения и са включени в приложение № 5 „Клинични процедури/процедури по Решението“;

4. нови процедури, които са включени в приложение № 6 „Процедури по приложение № 13, 14 и 15 от Наредба № 40 от 2004 г. по Решението“:

а) процедури за интензино лечение извън случаите на новородено по приложение № 13 от Наредба № 40 от 2004 г.;

б) процедурите по асистирана репродукция по приложение № 14 от Наредба № 40 от 2004 г.;

в) процедури за нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване по приложение № 15 от Наредба № 40 от 2004 г.

(3) Медицинските дейности по чл. 1, ал. 1 включват комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение (КДН) по приложения № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 10. Националната здравноосигурителна каса заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 1 по цени и в обеми, определени в ПМС № 5 от 2013 г.

Глава пета

ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Чл. 11. (1) Изпълнители за дейностите по чл. 9, ал. 1 от извънболничната медицинска помощ по договор/допълнително споразумение могат да бъдат:

1. лечебните заведения по чл. 8, ал. 1 ЗЛЗ с изключение на денталните центрове и самостоятелните медико-технически лаборатории;

2. лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието и Министерството на транспорта, информационните технологии и съобщенията, които осъществяват извънболнична помощ;

3. националните центрове по проблемите на общественото здраве по ЗЗ – за дейностите по чл. 23, ал. 1, т. 5 ЗЗ.

(2) Договор/допълнително споразумение за дейности и/или изследвания по чл. 1, ал. 1 от пакетите по специалности, включени в приложение № 2 „Основен пакет СИМП“ на Наредба № 40 от 2004 г., с лечебни заведения за болнична помощ може да се сключи при условие, че лечебните заведения за СИМП, сключили договори с НЗОК, не могат да задоволят здравните потребности на ЗЗОЛ от:

1. специализирани медико-диагностични изследвания;

2. високоспециализирани медико-диагностични изследвания;

3. високоспециализирани медицински дейности;

4. пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“.

Чл. 12. (1) Изпълнители на болнична помощ (БП) по чл. 9, ал. 2 могат да бъдат:

1. лечебни заведения за БП по чл. 9, ал. 1 ЗЛЗ;

2. лечебни заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ, които са към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието и Министерството на транспорта, информационните технологии и съобщенията;

3. лечебни заведения за СИМП – Медицински център (МЦ), Медико-дентален център (МДЦ) и Диагностично-консултативен център (ДКЦ), с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа;

4. диализни центрове по чл. 10, т. 6 ЗЛЗ;

5. комплексни онкологични центрове (КОЦ) по чл. 10, т. 3б ЗЛЗ с разкрити легла.

(2) Изпълнители на КПр „Диализно лечение при остри състояния“ от приложение № 5 могат да бъдат лечебните заведения по ал. 1, т. 1, 2 и 4.

(3) Изпълнители на КПр „Диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ от приложение № 5 могат да бъдат лечебните заведения по ал. 1, т. 1, 2 и 5.

(4) Изпълнители на процедура „Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант“ по приложение № 5, процедури за интензивно лечение извън случаите на новородено и по процедури за нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване по приложение № 6 могат да бъдат само лечебни заведения по ал. 1, т. 1 и 2.

(5) Изпълнители на процедури по асистирана репродукция по приложение № 6 могат да бъдат лечебни заведения по ал. 1, т. 1 и 2, МЦ и ДКЦ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа, притежаващи разрешение за асистирана репродукция, издадено по реда на чл. 131, ал. 1 ЗЗ.

Чл. 13. Изпълнители по чл. 9, ал. 3 на КДН „Комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение при деца с кожно-венерически заболявания и психични заболявания“ и „Комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение при пациенти над 18 г. с кожно-венерически заболявания и психични заболявания“ по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г. могат да бъдат:

1. за КДН на лица с кожно-венерически заболявания:

а) лечебни заведения за БП с разкрити клиники/отделения по кожно-венерически болести;

б) центрове за кожно-венерически заболявания по чл. 10, т. 3а ЗЛЗ;

2. за КДН на лица с психични заболявания:

а) лечебни заведения за БП с разкрити психиатрични клиники/отделения;

б) центрове за психично здраве (ЦПЗ) по чл. 10, т. 3 ЗЛЗ.

Чл. 14. Изпълнителите на медицинска помощ извършват в полза на ЗЗОЛ медицински дейности, предмет на сключените договори/допълнителни споразумения с НЗОК.

Чл. 15. (1) Изпълнителите на медицинска помощ съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация. Наетите лица могат да бъдат:

1. лекари, лекари по дентална медицина, фармацевти и други специалисти с образователно-квалификационна степен „магистър“ или „доктор“, участващи в диагностично-лечебния процес;

2. медицински и немедицински специалисти с образователно-квалификационна степен „специалист“, „бакалавър“ или „магистър“ – за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност;

3. други лица, извършващи административни и помощни дейности.

(2) Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от БП под ръководство и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

(3) Лицата по ал. 1, т. 3 не могат да участват в диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури.

(4) Трудовоправните и приравнените на тях отношения между ИМП и наетите от тях лица не са предмет на това решение.

Чл. 16. За извършване на медико-диагностични изследвания, необходими за изпълнението на КП, КПр/процедури и КДН, изпълнителите на медицинска помощ могат да сключват договори с други лечебни заведения или с национални центрове по проблемите на общественото здраве, когато изискванията по съответната КП/КПр/процедура и КДН допускат това.

Глава шеста

ОБЩИ УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Чл. 17. Лечебните заведения могат да сключват договори с НЗОК в съответствие с НРД 2012 г. и/или в съответствие с Решението.

Чл. 18. (1) На основание чл. 59а, ал. 6 ЗЗО лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през 2012 г., могат да сключат договори за оказване на медицинска помощ в съответствие и по реда на НРД 2012 г. и в сроковете на Решението.

(2) В случаите по ал. 1 лечебните заведения следва да отговарят на общите и специалните условия на НРД 2012 г.

Чл. 19. (1) На основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО за дейностите по чл. 1, ал. 1 лечебните заведения могат да сключат договори за оказване на медицинска помощ по реда и в съответствие с Решението.

(2) В случаите по ал. 1 лечебните заведения следва да отговарят на общите и специалните условия на настоящото решение.

Чл. 20. Лечебните заведения, желаещи да оказват медицинска помощ по НРД 2012 г. и по Решението, следва да отговарят на общите и специалните условия на НРД 2012 г. и на Решението.

Чл. 21. На основание чл. 59, ал. 3, изречение второ ЗЗО към договорите с изпълнителите на медицинска помощ се сключват допълнителни споразумения.

Чл. 22. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори/допълнителни споразумения за дейностите по чл. 1 с лечебни заведения, които:

1. отговарят на следните общи условия:

а) не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България – за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

б) членство в съответната РК на БЛС – за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебните заведения;

в) лекарите – граждани на държави – членки на Европейския съюз (ЕС), останалите страни по Споразумението за Европейското икономическо пространство (ЕИП), Конфедерация Швейцария, както и на трети държави, имат право да упражняват медицинска професия в Република България съгласно действащото законодателство;

г) лекарите, които работят в съответното лечебно заведение за извънболнична помощ, не са членове на ТЕЛК/НЕЛК;

2. отговарят на настоящите специални условия.

(2) Общите и специалните условия по ал. 1 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор.

Чл. 23. Лекарите, работещи в изпълнение на договор с НЗОК, следва да спазват изискванията на чл. 19 от НРД 2012 г.

Чл. 24. (1) Директорът на РЗОК, от името и за сметка на НЗОК, сключва договори/допълнителни споразумения за оказване на медицинска помощ с лечебните заведения, които:

1. имат регистрация в РЦЗ/РЗИ на територията, обслужвана от РЗОК – за лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ;

2. имат месторазположение на територията, обслужвана от РЗОК – за лечебните заведения за БП, лечебните заведения по чл. 10, т. 3, 3а, 3б и 6 ЗЛЗ.

(2) Лечебните заведения, кандидатстващи за сключване на договор със съответната РЗОК, представят документите, посочени в специалната част.

Чл. 25. (1) Лечебните заведения по чл. 1, ал. 2, кандидатстващи за сключване на договор/допълнително споразумение с НЗОК, подават заявления и представят документи в РЗОК в 30-дневен срок от обнародване на настоящото решение в „Държавен вестник“ съгласно чл. 59а, ал. 4 ЗЗО.

(2) При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок до 7 дни от установяването й писмено уведомява лечебното/здравното заведение за това обстоятелство и определя срок до 14 дни за нейното отстраняване.

(3) Директорът на РЗОК в срок 30 дни от подаване на заявлението сключва договори/допълнителни споразумения с изпълнителите, които отговарят на условията на настоящото решение и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в ЗЗО. Директорът на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице има право да провери на място в лечебното заведение съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация.

(4) Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 3, договор може да се сключи и след изтичането му.

Чл. 26. (1) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на ПИМП и след изтичане на срока по чл. 25, ал. 3 с лечебни заведения за ПИМП, които отговарят на изискванията на закона и НРД 2012 г. съгласно чл. 22 от НРД 2012 г.

(2) В случаите по ал. 1 директорът на РЗОК сключва договори или издава мотивирани откази за сключване на договори в срок до 30 дни от подаването на документите. При установяване на непълнота на представените документи се прилага чл. 25, ал. 2.

Чл. 27. (1) Типовите договори/допълнителни споразумения с ИМП се утвърждават от управителя на НЗОК.

(2) Редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетени медицински дейности, установени по реда на чл. 55е ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори/допълнителни споразумения.

(3) Обемите и цените на медицински дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори/допълнителни споразумения.

(4) Неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ представляват:

1. протоколи за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности – за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2013 г. от НС на НЗОК;

2. приложения за годишен прогнозен план за обем дейност и стойност на разходите по КП, КПр/процедури и ВСМД на изпълнителите на БП.

Чл. 28. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор/допълнително споразумение при:

1. условие че лечебното заведение не отговаря на изисквания на закона, което се установява от представените документи или при проверка;

2. липса на някое от тези общи или специални изисквания и условия за сключване на договор, което се установява от представените документи или при проверка;

3. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;

4. невъзможност на съответното лечебно заведение да осъществява медицинската помощ, за изпълнение на която кандидатства, което се установява от представените документи или при проверка;

5. подаване на документи за сключване на договор извън установените срокове, с изключение на случаите по чл. 26.

(2) Директорът на РЗОК издава заповед, с която прави мотивиран отказ за сключване на договор с ИМП в сроковете по чл. 25 и 26.

(3) Заповедта по ал. 2 се издава в писмена форма и съдържа:

1. правните и фактическите основания за издаване на отказа;

2. пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван;

3. дата на издаване, подпис на директора и печат на РЗОК.

(4) Заповедта по ал. 2 се връчва на лицето, което представлява лечебното/здравното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в срок 7 работни дни от издаването му.

(5) Заповедта, с която директорът на РЗОК отказва да сключи договор с ИМП, може да се обжалва съгласно чл. 59б, ал. 3 ЗЗО по реда на Административнопроцесуалния кодекс, като оспорването не спира изпълнението на заповедта.

Чл. 29. (1) Контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ и контролът по изпълнение на договорите за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК, се извършват в съответствие с раздел Х ЗЗО.

(2) Условията и редът за осъществяване на контрол по ал. 1 се определят с инструкция, издадена от директора на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 ЗЗО, която се публикува на интернет страницата на НЗОК.

Чл. 30. При констатирани нарушения от контролните органи на РЗОК по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се търси административнонаказателна отговорност по реда на ЗЗО и ЗАНН.

Глава седма

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Чл. 31. Изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и Решението.

Чл. 32. (1) Изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор/допълнително споразумение.

(2) Изпълнителите на медицинска помощ имат право да получават текуща информация и съдействие от РЗОК относно възложените им за изпълнение дейности.

Чл. 33. (1) Изпълнителите на медицинска помощ нямат право да прилагат диагностични и лечебни методи, които:

1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават повишен риск за здравето и живота на пациента;

2. водят до временна промяна в съзнанието, освен ако за прилагането им пациентът е дал съгласието си или ако са налице обстоятелствата по чл. 89, ал. 2 ЗЗ.

(2) На лицата, които възпрепятстват оказването на медицинска помощ или накърняват личното и професионалното достойнство на лекаря, може да не се окаже такава, с изключение на състояния, застрашаващи живота им.

Чл. 34. Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да:

1. осигуряват на ЗЗОЛ договорената медицинска помощ съгласно условията на Решението и да изпълняват правилата за добра медицинска практика;

2. предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената;

3. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено;

4. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;

5. осигуряват на длъжностните лица на РЗОК и НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането и контрола на извършените дейности, по ред, определен в нормативните актове;

6. не разпространяват данни, свързани с лич­ността на ЗЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на медицинска помощ, освен в случаите, предвидени със закон;

7. предоставят на пациента ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение.

Глава осма

ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ

Чл. 35. (1) Здравната документация във връзка с оказването на медицинска помощ по чл. 1, ал. 1 включва:

1. медицински документи съгласно НРД 2012 г.;

2. първични медицински документи съгласно приложение № 7 „Първични медицински документи по Решението“;

3. документи, свързани с оказването на медицинска помощ на лица, осигурени в друга държава, включващи:

а) удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, издадени по реда на правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 ДР на ЗЗО или международни договори за социална сигурност, по които Република България е страна;

б) документи съгласно приложение № 4 към НРД 2012 г.

(2) Отчетната документация във връзка с оказването на медицинска помощ по реда на ЗЗО включва:

1. здравната документация по ал. 1 и 3;

2. финансови документи съгласно приложение № 5 „Финансови документи“ на НРД 2012 г. и приложение № 8 „Финансови документи по Решението“.

(3) С документите по ал. 2 се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК.

Чл. 36. Изпълнителите на медицинска помощ осигуряват за своя сметка формуляри на първични медицински и финансови документи.

Чл. 37. Документацията и документооборотът за ИМП се уреждат в специалните условия на Решението.

Глава девета

ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ И МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ

Раздел І

Ваксини за задължителни планови имунизации и реимунизации

Чл. 38. Националната здравноосигурителна каса на основание чл. 45, ал. 1, т. 16 ЗЗО осигурява имунологични лекарствени продукти – ваксини за задължителни планови имунизации и реимунизации, включени в приложение № 3 на ПЛС по чл. 262, ал. 6, т. 3 ЗЛПХМ.

Чл. 39. Лекарите, които извършват задължителните планови имунизации и реимунизации, начинът на получаване на ваксините, правилата за съхранение, прилагане и отчет са установени в Наредба № 15 от 12.05.2005 г. за имунизациите в Република България.

Раздел II

Имунологични лекарствени продукти – ваксини против човешки папилома вирус (ЧПВ), по национална програма по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето

Чл. 40. Националната здравноосигурителна каса осигурява имунологични лекарствени продукти – препоръчителни ваксини против ЧПВ, осигурявани по Национална програма за първична профилактика на рака на маточната шийка в Република България 2012 – 2016 г., приета с Решение, отразено в протокол № 29 от 25.07.2012 г. на Министерския съвет на Република България.

Чл. 41. (1) Ваксините против ЧПВ се извършват от ОПЛ на лица, вписани в регистрите им, от целевата група, определена в програмата по чл. 40.

(2) Общопрактикуващият лекар извършва имунизациите при спазване на изискванията, установени в чл. 11 от Наредба № 15 от 2005 г. и при наличие на следните условия:

1. изразена воля за имунизиране срещу ЧПВ от страна на законния представител (родител/настойник) на лицето; запознаване от ОПЛ на законния представител и лицето със: показанията на лекарствения продукт; начина му на приложение; противопаказанията му, както и с нейните евентуални странични ефекти и нежелани реакции;

2. информирано съгласие за имунизиране срещу ЧПВ, обективирано с подпис на законния представител на лицето в амбулаторния лист, който ОПЛ издава за проведения преглед и поставяне на ваксината.

(3) За лица от целевата група:

1. настанени временно по административен ред по чл. 27 от Закона за закрила на детето (в семейство на роднини или близки, в приемно семейство, социална услуга – резидентен тип или в специализирана институция) – волята, респ. информираното съгласие, се изразява от съответната дирекция „Социално подпомагане“;

2. настанени по съдебен ред извън семейството, когато съгласието на родител или настойник не може да бъде получено своевременно – информирано съгласие изразява лице, на което са възложени грижите за отглеждане на детето след положително становище на дирекция „Социално подпомагане“.

(4) Имунизацията се счита за завършена при три приема ваксина срещу ЧПВ. И трите приема следва да са от един и същи вид ваксина срещу ЧПВ.

(5) Общопрактикуващият лекар вписва в амбулаторния лист (бланка МЗ-НЗОК № 1): приложената ваксина (всеки прием); партидния номер на приложената ваксина, код на ваксината и код на търговеца на едро, доставил ваксината.

Раздел III

Лекарствени продукти за асистирана репродукция

Чл. 42. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарствени продукти за асистирана репродукция, включени в Позитивния лекарствен списък, при изпълнение на процедура № 1 „Асистирана репродукция – хормонална контролирана овариална хиперстимулация (КОХС)“ от приложение № 14 на Наредба № 40 от 2004 г.

(2) Лекарствените продукти по ал. 1 са за контролирана овариална хиперстимулация (КОХС) с един или повече от следните лекарствени продукти (по групи):

а) аналози на гонадолиберина (агонисти или антагонисти);

б) гонадотропни хормони (уринарни или рекомбинантни);

в) други (за лутеална поддръжка) – стероиди и/или хорионгонадотропин.

Чл. 43. (1) Лекарствените продукти за асистирана репродукция се назначават от лекарите от лечебните заведения – изпълнители на процедура № 1 от приложение № 14 на Наредба № 40 от 2004 г. Назначенията – видът на лекарствените продукти и тяхната дозировка – се отразяват в подходящо оформен „Протокол за контролирана овариална хиперстимулация“, съгласно раздел VI, т. 5.6 и раздел IX, т. 3.2 от Медицински стандарт „Асистирана репродукция“.

(2) Фармакотерапевтичният протокол по ал. 1 съдържа схема за КОХС, в зависимост от която протоколът може да бъде оформен като „Дълъг (long) протокол“ или „Къс (short) протокол“, съобразно критериите, установени в процедура „Асистирана репродукция – хормонална контролирана овариална хиперстимулация (КОХС)“ – приложение № 6.

Чл. 44. (1) Лекарствените продукти за КОХС се осигуряват от изпълнителите на процедура „Асистирана репродукция – хормонална контролирана овариална хиперстимулация (КОХС)“.

(2) Изпълнителите на процедурата по ал. 1 се снабдяват за собствени нужди с лекарствени продукти за КОХС по реда на:

1. член 207, ал. 1, т. 5а ЗЛПХМ;

2. член 222, ал. 5 ЗЛПХМ – в случаите, когато изпълнителят (лечебно заведениe по чл. 5 от Закона за лечебните заведения, коeто осъществява болнична помощ, или лечебно заведение за болнична помощ) няма открита аптека.

(3) В случаите, когато изпълнител на процедурата по ал. 1 е възложител на обществена поръчка по смисъла на чл. 7, т. 3 във връзка с т. 21 ДР на ЗОП (лечебно заведение – търговско дружество, на което повече от 30 на сто от приходите за предходната година са за сметка на държавния и/или общинския бюджет, и/или бюджета на Националната здравноосигурителна каса), същият отчита за заплащане от НЗОК приложените лекарствени продукти за КОХС по цени не по-високи от договорените в резултат на обществената поръчка.

Раздел IV

Лекарствени продукти, предписвани и отпускани на ветерани от войните, на военноинвалиди и военнопострадали

Чл. 45. (1) Националната здравноосигурителна каса осигурява:

1. напълно – лекарствени продукти, предписани и отпуснати на ветерани от войните при условията и по реда на наредбата по чл. 5, ал. 5 от Правилника за прилагане на Закона за ветераните от войните (ППЗВВ);

2. частично – лекарствени продукти, предписани и отпуснати на военноинвалиди и военнопострадали по чл. 4, т. 1 и 4 от Закона за военноинвалидите и военнопострадалите (ЗВВ) при условията и по реда на наредбата по чл. 15, ал. 5 ЗВВ.

(2) Лекарствените продукти по ал. 1, т. 1 са определени в списък, утвърден от министъра на здравеопазването на основание чл. 5, ал. 1 ППЗВВ, а лекарствените продукти по ал. 1, т. 2 – в списък, утвърден от министъра на здравеопазването на основание чл. 15, ал. 1 ЗВВ.

Чл. 46. (1) Право да предписват лекарствени продукти от списъка по чл. 5, ал. 1 ППЗВВ имат всички лекари по чл. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.

(2) Лекарствените продукти по ал. 1 се предписват при условията и по реда на Наредба № 3 от 24.08.2012 г. за реда за предписване, отпускане и контрол на лекарствени продукти и дентална помощ на ветераните от войните (Наредба № 3 от 2012 г.).

(3) Право да предписват лекарствени продукти от списъка по чл. 15, ал. 1 ЗВВ имат всички лекари, сключили договор с НЗОК за оказване на извънболнична помощ.

(4) Лекарствените продукти по ал. 3 се предписват при условията и по реда на Наредба № 4 от 19.10.2012 г. за реда за получаване и заплащане на лекарствени продукти на военноинвалидите и военнопострадалите (Наредба № 4 от 2012 г.).

Чл. 47. (1) Лекарствените продукти, предписани на ветерани от войните, на военноинвалиди и военнопострадали, се отпускат в аптеки, открити от притежатели на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти, сключили договори с НЗОК на основание Наредба № 3 от 2012 г., респ. Наредба № 4 от 2012 г.

(2) Отпускането на лекарствените продукти се осъществява при условията и по реда, установени в наредбите по ал. 1.

Раздел V

Медицински изделия, осигурявани от НЗОК в условията на болнична медицинска помощ

Чл. 48. (1) Националната здравноосигурителна каса на основание чл. 45, ал. 1, т. 12 ЗЗО осигурява медицински изделия в условията на болнична медицинска помощ извън цената на определени КП от основния пакет болнична помощ, включени в приложение № 5 към Наредба № 40 от 2004 г.

(2) Списъкът на медицинските изделия по ал. 1 и техните цени са определени по реда на чл. 55д ЗЗО в приложение № 5 към член единствен на ПМС № 5 от 2013 г.

(3) Списъкът по ал. 2 се прилага до провеждане на процедура при условията и по реда, предвидени в § 34, ал. 2 ПЗР на ЗЗО и утвърждаване от Надзорния съвет на НЗОК на нов Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ.

(4) Списъкът по ал. 2 се публикува на интернет страницата на НЗОК.

(5) Медицинските изделия по ал. 1 се осигуряват на ЗЗОЛ чрез болничните аптеки на лечебните заведения – изпълнители на БП по договор с НЗОК.

(6) Националната здравноосигурителна каса заплаща медицинските изделия от списъка по ал. 2 на притежателите на разрешения за търговия на едро с медицински изделия, посочени от съответните лечебни заведения – изпълнители на БП. Медицинските изделия се заплащат при условие, че са вложени и отчетени от изпълнителите на БП. Плащането се извършва в срок до 30 дни от извършване на отчитането в РЗОК.

Глава десета

ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОТО ОСИГУРЯВАНЕ И ОБМЕНА НА ИНФОРМАЦИЯ

Чл. 49. Изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация:

1. на хартиен носител – за документи, за които се изисква подпис на пациента и финансовоотчетни документи;

2. в електронен вид в определен от НЗОК формат за отчитане на ИМП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗЗОЛ, съдържащ атрибутите от първичните медицински документи съгласно приложение № 3 „Първични медицински документи“ на НРД 2012 г. и по приложение № 7.

Чл. 50. Обемът и видът на информацията по чл. 49 се използват за изграждане и поддържане на регистрите на НЗОК по чл. 63, т. 1 и 2 ЗЗО и НРД.

Чл. 51. Обемът и видът на предоставяната информация са определени в настоящото решение, като се спазват реквизитите на установените в него документи.

Чл. 52. (1) Изпълнителите на медицинска помощ са задължени да предоставят изискваната с настоящото решение информация във формат и по начин и в срокове, определени в Решението и НРД 2012 г.

(2) Извършената болнична медицинска помощ се заплаща на база на ежедневно подадените електронни отчети в НЗОК по реда на ПМС № 353 от 2012 г.

Чл. 53. Договорните партньори са задължени да предоставят съхраняваната при тях информация по чл. 49 при проверка от контролните органи на НЗОК.

Чл. 54. При промени в нормативната база, които налагат изменение на работните процедури и изискванията към медицинския софтуер, промените се публикуват на интернет страницата на НЗОК в срок не по-малък от 30 дни преди прилагането им, в случай че срокът не противоречи на влизането в сила на нормативния акт.

Чл. 55. Националната здравноосигурителна каса е задължена да съхранява данните за ЗЗОЛ и ИМП за периода, регламентиран в чл. 67 ЗЗО.

Чл. 56. Националната здравноосигурителна каса обявява на своята интернет страница необходимия формат за софтуер за осъществяване на тяхната дейност, изисквана от настоящото решение.

Чл. 57. Националната здравноосигурителна каса е задължена да използва и предоставя данните, свързани с личността на ЗЗОЛ и ИМП, в съответствие с изискванията по чл. 68, ал. 1 и 2 ЗЗО и Закона за защита на личните данни.

Глава единадесета

ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОР С ИЗПЪЛНИТЕЛ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Чл. 58. (1) Договорът с ИМП се прекратява, без която и да е от страните да дължи предизвестие:

1. по взаимно съгласие между страните, изразено писмено;

2. с изтичане на уговорения срок;

3. при заличаване на регистрацията в РЗИ на лечебното заведение изпълнител при условията на чл. 45 ЗЛЗ или отнемане на разрешението за осъществяване на лечебна дейност при условията на чл. 51 ЗЛЗ – от датата на влизане в сила на акта на заличаването;

4. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител – юридическо лице или едноличен търговец – от момента на настъпване на съответното юридическо събитие;

5. при настъпила обективна невъзможност за изпълнение на целия или на част от договора – изцяло или частично – по отношение на съответната част.

(2) В случаите на заличаване от регистъра на съответната РК на БЛС, при настъпила обективна невъзможност за изпълнение на договора или отнемане на правото да упражнява медицинска професия на лекар, работещ в лечебното заведение, което не е регистрирано като индивидуална практика, договорът се прекратява частично по отношение на този лекар.

Чл. 59. (1) Договорът с ИМП се прекратява без предизвестие от страна на НЗОК, когато:

1. изпълнителят е прекратил дейността си за повече от 20 дни, без да уведоми РЗОК;

2. изпълнителят не представи отчети за извършена дейност – повече от 3 последователни месеца;

3. в случай че изпълнителят не отговаря на условията за извършване на съответната дейност, установени в нормативен акт или Решението.

(2) Директорът на съответната РЗОК прекратява договорите с ИМП в следните случаи:

1. при отчитане на дейност, която не е извършена – частично за съответната КП/КПр/процедура, по която е отчетена дейността;

2. при повторно отчитане на дейност, различна от тази по т. 1, която не е извършена, като договорът се прекратява изцяло.

Чл. 60. (1) В случаите по чл. 59, ал. 3, изречение второ ЗЗО, когато не е подадено заявление и/или не е сключено допълнително споразумение в сроковете по чл. 59а и 59б ЗЗО, на основание чл. 59, ал. 3, изречение трето ЗЗО договорът се прекратява.

(2) В случаите по ал. 1 договорът се прекратява едностранно без предизвестие от страна на НЗОК.

Чл. 61. Договорът може да се прекрати с писмено предизвестие от страна на изпълнител на БП, ВСМД, КПр, Пр и КДН в срок – един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца.

Чл. 62. Прекратяването на договор с ИМП не освобождава НЗОК от задължението да заплати на същия извършените дейности до прекратяването на договора по представени отчетни документи.

СПЕЦИАЛНА ЧАСТ

Глава дванадесета

ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Раздел I

Условия и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ

Чл. 63. Лечебните заведения за извънболнична помощ могат да сключват договори с НЗОК в съответствие с НРД 2012 г. и/или в съответствие с Решението.

Чл. 64. (1) За дейностите по НРД 2012 г. лечебните заведения за извънболнична помощ, които не са били изпълнители на медицинска помощ през 2012 г., могат да сключат договори за оказване на медицинска помощ в съответствие с НРД 2012 г. и в сроковете по Решението.

(2) В случаите по ал. 1 лечебните заведения следва да отговарят на общите и специалните условия на НРД 2012 г.

Чл. 65. (1) За дейностите по чл. 1, ал. 1 лечебните заведения за извънболнична помощ могат да сключат договори за оказване на медицинска помощ в съответствие с Решението на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО.

(2) В случаите по ал. 1 лечебните заведения следва да отговарят на общите и специалните условия на Решението.

Чл.66. Лечебните заведения, желаещи до оказват медицинска помощ по НРД 2012 г. и по Решението, следва да отговарят на общите и специалните условия на НРД 2012 г. и на Решението.

Чл. 67. На основание чл. 59, ал. 3, изречение второ ЗЗО към договорите с изпълнителите на медицинска помощ по НРД 2012 г. се сключват допълнителни споразумения.

Чл. 68. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договор в сроковете по чл. 25 и 26 за всички дейности от основния пакет ПИМП съгласно Наредба № 40 от 2004 г. с лечебно заведение за ПИМП, което отговаря на общите и специалните условия на НРД 2012 г.

(2) В случаите по чл. 17, ал. 1 и чл. 129, ал. 1 от НРД 2012 г. лечебните заведения за ПИМП могат да осигуряват достъп до медицинска помощ извън обявения си работен график на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 40 от 2004 г. чрез договор с дежурен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ.

(3) Алинея 2 се прилага и за изпълнителите на ПИМП по НРД 2012 г., които желаят да осигуряват достъп до медицинска помощ извън обявения си работен график на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 40 от 2004 г., чрез договор с дежурен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ, за което се сключва допълнително споразумение.

Чл. 69. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договор в сроковете по чл. 25 за всички общомедицински и всички специализирани медицински дейности от дадена специалност от съответния пакет съгласно Наредба № 40 от 2004 г. с лечебно заведение за СИМП, което отговаря на общите и специалните условия на НРД 2012 г.

(2) Лечебните заведения за СИМП, желаещи да сключат договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ по пакет „Акушерство и гинекология“, „Клинична лаборатория“, „Образна диагностика“, „Физикална и рехабилитационна медицина“ и „Хирургия“ в съответствие с Наредба № 40 от 2004 г., следва да отговарят на изискванията на приложение № 11 „Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за СИМП“ на НРД 2012 г. и приложение № 1.

(3) Изпълнителите на медицинска помощ по НРД 2012 г. по пакетите СИМП, посочени в ал. 2, следва да отговарят и на изискванията на ал. 2, за което се сключва допълнително споразумение.

Раздел II

Необходими документи и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ

Чл. 70. (1) Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, които не са били изпълнители на медицинска помощ през 2012 г. и желаят да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани в РЦЗ/РЗИ в съответствие с НРД 2012 г., представят заявление и документи по чл. 109 от НРД 2012 г.

(2) Освен документите по ал. 1 лечебните заведения за ПИМП, желаещи да осигуряват достъп до медицинска помощ извън обявения си работен график на ЗЗОЛ чрез дежурен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ, представят договор с дежурен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ и декларация по образец, утвърден от управителя на НЗОК.

(3) За оказване на медицинска помощ по пакет „Акушерство и гинекология“, „Клинична лаборатория“, „Образна диагностика“, „Физикална и рехабилитационна медицина“ и „Хирургия“ лечебните заведения представят заявление по образец, утвърден от управителя на НЗОК, документите по ал. 1 и документи в съответствие с изискванията за сключване на договор по приложение № 1.

Чл. 71. (1) Изпълнителите на ПИМП по НРД 2012 г., желаещи да осигуряват достъп до медицинска помощ извън обявения си работен график на ЗЗОЛ чрез договор с дежурен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ, представят договор с дежурен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ и декларация по образец, утвърден от управителя на НЗОК, за което сключват допълнителни споразумения.

(2) Изпълнителите на медицинска помощ по НРД 2012 г. за оказване на медицинска помощ по пакет „Акушерство и гинекология“, „Клинична лаборатория“, „Образна диагностика“, „Физикална и рехабилитационна медицина“, които желаят да продължат да оказват такава помощ, подават заявления по образец, утвърден от управителя на НЗОК, за сключване на допълнителни споразумения и представят документи в съответствие с изискванията за сключване на договор по приложение № 1.

Чл. 72. При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи по чл. 70 и 71, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок до 5 работни дни да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ.

Чл. 73. (1) Изискуемите документи за сключване на договор/допълнително споразумение с НЗОК се подават от лечебните заведения в съответната РЗОК в 30-дневен срок от обнародването в „Държавен вестник“ на настоящото решение.

(2) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва, респ. отказва сключване на договор/допълнително споразумение в сроковете по Решението, при условията и по реда на НРД 2012 и/или Решението.

Раздел III

Условия и ред за оказване на извънболнична медицинска помощ

Чл. 74. При възникнала необходимост от преглед или консултация на болни или пострадали лица, които се нуждаят от медицинска помощ, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването, изпълнителят на ПИМП извън обявения график осигурява необходимите медицински грижи съгласно Наредба № 40 от 2004 г., както и чрез договор с дежурен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ.

Чл. 75. За медицинските дейности по чл. 9, ал. 1 изпълнителите на СИМП по пакет „Акушерство и гинекология“, „Клинична лаборатория“, „Образна диагностика“, „Физикална и рехабилитационна медицина“ оказват медицинска помощ в съответствие с приложение № 11 от НРД 2012 г. и приложение № 1.

Чл. 76. (1) В съответствие с Наредба № 39 от 2004 г. при изпълнение на програма „Детско здравеопазване“ от ОПЛ или лекар – специалист по „Педиатрия“, в обхвата на профилактичния преглед на деца до 1 година се включва „Ехографско изследване на отделителна система“, което се извършва еднократно на шестмесечна възраст на детето.

(2) Общопрактикуващият лекар извършва имунизации и реимунизации на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст съгласно Наредба № 15 от 2005 г., която включва и реимунизация против тетанус и дифтерия на ЗЗОЛ на 85 г. +.

Чл. 77. Лекарите – специалисти по „Акушерство и гинекология“, могат да извършват „Ехография на млечна жлеза“, която от специализирана медицинска дейност по пакет „Акушерство и гинекология“ става високоспециализирана медицинска дейност от същия пакет съгласно приложение № 2 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 78. Прегледът на лекаря – специалист по „Физикална и рехабилитационна медицина“, с оценка на обективното състояние на пациента включва и специализираните медицински дейности по приложение № 1.

Чл. 79. Лекарите – специалисти по „Хирургия“, не изпълняват специализираната медицинска дейност „Дилатация на ануса“, която отпада от специализираните медицински дейности по пакет „Хирургия“ в приложение № 2 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 80. Лекарите – специалисти по „Клинична лаборатория“, могат да извършват и високоспециализираното изследване „Антитела срещу Тиреоидната пероксидаза – Anti-TPO“, което се включва към високоспециализираните изследвания към група изследвания „А. Хормони“ от пакет „Клинична лаборатория“ на приложение № 2 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 81. (1) Лекарите – специалисти по „Образна диагностика“, могат да извършват „Обзорна (панорамна) рентгенография на зъби (ортопантомография)“, която от специализирано медицинско изследване по пакет „Образна диагностика“ става високоспециализирано медицинско изследване от същия пакет съгласно приложение № 2 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

(2) Лекарите – специалисти по ал. 1, могат да извършват и „Ехография на млечна жлеза“ по пакет „Образна диагностика“, включено като високоспециализирано медицинско изследване към същия пакет по приложение № 2 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 82. (1) В съответствие с Наредба № 39 от 2004 г. и Наредба № 40 от 2004 г. видът и честотата на дейностите по диспансеризацията са посочени в приложение № 14 на НРД 2012 г. и приложение № 2.

(2) Лекари от лечебните заведения за СИМП провеждат диспансеризация на ЗЗОЛ по Наредба № 40 от 2004 г. и Наредба № 39 от 2004 г. за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от специалист съгласно приложение № 14 на НРД 2012 г. и приложение № 2.

(3) В случаите, в които при прегледа от лекаря-специалист на база издадено от ОПЛ „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3) се установи, че се касае за заболявания, включени в Наредба № 39 от 2004 г. и приложение № 14 на НРД 2012 г. и приложение № 2, ЗЗОЛ подлежат на диспансеризация, като диагнозата, МКБ кодът на заболяването и видът на прегледа се отразяват в амбулаторния лист.

Раздел ІV

Документация и документооборот за изпълнители на извънболнична помощ

Чл. 83. Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложения № 3 и 5 съгласно глава петнадесета, раздел ІІІ на НРД 2012 г.

Чл. 84. (1) Освен първичните медицински документи по чл. 152 от НРД 2012 г. ИМП издава:

1. „Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 8);

2. „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А);

3. „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 10);

4. „Рецептурна книжка на военноинвалид/военнопострадал“;

5. „Рецептурна книжка на ветеран от войните“;

6. „Рецептурна бланка – НЗОК“ (образец бл. МЗ-НЗОК № 5Б);

7. „Рецептурна бланка – НЗОК“ (образец бл. МЗ-НЗОК № 5В).

(2) Документооборотът по ал. 1 е, както следва:

І. „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 10): съставя се в един екземпляр по преценка на ОПЛ, лекар – специалист от лечебно заведение за СИМП, или лекар – специалист по „Кожно-венерически заболявания“ от ЛЗ за БП с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания/ЦКВЗ, работещ в изпълнение на договор с НЗОК, при необходимост от провеждане на комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение във:

- лечебно заведение за болнична помощ с клиника/отделение по психиатрия или ЦПЗ на ЗЗОЛ с психични заболявания;

- лечебно заведение за болнична помощ с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания или ЦКВЗ на ЗЗОЛ с кожно-венерически заболявания.

ІІ. „Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 8) се издава в два екземпляра от лекар от лечебно заведение – изпълнител на ПИМП и СИМП.

ІІІ. „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се издава в два екземпляра, както следва:

1. за процедури по приложение № 14 от Наредба № 40 от 2004 г. – от лекар от лечебно заведение – изпълнител на тези процедури;

2. за процедури по приложение № 15 от Наредба № 40 от 2004 г. – от лекар по профила на заболяването от лечебно заведение – изпълнител на СИМП.

ІV. „Рецептурна книжка на военноинвалид/военнопострадал“ – редът за издаването й е съгласно Наредба № 4 от 19.10.2012 г. за реда за получаване и заплащане на лекарствени продукти на военноинвалидите и военнопострадалите.

V. „Рецептурна книжка на ветеран от войните“ – редът за издаването й е съгласно Наредба № 3 от 24.08.2012 г. за реда за предписване, отпускане и контрол на лекарствени продукти и дентална помощ на ветераните от войните.

VІ. „Рецептурна бланка – НЗОК“ (образец бл. МЗ-НЗОК № 5Б) за предписване и отпускане на лекарствени продукти на военноинвалиди и военнопострадали в количества до 30 дни – издава се в два екземпляра от лекар от лечебно заведение – изпълнител на медицинска помощ.

VІІ. „Рецептурна бланка – НЗОК“ (образец бл. МЗ-НЗОК № 5В) за предписване и отпускане на лекарствени продукти на ветераните от войните в количества до 30 дни – издава се в два екземпляра от лекар от лечебно заведение – изпълнител на медицинска помощ.

Чл. 85. Документите по чл. 84, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение № 7.

Чл. 86. Изпълнителите на извънболнична медицинска помощ могат да използват разпечатани образци на документите по чл. 84.

Глава тринадесета

БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Раздел I

Специални условия за сключване и изпълнение на договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, високоспециализирани медицински дейности, клинични процедури и процедури

Чл. 87. Лечебните заведения могат да сключват договори и/или допълнителни споразумения за оказване на медицинска помощ по НРД 2012 г. и/или за дейностите по Решението, посочени в чл. 9, ал. 2, както следва:

1. клинични пътеки от приложение № 5 на Наредба № 40 от 2004 г., включени в приложение № 16 от НРД 2012 г. и приложение № 3;

2. високоспециализирани медицински дейности от приложение № 4 на Наредба № 40 от 2004 г., включени в приложение № 18 от НРД 2012 г. и приложение № 4;

3. клинични процедури и процедури (КПр/процедури) от приложения № 10 и № 12 на Наредба № 40 от 2004 г., които са включени в приложение № 19 от НРД 2012 г. и приложение № 5;

4. процедури по приложение № 6.

Чл. 88. (1) За дейностите по НРД 2012 г. лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през 2012 г., могат да сключат договори за оказване на медицинска помощ в съответствие с НРД 2012 г. и в сроковете по Решението.

(2) В случаите по ал. 1 лечебните заведения следва да отговарят на общите и специалните условия на НРД 2012 г.

Чл. 89. (1) За дейностите по Решението лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през 2012 г., могат да сключат договори за оказване на болнична помощ в съответствие с Решението.

(2) Страна по договор по ал. 1 може да бъде лечебно заведение по чл. 12, което отговаря на общите условия по чл. 22, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“, както и на следните специални условия:

1. съответствие на устройството на лечебното заведение с разрешението за осъществяване на лечебна дейност и съответното ниво на компетентност, респ. с регистрацията в РЦЗ/РЗИ;

2. в лечебното заведение са разкрити необходимите структурни звена, посочени в приложения № 3, 4, 5 и 6, когато тези структурни звена са клиники и/или отделения със специалностите, по които са разкрити, фигурират в разрешението за осъществяване на лечебна дейност със съответното ниво на компетентност съгласно ЗЛЗ;

3. наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в приложения № 3, 4, 5 и 6 на съответните КП, ВСМД и КПр/процедури, за които то кандидатства;

4. в лечебното заведение работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в приложения № 3, 4, 5 и 6 на съответните КП, ВСМД и КПр/процедури, за които то кандидатства;

5. в лечебното заведение работят специалист/и на основен трудов договор;

6. лечебното заведение е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение за болнична или извънболнична помощ в случаите, когато съответната КП, ВСМД и КПр/процедури допускат това, както следва:

а) с лечебни заведения, които се намират на територията на същата област, или с по-близко лечебно заведение в съседна област;

б) с лечебни заведения на територията на друга област, когато на територията на областта липсват имунологична, цитогенетична, генетична лаборатория за метаболитен, ензимен и ДНК анализ, вирусологична, паразитологична, химико-токсикологична, нуклеарномедицинска лаборатория;

7. наличие на удостоверения и/или сертификати на специалиста за извършване на определени процедури за работа със съответна медицинска апаратура съгласно утвърдените медицински стандарти, които са в съответствие с Наредба № 34 от 2006 г.;

8. наличие на свидетелство за професионална квалификация на специалиста, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище, или документ/и, удостоверяващ/и не по-малко от определен брой извършени процедури от специалиста, съгласно изискванията на съответните КП, ВСМД и КПр/процедури;

9. лечебното заведение е оборудвано и поддържа софтуер за отчет на договорената и извършена медицинска дейност по Решението;

10. лечебното заведение разполага с функциониращо информационно звено, осигуряващо обмен на необходимата информация с НЗОК/РЗОК.

(3) Лечебните заведения за болнична помощ, които не отговарят на условията по ал. 1, т. 5, могат да сключват трудов договор за допълнителен труд по Кодекса на труда с медицински специалисти, осъществяващи дейност в болнични структури без легла, за следните специалности:

1. вирусология;

2. клинична микробиология;

3. клинична паразитология;

4. клинична патология;

5. нуклеарна медицина.

(4) Работният график на специалистите по ал. 2, т. 6, които работят и в други лечебни заведения, следва да осигурява изпълнението на изискванията за работа по КП, ВСМД и КПр/процедури.

(5) Медицинските центрове и ДКЦ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа могат да бъдат страна по договор за извършване на процедури за асистирана репродукция по приложение № 14 от Наредба № 40 от 2004 г., при условие че притежават разрешение, издадено по реда на чл. 131, ал. 1 ЗЗ, и отговарят на общите условия по чл. 22, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“.

Чл. 90. Лечебните заведения – КОЦ, в чиито разрешения за дейност не е посочено ниво на компетентност, както и за МЦ/МДЦ/ДКЦ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа, на които не се издава разрешение за дейност, не се изисква ниво на компетентност, а съответствие с условията за сключване на договор и изискванията, посочени в съответните КП, ВСМД и КПр/процедури, за които се кандидатства.

Чл. 91. На основание чл. 59, ал. 3, изречение второ ЗЗО към договорите с изпълнителите на медицинска помощ по НРД 2012 г. се сключват допълнителни споразумения.

Чл. 92. (1) Договорите и допълнителните споразумения за оказване на болнична помощ по КП се сключват за всички заболявания и/или процедури, както и за всички дейности, установени в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка КП, съгласно приложение № 16 от НРД 2012 г. и/или приложение № 3.

(2) В случай че изрично е упоменато в КП, се допуска сключване на договор или допълнително споразумение за отделни диагнози и/или процедури, включени в КП.

Чл. 93. За КП, в които има различни изисквания за изпълнението им спрямо пациенти под и над 18-годишна възраст, може да се сключи договор или допълнително споразумение за оказване на БП, както само за лечението на пациенти под 18-годишна възраст или само над 18-годишна възраст, така и за двете възрастови групи едновременно.

Раздел II

Необходими документи за сключване на договоsри с изпълнители на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, високоспециализирани медицински дейности, клинични процедури и процедури

Чл. 94. Лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през 2012 г. и желаят да сключат договор за КП, ВСМД и КПр/процедури в съответствие с НРД 2012 г., подават заявление по образец, утвърден от управителя на НЗОК, към което прилагат документите, изброени в чл. 163, 203 или 212 от НРД 2012 г.

Чл. 95. Лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ и желаят да сключат договор за дейностите по Решението, подават заявление по образец, утвърден от управителя на НЗОК, към което прилагат следните документи:

1. данни за ЕИК на дружеството или кооперацията от Търговския регистър, а за дружествата, регистрирани в държава – членка на ЕС, или в държава, страна по Споразумението за ЕИП – документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава;

2. копие от разрешението за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването; за лечебните заведения за БП, които желаят да оказват медицинска помощ по приложение № 14 от Наредба № 40 от 2004 г., в разрешението е необходимо изрично да е посочено извършването на дейности по асистирана репродукция;

3. копие от акта за създаване на лечебното заведение – за лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ;

4. копие на удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ/РЗИ;

5. копие от разрешението за извършване на дейности по асистирана репродукция, издадено по реда на чл. 131, ал. 1 ЗЗ на МЦ и ДКЦ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа, които ще оказват медицинска помощ по приложение № 14 от Наредба № 40 от 2004 г.;

6. декларация от управляващия лечебното заведение по образец съгласно приложение № 9 „Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за болнична помощ по Решението“ – за функционираща и изправна налична медицинска апаратура и оборудване;

7. документи, удостоверяващи, че в лечебното заведение работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в приложения № 3, 4, 5 и 6 в частта „Условия за сключване на договор и изпълнение на процедури“ на съответните процедури, за които лечебното заведение кандидатства, и копие от трудов договор по чл. 89, ал. 2, т. 5;

8. декларация от представляващия лечебното заведение за следните обстоятелства:

а) за актуално членство в РК на БЛС, която съдържа изходящ номер и дата на издаване на удостоверението с УИН по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ) – на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;

б) че не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България – на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;

в) за функциониращо информационно звено в лечебното заведение;

9. декларация по приложение № 9 за наличие и поддържане на софтуер за въвеждане и отчитане на договорената и извършена болнична медицинска дейност;

10. декларация по чл. 23 на хартиен носител за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;

11. копие от удостоверение за признаване на професионална квалификация по медицинска професия, както и удостоверение за признаване на специализация, издадени от министъра на здравеопазването по реда на Закона за признаване на професионални квалификации – за лекарите чужденци;

12. копие на сертификат от участие в национална или чуждестранна нетърговска система за външна оценка на качеството по медицински стандарт „Клинична лаборатория“ и/или копие на сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология – в случаите, когато в структурата на лечебното заведение има съответния вид/видове лаборатории;

13. копие на договорите по чл. 89, ал. 1, т. 6.

Чл. 96. Лечебните заведения, които са изпълнители на медицинска помощ през 2012 г. и желаят да оказват медицинска помощ по Решението, подават заявления за сключване на договори/допълнителни споразумения, към които прилагат документи само за новите дейности по приложения № 3, 4, 5 и 6, както и декларации по приложение № 9.

Чл. 97. Всички лечебни заведения, които желаят да сключат договор или допълнително споразумение за оказване на медицинска помощ по КП, ВСМД и КПр/процедури през 2013 г., към заявленията по чл. 94, 95 и 96 подават и информацията, изискуема съгласно Правилата по чл. 4, ал. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2013 г., а именно:

1. приложение № 1, в което се посочват всички лекари на основен трудов договор, извършващи дейности по КП, ВСМД и КПр/процедури, приложението е неразделна част от договора на лечебното заведение;

2. справка за обем дейност на лечебното заведение за 2012 г. по КП;

3. справка за броя на леглата по отделения/клиники съгласно структурата на лечебното заведение;

4. искане за прогнозен план за обем дейност и стойност на разходите за 2013 г.

Чл. 98. В случаите, когато лечебно заведение едновременно кандидатства за извършване на дейности по КП, ВСМД и КПр/процедури, изискуемите документи за сключване на договор, които се дублират, се представят в един екземпляр.

Чл. 99. Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва, респ. отказва сключване на договор или допълнително споразумение в сроковете по Решението, при условията и по реда на НРД 2012 г. и/или Решението.

Чл. 100. (1) При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документите, представени при сключване на договор или допълнително споразумение, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок до 5 работни дни да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ.

(2) Изпълнителите следва да представят работен график на специалистите, работещи по КП, ВСМД и КПр/процедури, ежемесечно през отчетния период.

Чл. 101. Районната здравноосигурителна каса съхранява в досие на съответното лечебно заведение всички документи, приложени към заявлението за сключване на договор или допълнително споразумение.

Раздел III

Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, високоспециализирани медицински дейности, клинични процедури и процедури

Чл. 102. (1) Условията и редът за оказване на медицинска помощ по приложения № 3, 4 и 5 са в съответствие със:

1. глава шестнадесета, раздел III и раздел IV от НРД за 2012 г. – за КП;

2. глава седемнадесета, раздел III от НРД за 2012 г. – за ВСМД;

3. глава осемнадесета, раздел III от НРД за 2012 г. – КПр/процедури.

(2) Условията и редът за оказване на медицинска помощ по приложение № 6 са посочени в чл. 107 – чл. 121.

Чл. 103. (1) Стойността на противотуморните лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по КП № 251, 252, 254, 255, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298, на неоходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, не се включват в цената на КП, заплащана от НЗОК.

(2) Стойността на еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивната терапия и хелиращата терапия, прилагани в КП № 253 за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, не се включват в цената на КП, заплащана от НЗОК.

Чл. 104. По КП № 240 „ Физикална терапия и рехабилитация при детска церебрална парализа“ могат да се извършват не повече от 12 хоспитализации годишно с обща продължителност най-малко 120 дни, разпределени последователно или през определени периоди от време по преценка на лекаря, предлагащ хоспитализацията.

Чл. 105. Стойността на противотуморните лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по КПр № 5 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, не се включват в цената на КПр, заплащана от НЗОК.

Чл. 106. (1) Процедурата от приложение № 12 от Наредба № 40 от 2004 г. е с продължителност 24 часа. Започната процедура не може да бъде прекратена преди изтичане на продължителността й. При липса на основания за прекратяване на процедурата след изтичане на продължителността й се преминава към изпълнение на следваща процедура.

(2) Прекратяване на процедурата по ал. 1 (дехоспитализация или превеждане в профилно отделение) се предприема само ако пациентът излезе от моделите на прием (в т. ч.отпадне необходимостта му от механична вентилация или от асистирано дишане с назален СРАР) и при него не се появят нови приемни критерии в продължение на 24 последователни часа. Посочените 24 часа, в които пациентът се наблюдава, се считат за една процедура.

Условия и ред за извършване на процедури по приложение № 13 от Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 107. (1) Приложение № 13 от Наредба № 40 от 2004 г. „Процедури за интензивно лечение извън случаите на новородено“ включва:

1. Процедура № 1 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парантерално хранене“;

2. Процедура № 2 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парантерално хранене“.

(2) Процедурите по ал. 1 се извършват в полза на пациенти, на които е издадено „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) от лекар от лечебно заведение – изпълнител на процедурите.

Чл. 108. Процедурите се отчитат в РЗОК с екземпляр от „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А), фактура или електронна фактура .

Чл. 109. Процедурите по чл. 107 се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 6 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.

Условия и ред за извършване на процедури по приложение № 14 от Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 110. (1) Процедури за асистирана репродукция по приложение № 14 от Наредба № 40 от 2004 г. са:

1. Процедура № 1 „Асистирана репродукция – хормонална контролирана овариална хиперстимулация (КОХС)“ (процедура № 1);

2. Процедура № 2 „Асистирана репродукция – фоликулна пункция, оплождане, ембриотрансфер, криоконсервация“ (процедура № 2).

(2) Процедурите по ал. 1 се извършват в полза на ЗЗОЛ, на които е издадена и е влязла в сила заповед за дейности по асистирана репродукция, финансирана със средства от бюджета на НЗОК при условията и по реда на ПМС № 25 от 2009 г. за създаване на Център „Фонд за асистирана репродукция“ и Правилника за организцията на работа и дейността на Център „Фонд за асистирана репродукция“.

(3) За извършване на всяка от процедурите по ал. 1 лечебното заведение, посочено в заповедта по ал. 2, издава „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А).

Чл. 111. Лечебните заведения, изпълнители на процедура № 1, трябва задължително да сключат договор с НЗОК за изпълнение и на процедура № 2.

Чл. 112. (1) Пациентка, започнала процедура № 1 в едно лечебно заведение, следва да я завърши в същото лечебно заведение.

(2) Процедура № 2 се изпълнява след задължително провеждане на процедура № 1 в същото лечебно заведение.

Чл. 113. (1) Документът, в който се отразява процедура № 1, е „Протокол за контролирана овариална хиперстимулация“. Същият е неразделна част от досието на пациентката, което включва:

1. „Протокол за контролирана овариална хиперстимулация“;

2. влязла в сила заповед за дейности по асистирана репродукция, финансирана със средства от бюджета на НЗОК;

3. декларация за информирано съгласие;

4. „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А).

(2) Лекарствените продукти, необходими за изпълнение на процедура № 1, се осигуряват по реда чл. 44.

Чл. 114. Хоспитализацията на пациентката по процедура № 2 се документира в „История на заболяването“, неразделна част от което са:

1. заповед за дейности по асистирана репродукция, финансирана със средства от бюджета на НЗОК;

2. протокол за отразяване на данните за дейностите в структурата по асистирана репродукция при оплождане ин витро и трансфер на ембриони („Ембриологичен протокол“);

3. „Протокол за замразяване“;

4. декларация за информирано съгласие;

5. „Информирано съгласие за замразяване и съхранение“, което се подписва в случай на криоконсервация;

6. „Медицинско направление за провеждане на процедура“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А).

Чл. 115. Провеждането на процедурите се регистрира в Регистър за преминали пациенти по асистирана репродукция. Регистърът се води от лечебното заведение, изпълнител на процедурата, по хронология на постъпилите за процедура пациенти и съдържа следните реквизити: име на пациентката, дата и № на процедурата за месеца и годината.

Чл. 116. Отчитането на процедура № 1 се извършва със:

1. „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А);

2. копие от заповедта по чл. 110, ал. 2;

3. „Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по КП в областта на онкологията, хематологията и неонатологията“ – от приложение № 19 от НРД 2012 г.;

4. финасови документи по приложение № 8.

Чл. 117. Отчитането на процедура № 2 се извършва със:

1. „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А);

2. копие от заповедта по чл. 110, ал. 2;

3. спецификация за процедура по асистирана репродукция от приложение № 8.

Чл. 118. Процедурите по чл. 110 се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 6 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.

Условия и ред за извършване на процедури по приложение № 15 от Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 119. Процедурите за нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване по приложение № 15 от Наредба № 40 от 2004 г. са:

1. Процедура № 1 „Позитронно-емисионна томография – компютърна томография (РЕТ/CT);

2. Процедура № 2 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография – (SPEСТ/СТ) на хибриден скенер“.

Чл. 120. (1) Процедурите по ал. 1 се извършват в полза на ЗЗОЛ, на които е издадено „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) от лекар със специалност по профила на заболяването от лечебно заведение – изпълнител на СИМП или БП.

(2) С направлението по ал. 1 ЗЗОЛ се насочват към ЛКК, сформирана на основание чл. 77 ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение – изпълнител на процедурите по чл. 119.

(3) Комисията по ал. 2 взима решение за осъществяне на процедурите в 14-дневен срок от подаване на медицинската документация.

Чл. 121. Процедурите по чл. 119 се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 6 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.

Раздел IV

Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, високоспециализирани медицински дейности, клинични процедури и процедури

Чл. 122. (1) Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на болнична помощ по приложения № 3, 4 и 5, е в съответствие с НРД 2012 г. и финансови документи по приложение № 8.

(2) Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на процедури по приложение № 6, включва „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) и финансови документи по приложениe № 8.

(3) Финансови документи в болничната помощ по приложение № 8 са:

1.спецификации за извършена дейност по КП, ВСМД, КПр/процедури;

2.спецификация за приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП, КПр и процедури;

3. спецификация за процедури по асистирана репродукция;

4.спецификация за извършена медицинска дейност на здравнонеосигурени лица по § 9, ал. 2, т. 3 ЗБНЗОК за 2013 г.

5.седмични справки към месечни спецификации по т. 1 – 4 ,които се генерират от РЗОК и се подписват от изпълнителите.

Чл. 123. (1) Изпълнителите на КП, ВСМД и КПр/процедури задължително ежедневно отчитат договорената и извършена болнична дейност по електронен път чрез електронен отчет във формат, определен от НЗОК.

(2) Електронният отчет по ал. 1 включва ежедневно предоставена от изпълнителите на КП информация по електронен път в утвърден от НЗОК формат за приетите и изписаните по КП, ВСМД и КПр/процедури за денонощие пациенти.

Чл. 124. (1) Дейностите по КП, ВСМД, КПр/процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 3, 4, 5 и 6 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.

(2) В приложение № 10 „Диагностични процедури по МКБ 9 – КМ по Решението“ се съдържат кодовете на медицинските процедури по групи „рубрики“, с които се отчита прилагането им, когато това е необходимо.

Чл. 125. В диагностично-консултативния блок/приемен кабинет (на хартиен или електронен носител) се води журнал с лични данни на преминаващите през ДКБ/ПК ЗЗОЛ с регистриране на направление за провеждане на КП, ВСМД, КПр/процедури.

Чл. 126. Първичният медицински документ „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 7. Документът се попълва в два екземпляра, като:

1. регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се попълват от лечебното заведение за извънболнична или болнична медицинска помощ или друго лечебно заведение;

2. регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗЗОЛ се попълват от лечебното заведение; първият екземпляр на документа се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, а вторият остава на съхранение в лечебното заведение.

Чл. 127. (1) Хоспитализацията на пациента с „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се документира в „История на заболяването“ и в част II на същото направление.

(2) В медицинската документация се отразяват датата и часът на постъпването на ЗЗОЛ в лечебното заведение – изпълнител на процедури.

Чл. 128. Медицинската документация – „Медицинско направление за провеждане на процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А), епикризата, както и документи за извършени основни диагностични и терапевтични процедури се подписват само от лекари, включени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на процедури.

Чл. 129. (1) Финансовите документи – спецификация към фактурата за извършена дейност и спецификацията за лекарствените продукти, се издават в два екземпляра от всички изпълнители.

(2) Първият екземпляр от спецификациите по ал. 1, направленията за хоспитализации и/или провеждане на процедури, както и електронният отчет се предават в РЗОК съгласно условията и сроковете, определени по реда на чл. 55е ЗЗО. Вторият екземпляр остава при изпълнителя.

(3) След представяне на документите по ал. 1 РЗОК извършва проверка на същите и ги заверява.

Чл. 130. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и финансови документи, които изпълнителите на процедури представят по опис за отчитане на извършената дейност.

Чл. 131. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите документи на изпълнителите на БП РЗОК ги връща за корекция в посочения срок .

(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на чл. 29 и 30.

Глава четиринадесета

КОМПЛЕКСНО ДИСПАНСЕРНО (АМБУЛАТОРНО) НАБЛЮДЕНИЕ.

КОМПЛЕКСНО ДИСПАНСЕРНО (АМБУЛАТОРНО) НАБЛЮДЕНИЕ НА ЗЗОЛ С КОЖНО-ВЕНЕРИЧЕСКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
ПО ПРИЛОЖЕНИЕ № 8А и 9А ОТ НАРЕДБА № 40 ОТ 2004 Г.

КОМПЛЕКСНО ДИСПАНСЕРНО (АМБУЛАТОРНО) НАБЛЮДЕНИЕ НА ЗЗОЛ С ПСИХИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
ПО ПРИЛОЖЕНИЕ № 8А и 9А ОТ НАРЕДБА № 40 ОТ 2004 Г.

Раздел I

Условия и ред за сключване на договори за изпълнение на КДН по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 132. (1) Страна по договор с НЗОК за изпълнение на КДН на лица с кожно-венерически заболявания по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г. може да бъде лечебно заведение по чл. 13, т. 1, което отговаря на общите условия по чл. 22, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“ и специалните условия в този раздел.

(2) Страна по договор с НЗОК за изпълнение на КДН на лица с психични заболявания по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г. може да бъде лечебно заведение по чл. 13, т. 2, което отговаря на общите условия по чл. 22, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“ и специалните условия в този раздел.

Чл.133. (1) Лечебните заведения по чл. 132 следва да отговарят на следните специални условия:

1. съответствие на устройството на лечебното заведение с разрешението за осъществяване на лечебна дейност и съответното ниво на компетентност;

2. в лечебното заведение са разкрити необходимите структурни звена със съответните нива на компетентност, посочени в приложение № 11 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за болнична помощ с клиники/отделения по кожно-венерически заболявания и центрове за кожно-венерически заболявания“ и съответно в приложение № 12 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за болнична помощ с клиники/отделения по психични заболявания и центрове за психично здраве“, за изпълнение на съответното КДН, за което се кандидатства;

3. наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване съгласно приложение № 11, съответно приложение № 12, за изпълнение на съответното КДН, за което се кандидатства;

4. лечебното заведение е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, в случаите, в които това се допуска в съответното КДН;

5. в лечебното заведение работят съответни лекари с придобити специалности, посочени в приложение № 11, съответно в приложение № 12, за изпълнение на съответното КДН, за което се кандидатства;

6. наличие на удостоверения и/или сертификати на специалиста за извършване на определени дейности за работа със съответна медицинска апаратура съгласно утвърдените медицински стандарти, които са в съответствие с Наредба № 34 от 2006 г., съгласно изискванията на съответното КДН;

7. в лечебното заведение работят специалист/и на основен трудов договор, за които е предвиден такъв в приложение № 11, съответно в приложение № 12, за изпълнение на съответното КДН, за което се кандидатства.

(2) В центровете за психично здраве и в ЦКВЗ, в чиито разрешения за дейност не е посочено ниво на компетентност, не се изисква ниво на компетентност, а съответствие с условията за сключване на договор и изискванията, посочени в съответното КДН, за което се кандидатства.

Раздел II

Необходими документи за сключване на договори за извършване на КДН по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 134. Лечебните заведения, желаещи да сключат договор за изпълнение на КДН по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г., представят в РЗОК заявление, към което прилагат следните документи:

1. данни за ЕИК на дружеството или кооперацията от Търговския регистър, а за дружествата, регистрирани в държава – членка на ЕС, или в държава, страна по Споразумението за ЕИП – документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава;

2. копие от разрешението за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването;

3. декларация от управляващия лечебното заведение по образец съгласно приложение № 11, съответно приложение № 12 – за функционираща и изправна налична медицинска апаратура и оборудване;

4. копие от договора по чл. 133, ал. 1, т. 4 – за лечебните заведения, които кандидатстват за изпълнение на съответното КДН;

5. копия на документи по чл. 133, ал. 1, т. 5 за придобити специалности по Наредба № 34 от 2006 г. – за лекарите, които ще осъществяват съответното КДН, за което кандидатства лечебното заведение;

6. копие на удостоверения и/или сертификати на специалиста за извършване на определени дейности за работа със съответна медицинска апаратура, които са в съответствие с Наредба № 34 от 2006 г. – за лекарите, които ще изпълняват съответното КДН;

7. копие на сертификат от участие в национална или чуждестранна нетърговска система за външна оценка на качеството по медицински стандарт „Клинична лаборатория“ и/или копие на сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология – за съответния вид/видове лаборатории, които ще извършват дейността;

8. копие от трудов договор по чл. 133, ал. 1, т. 7;

9. декларация от представляващия лечебното заведение за следните обстоятелства:

а) за актуално членство в РК на БЛС, която съдържа изходящ номер и дата на издаване на удостоверението с УИН по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛЛДМ – на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;

б) че не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България – на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;

10. декларация по чл. 23 на хартиен носител за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;

11. копие от удостоверение за признаване на професионална квалификация по медицинска професия, както и удостоверение за признаване на специализация, издадени от министъра на здравеопазването по реда на Закона за признаване на професионални квалификации – за лекарите чужденци;

12. график за работа за изпълнение на КДН.

Чл. 135. В случаите, когато лечебно заведение едновременно кандидатства за оказване на БП, ВСМД, КПр/процедури и/или КДН, изискуемите документи за сключване на договор, които се дублират, се представят в един екземпляр.

Чл. 136. Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва, респ. отказва сключване на договор, при условията и по реда на глава шеста.

Чл. 137. При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документите по чл. 134, изпълнителят на КДН е длъжен да уведоми РЗОК и да представи в срок до 5 работни дни от настъпване на промяната копие от съответния документ.

Чл. 138. Районната здравноосигурителна каса съхранява в досие на съответното лечебно заведение всички документи, приложени към заявлението за сключване на договор.

Раздел IIІ

Условие и ред за оказване на медицинската помощ по КДН
по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 139. (1) Комплексното диспансерно (амбулаторно) наблюдение на пациенти с кожно-венерически заболявания се извършват в полза на лица, на които е издадено „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 10) от ОПЛ, от лекар – специалист от лечебно заведение за СИМП, или от лекар – специалист по „Кожно-венерически заболявания“ от лечебно заведение за БП с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания/ЦКВЗ, работещ в изпълнение на договор с НЗОК.

(2) Направлението по ал. 1 се издава еднократно за срока на КДН.

Чл. 140. (1) Комплексното диспансерно (амбулаторно) наблюдение на пациенти с психични заболявания се извършва в полза на лица, на които е издадено „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 10) от ОПЛ, от лекар – специалист от лечебно заведение за СИМП, или от лекар – специалист по „Психиатрия“ от лечебно заведение за БП с клиника/ отделение по психични заболявания/ЦПЗ, работещ в изпълнение на договор с НЗОК.

(2) Направлението по ал. 1 се издава еднократно за срока на КДН.

Чл.141. Изпълнителят обявява на видно място, достъпно за пациента, месечен график за изпълнение на съответното КДН.

Чл. 142. (1) Видът, обемът и честотата на дейностите по КДН са посочени в приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г. и се осъществяват в съответствие с Наредба № 39 от 2004 г.

(2) Пациентът се диспансеризира само с неговото изрично съгласие. Несъгласието на ЗЗОЛ да бъде диспансеризирано се документира в „Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 11).

Чл. 143. За оказаната медицинска помощ потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 3 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 12 „Списък на заболяванията, при които ЗЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО“ на НРД 2012 г.

Чл. 144. (1) Комплексното диспансерно (амбулаторно) наблюдение на лица с кожно-венерически заболявания се счита за завършено, когато е извършен пълният обем от задължителни дейности, съгласно приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

(2) Комплексното диспансерно (амбулаторно) наблюдение на лица с психични заболявания се счита за завършено, когато е извършен пълният обем от задължителни дейности, съгласно приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

Раздел ІV

Документация и документооборот на изпълнителите на КДН
по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 145. Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на КДН по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г., включва първични медицински документи по приложение № 7 и финансовоотчетни документи по приложение № 8.

Чл. 146. (1) Първичните медицински документи по приложение № 7 са:

1. „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 10);

2. „Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 11).

(2) Документооборотът по ал. 1 е:

І. „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 10) се съставя в един екземпляр от ОПЛ от лекар – специалист от лечебно заведение за СИМП, от лекар – специалист по „Психиатрия“ от ЛЗ за БП с клиника/отделение по психични заболявания/ЦПЗ, работещ в изпълнение на договор с НЗОК, или от лекар – специалист по „Кожно-венерически заболявания“ от ЛЗ за БП с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания/ЦКВЗ, работещ в изпълнение на договор с НЗОК, при необходимост от провеждане на КДН във:

- лечебно заведение за БП с клиника/отделение по психични заболявания или ЦПЗ на лица с психични заболявания;

- лечебно заведение за БП с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания или ЦКВЗ на лица с кожно-венерически заболявания.

Изпълнителят на КДН отчита документа при първо посещение заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК до третия работен ден от месеца, следващ отчетния. Всяко отчетено „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 10) се придружава от амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК № 11) или електронен отчет за извършената дейност на пациента, отразена в амбулаторни листове за КДН, в определен от НЗОК формат.

ІІ. „Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 11) се съставя от изпълнителя на КДН.

1. Отчет на хартиен носител или електронен отчет за осъществено КДН на ЗЗОЛ, отразено в амбулаторни листове за КДН, в определен от НЗОК формат, подписан с електронен подпис на представляващия лечебното заведение, се предоставя в РЗОК до третия работен ден от месеца, следващ отчетния. Екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от представляващия лечебното заведение, началника на отделение, лекаря специалист и ЗЗОЛ, се води по ред, определен от лечебното заведение, като към него се прилагат всички медицински документи, и се съхранява в лечебното заведение. Екземпляр се изпраща по пациента до ОПЛ за прилагане към здравното (медицинско) досие.

2. Националната здравноосигурителна каса определя електронния формат и информацията, съдържаща се в него, която изпълнителят ежемесечно представя в РЗОК при отчитане на дейността си съгласно тези изисквания.

Чл. 147. Изпълнителите на КДН могат да използват разпечатани образци на документите по чл. 146.

Чл. 148. (1) Финансовоотчетните документи по приложение № 8 са:

1. фактура;

2. спецификация;

3. отчети за месечно отчитане на дейността.

(2) Финансовоотчетните документи се подготвят в два екземпляра от всички лечебни заведения, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура, се отчита в РЗОК в срок съгласно условията и сроковете на заплащане, установени по реда на чл. 55е ЗЗО. Вторият екземпляр остава в ИМП.

Чл. 149. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на ИМП РЗОК ги връща за корекция в посочения срок.

(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на чл. 29 и 30.

ДОПЪЛНИТЕЛНА РАЗПОРЕДБА

§ 1. По смисъла на този договор:

1. „Задължително здравноосигурени лица“ са лицата по чл. 33 ЗЗО с непрекъснати здравноосигурителни права. Задължително здравноосигурени лица се считат и:

а) здравнонеосигурените жени – за медицинските грижи по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ;

б) лицата, осигурени в друга държава – членка на ЕС, държава от ЕИП или Конфедерация Швейцария, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ДР на ЗЗО – за съответния обхват медицинска помощ, в зависимост от приложимото спрямо лицата законодателство; лицата следва да докажат правото си на медицинска помощ с удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, издадени по реда на правилата за координация на системите за социална сигурност, както и гражданите на държави, с които Република България има сключени международни договори за социална сигурност;

в) здравнонеосигурени лица по § 9, ал. 2 ЗБНЗОК за 2013 г. – за следните дейности:

- амбулаторно проследяване на болни с психични заболявания;

- амбулаторно проследяване на болни с кожно-венерически заболявания;

- интензивно лечение.

2. Официалната интернет страница на НЗОК е www.nhif.bg.

ПРЕХОДНИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

§ 2. Настоящото Решение влиза в сила от деня на обнародването му в „Държавен вестник“.

§ 3. Договорите/допълнителните споразумения с изпълнители на медицинска помощ влизат в сила от датата на подписването им.

§ 4. (1) За извършена от лечебното заведение дейност по чл. 1, ал. 1 се сключва споразумение от 1 януари 2013 г. до влизане в сила на новия договор/допълнително споразумение по § 3 или до датата на отказа по чл. 28.

(2) За извършената дейност от изпълнител на медицинска помощ по НРД 2012 г. се сключва допълнително споразумение от 1 януари 2013 г. до влизане в сила на допълнителното споразумение по § 3.

§ 5. Дейностите в извънболничната и болничната помощ по НРД 2012 г., започнати преди 1 януари 2013 г. и завършени през 2013 г., се заплащат при условията и по реда на НРД 2012 г. и по цени съгласно Договора за обеми и цени на медицинската помощ през 2012 г.

§ 6. Ваксините за задължителни имунизации и реимунизации се осигуряват от 01.01.2013 г. от Министерството на здравеопазването по досегашния ред до осигуряването им от НЗОК, но не по-късно от 1 април 2013 г.

§ 7. (1) До влизане в сила на изменения и допълнения на Наредба № 38 за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично (Наредба № 38 от 2004 г.), се издава рецептурна книжка за хроничните заболявания, посочени в приложение № 6 на НРД 2012 г. и приложение № 13 „Списък на заболяванията, за които се издава рецептурна книжка на хронично болния по Решението“.

(2) До влизане в сила на изменения и допълнения на Наредба № 38 от 2004 г. назначаването и предписването на лекарствени продукти за конкретен МКБ код на заболяване се извършва съгласно чл. 47 от НРД 2012 г. в съответствие с приложение № 7 на НРД 2012 г. и приложение № 14 „Кодове на заболяванията по списък, определен с Наредба № 38 от 2004 г. на Министерството на здравеопазването, и кодове на специалности на лекари, назначаващи терапия по Решението“.

§ 8. След 01.07.2013 г. електронният отчет на амбулаторен лист за КДН по чл. 146, ал. 2, т. ІІ става задължителен, като отчитането на хартиен носител отпада.

§ 9. При необходимост от промяна на бизнес правилата в хода на изпълнение на финансовата година корекциите във формата на XML файл се извършват в срок един месец. Новият формат на отчетния файл влиза в сила един месец след публикуването му на интернет страницата на НЗОК.

§ 10. (1) Директорите на РЗОК осъществяват ежедневен мониторинг на лечебните заведения за извънболнична помощ, договорни партньори на НЗОК, формиращи най-голям разход на територията на съответната РЗОК.

(2) Директорите на РЗОК осъществяват ежедневен мониторинг на лечебните заведения за болнична помощ, договорни партньори на НЗОК.

§ 11. (1) При осигурена техническа възможност на НЗОК отчитането на извършената дейност от изпълнителите на медицинска помощ по договор с НЗОК се осъществява по електронен път, както следва:

а) за изпълнителите на извънболнична медицинска помощ – ежедневно или ежеседмично;

б) за изпълнителите на БП – при приемането и изписването на пациента.

(2) Условията и редът за електронно отчитане по ал. 1 се определят с указания на управителя на НЗОК.

§ 12. (1) При осигурена техническа възможност на НЗОК издаването и отчитането на изпълнени по електронен път рецепти се извършва в реално време, както следва:

а) за изпълнителите на извънболнична медицинска помощ – в момента на издаване на рецептата;

б) за търговци на дребно с лекарствени продукти – аптеки – в момента на изпълнение на рецептата.

(2) Условията и редът за електронно отчитане по ал. 1 се определят с указания на управителя на НЗОК.

§ 13. Неразделна част от това Решение са следните приложения, които се обнародват в „Държавен вестник“ и се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК:

Приложение № 1 „Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за СИМП по пакет „Акушерство и гинекология“, „Клинична лаборатория“, „Образна диагностика“, „Физикална и рехабилитационна медицина“ и „Хирургия“ по Решението“;

Приложение № 2 „Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар-специалист, които НЗОК заплаща по Решението“;

Приложение № 3 „Клинични пътеки по Решението“;

Приложение № 4 „ВСМД – Поставяне на постоянен тунелизиран катетър за хемодиализа“;

Приложение № 5 „Клинични процедури/процедури по Решението“;

Приложение № 6 „Процедури по приложение № 13, 14 и 15 от Наредба № 40 от 2004 г. от Решението“;

Приложение № 7 „Първични медицински документи по Решението“;

Приложение № 8 „Финансови документи по Решението“;

Приложение № 9 „Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за болнична помощ по Решението“;

Приложение № 10 „Диагностични процедури по МКБ 9 – КМ по Решението“;

Приложение № 11 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за болнична помощ с клиники/отделения по кожно-венерически заболявания и центрове за кожно-венерически заболявания“;

Приложение № 12 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за болнична помощ с клиники/отделения по психични заболявания и центрове за психично здраве“;

Приложение № 13 „Списък на заболяванията, за които се издава рецептурна книжка на хронично болния по Решението“;

Приложение № 14 „Кодове на заболяванията по списък, определен с Наредба № 38 от 2004 г. на Министерството на здравеопазването, и кодове на специалности на лекари, назначаващи терапия по Решението“.

Председател на Надзорния съвет на НЗОК: Десислава Димитрова

Членове на Надзорния съвет на НЗОК:

Красимир Стефанов

Валентин Николов

Д-р Минчо Вичев

Пламен Таушанов

Д-р Иван Кокалов

Тома Томов

Доц. д-р Красимир Гигов

Виктор Серов

Съгласувал: Министър на здравеопазването: Десислава Атанасова

Приложение № 1

Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за СИМП по пакет „Акушерство и гинекология“, „Клинична лаборатория“, „Образна диагностика“, „Физикална и рехабилитационна медицина“ и „Хирургия“ по Решението

І. ИЗИСКВАНИЯ НА НЗОК ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР С ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА СИМП

ОСНОВЕН ПАКЕТ СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Б. ПАКЕТИ СПЕЦИАЛИЗИРАНИ И ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ МЕДИЦИНСКИ ДЕЙНОСТИ, ПО СПЕЦИАЛНОСТИ

ПАКЕТ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Код	Специалност
01	АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Специализирана медицинска дейност

88.73

Ехография на млечна жлеза - отпада

Високоспециализирана медицинска дейност

88.73 Ехография на млечна жлеза
Оборудване и медицинска техника	Брой	Вид инструментариум	Количество (бр.)	Консумативи и материали	Количество
Ехограф* с необходимите трансдюсери за извършване на ехография на млечна жлеза

Специални изисквания: Удостоверение или свидетелство за 88.73, съгласно Наредба № 34 на МЗ.

ЗАБЕЛЕЖКА:

*За ДКЦ, МЦ, МДЦ, групови практики и индивидуални практики, които се намират в една сграда, позициите отбелязани със “*” (звезда), не са задължителни за всеки отделен кабинет. В този случай специалистите могат да ползват общо оборудване, което се намира на място с гарантиран достъп за всички.

ПАКЕТ ФИЗИкална И РЕХАБИЛИТАЦИонна медицина

Код	Специалност
23	ФИЗИкална И РЕХАБИЛИТАЦИонна медицина

Специализирани медицински дейности

93.07	Измерване на тяло Антропометрия (сантиметрия, ъглометрия, плантография, определяне на телесна маса)
93.01	Функционална оценка Клинично функционално изследване; локомоторен анализ (анализ на походката), равновесие/координация, сръчност; динамометрия
93.02	Оценка на стойката Соматоскопия
93.04	Мануално изследване на мускулна функция Мускулно тестуване
93.05	Тест на обем движения Обем на движение
93.09	Друга диагностична физикална процедура Определяне на рехабилитационен потенциал
89.7	Общо физическо изследване Анализ на дейностите от ежедневния живот (ДЕЖ)

ПАКЕТ ХИРУРГИЯ

Код	Специалност
25	ХИРУРГИЯ

Специализирана медицинска дейност

96.23

Дилатация на ануса - отпада

В. СПЕЦИАЛИЗИРАНИ И ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ПАКЕТ КЛИНИЧНА ЛАБОРАТОРИЯ

Код	Специалност
09	КЛИНИЧНА ЛАБОРАТОРИЯ

Високоспециализирано изследване
	А. Хормони
10.27	Антитела срещу тиреоидната пероксидаза – Anti-TPO

Оборудване, съгласно Медицински стандарт по „Клинична лаборатория”.

ПАКЕТ ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА

Код	Специалност
21	ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА

Специализирани изследвания
ІІІ. Рентгенологични изследвания група 3
06.27	Обзорна (панорамна) рентгенография на зъби (Ортопантомография) - отпада
Високоспециализирани диагностични изследвания
10.62	Обзорна (панорамна) рентгенография на зъби (Ортопантомография)
10.04	Ехография на млечна жлеза
	Всички образни изследвания включват разчитане и писмена интерпретация от специалист по образна диагностика

Оборудване, съгласно Медицински стандарт по „Образна диагностика”.

Приложение № 2

Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар-специалист, които НЗОК заплаща по Решението

Забележка на редакцията: виж приложението в PDF-а на броя

Забележка:

В случаите, в които едно диспансеризирано лице е със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други при лекар-специалист, то това лице подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, обем и честота) за всички заболявания  изцяло от ОПЛ, освен ако пациентът не заяви изрично желание за извършването му от специалист. В тези случаи са необходими две консултации със специалист, а при оперирани болни - три пъти до края на първата година след операцията.

Отпадат от диспансерно наблюдение от лекар - специалист от лечебни заведения за СИМП следните заболявания с кодове по МКБ: D55.1, D55.9, D56.1, D56.9, D57.1, D58.0, D58.1, D59.1, D59.9, D61.9, D64.0, D66, D67, D68.0, D68.1, D68.2, D69.3 и D69.5.

При първоначална диспансеризация за дадено заболяване общият брой прегледи, изследвания и консултации за пациента за съответната календарна година се определя пропорционално на оставащите месеци до края на годината.

Приложение № 3

Клинични пътеки по Решението

КП № 75 БЪБРЕЧНО-КАМЕННА БОЛЕСТ: УРОЛИТИАЗА – ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ

Минимален болничен престой – до 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ С УДАРНИ ВЪЛНИ процедури с литотрипторна вана раздробяване на камъни с екстракорпорално предизвикани ударни вълни *98.51 Екстракорпорална литотрипсия с ударни вълни на бъбрек, уретер и/или пикочен мехур

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум три диагностични процедури – рентгенография на БУМ или ехография на бъбреци и пикочен мехур и изследване на кръв и/или урина с кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

– трите имена и възрастта на пациента;

– датата на изследването;

– вида на изследването;

– получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

– подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение І- во ниво на компетентност съгласно медицински стандарт по „Урология“.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Урология“.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната или болничната помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по урология или хирургично отделение

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Образна диагностика – рентгенов апарат за скопия и графия

5. Клинична лаборатория*

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по урология.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

ЛЗ изпълнител на болнична помощ може да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клинична микробиология

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

– един лекар със специалност по урология;

– лекар със специалност по образна диагностика;

– лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

– лекар със специалност по клинична лаборатория;

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

– един лекар със специалност по урология;

– лекар със специалност по клинична лаборатория;

– лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

– лекар със специалност по образна диагностика.

Забележка: При деца задължително се провежда консултация с лекар със специалност по детски болести, която се отразява в ИЗ.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

– лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение не се изискват за литотрипсия, извършвана на апарат за екстракорпорална литотрипсия (ЕЛПК), при който манипулацията се извършва без прилагане на анестезия);

– образните изследвания могат да бъдат разчитани от лекар със специалност по урология и притежаващ сертификат от АЯР за работа с рентгенологична уредба за диагностични и лечебни цели, също и ехографските изследвания могат да бъдат интерпретирани от лекар със специалност урология, притежаващ допълнителна квалификация за ехография;

– МЦ и ДКЦ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа и отделенията по урология с І ниво на компетентност задължително сключват договор с клиника/отделение по урология минимум ІІ ниво на компетентност, с оглед лечение на възникнали усложнения, в резултат на литотрипсията.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Показание за хоспитализация на болни е конкремент в пикочо-отделителната система (ПОС).

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Показанията за избор на този или друг оперативен метод на лечение се определят след задължителна консултация от уролог. Урологът изготвя писмено заключение, с мотивирано становище (на базата на проведени преглед и изследвания) за случаите, когато има противопоказания за прилагане на метода.

Преди извършване на литотрипсия задължително се извършва обзорна рентгенография на БУМ и/или ехография на бъбреци и пикочен мехур.

НЗОК заплаща за екстракорпорална литотрипсия на пациент до 3 процедури за 12 последователни месеца, на един бъбрек при доказан конкремент.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

След провеждане на образни и клинико-лабораторни изследвания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

– провеждане на ЕКЛТ;

– липса на субективни оплаквания;

– след провеждане на ЕКЛТ, при пациента задължително се извършва ехография и/или обзорна рентгенография, резултатите от които се записват в ИЗ и епикризата на пациента. Резултатът от ехографията се прикрепва в ИЗ.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.)

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „История на заболяването“ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

2.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

2.2. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

3. Документиране на параметрите, с които е извършена ЕКЛТ – в ИЗ и епикризата.

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

– „История на заболяването“;

– част ІІІ на „Направление за хоспитализация“, бл. МЗ – НЗОК №7;

– епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.

ДОКУМЕНТИ № 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)

Бъбречно-каменната болест е едно от най-широко разпространените заболявания, а бъбречната криза е най-честия и характерен симптом на това заболяване. Причините за образуването на камъните са разнообразни и включват климатичните условия, хигиенно-диетичния режим, наличието на инфекция на пикочните пътища. Особено голямо влияние оказва наличието на вродени или придобити пречки по хода на пикочните пътища, предизвикващи застой в бъбреците.

Клиничната картина на бъбречно-каменната болест е в зависимост от големината, размера и локализацията на конкремента. Съществено значение има и наличието или не, на застой в пикочните пътищя. Най – характерния симптом е болката в лумбалната област и по хода на уретера. Тя може да е с различна сила, от тъпа до много силна, режеща болка съпроводена с гадене и повръщане. Острата и внезапна болка е известна като бъбречна колика. Тя може да се провокира от физическо усилие, хранене, а също и в покой, без конкретна причина. Възможно е появата на кръв в урината или фебрилитет.

Бъбречно-каменната болест е сериозно заболяване изискващо своевременно и адекватно лечение, с оглед избягване на усложненията. Диагностицирането и лечението на заболяването изисква задължителен преглед от специалист уролог и провеждането на множество изследвания за избор на най – ефективен метод на лечение.

Екстракорпоралната литотрипсия (ЕКЛТ) е високоефективен метод за лечение на камъни в бъбреците и уретера с големина до 2 см. Литотрипсия може да се извърши и при множество камъни, както и по време на бъбречна криза. Усложнения след извършена литотрипсия се наблюдават рядко.

Болният се поставя в положение по гръб или по корем (в случай, че камъкът е разположен под нивото на тазовите кости). Камъкът се прицелва под рентгенов контрол. Включва се апаратът. Състоянието на камъка се проследява периодично на рентгеноскопичен екран. След извършването на максимално допустимия брой удари, според спецификацията на апаратурата и/или видимото разрушаване на камъка, процедурата се преустановява.

Забележка: При новото поколение сухи литотриптери не се налага анестезия (упойка). Тя се прилага само при деца или пациенти с нисък праг на болката.

Повече информация за вашето заболяване и лечението му, ще получите от лекуващия Ви лекар.

МОНИТОРИНГ И АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДИАГНОСТИЧНО-ТЕРАПЕВТИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ
ДЕЙНОСТИ	ПРОЦЕДУРИ	ЛЕКАР	СЕСТРА
Непосредствена преданестезиологична визита	вземане на информирано съгласие	запознаване на пациента със същността на анестезията
	снемане на анамнеза	насочен разпит на пациента за придружаващи и минали заболявания, данни за алергия
	клиничен преглед	физикален статус на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, мензурация	измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, телесно тегло
	преглед на документацията	епикризи, лабораторни изследвания, консултации
	анестезиологична подготовка на пациента	назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти	изписване на необходимите медикаменти поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия
	непосредствен клиничен преглед на пациента	физикален статус – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация и седативи	измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение при назначената премедикация и терапия
Мониторинг, анестезия и седация	увод в анестезията	мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг, назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия, водене на краткотрайна венозна анестезия, постоянна готовност за преминаване към обща ендотрахеална анестезия, както и за мероприятия по реанимацията на пациента поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздуховод ендотрахеална интубация	мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти асистиране при извършването на необходимите манипулации
	поддържане на анестезията	хемодинамичен мониторинг на пациента, регистриране и мероприятия по корекцията, на настъпилите усложнения и отклонения, при нужда – реанимация в пълен обем	мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации
	извеждане от анестезия	мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, даване напътствия на пациента за ранния период след края на анестезията, повторен клиничен преглед с цел проверяване за състоянието на пациента и възможността да напусне болницата сам или с придружител	мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента
	реанимационно подсигуряване на диагностични и терапевтични процедури - КТ, ЯМР, рентгеноконтрастни изследвания	мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг при нужда – реанимация в пълен обем	–

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 75 „бъбречно-каменна болест: уролитиаза – екстракорпорална литотрипсия“

ДОКУМЕНТ № 1

Извършените процедури се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

І.	ІІ.
Ден за провеждане на процедури	1 ден								Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ
КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ
	ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА			ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ			ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР

КП № 78 оперативни процедури върху МЪЖКА ПОЛОВА СИСТЕМА

Минимален болничен престой – до 1 ден

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ОПЕРАЦИИ НА простата и семенните мехурчета *60.11 ЗАТВОРЕНА (перкутанна) (ИГЛЕНА) БИОПСИЯ НА ПРОСТАТА подход: трансректален трансуретрален и лиопсия чрез убождане ОПЕРАЦИИ НА семенните мехурчета *60.71 перкутанна аспирация на семенните мехурчета Изключва: иглена биопсия на семиналните везикули – 60.13 *60.72 инцизия на семенните мехурчета *60.73 ексцизия на семенните мехурчета ексцизия на киста на Mueller’овия дуктус сперматоцистектомия Изключва: биопсия на семиналните везикули – 60.13-60.14 простатовезикулектомия – 60.5   ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА СКРОТУМ И ТУНИКА ВАГИНАЛИС *61.2 ЕКСЦИЗИЯ НА ХИДРОЦЕЛЕ (НА ТУНИКА ВАГИНАЛИС) възстановяване при хидроцеле на туника вагиналис Изключва: перкутанна аспирация на хидроцеле – 61.91 *61.3 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СКРОТУМ електролечение на лезия на скротум операция за елефантиаза на скротум частична скротектомия на скротум Изключва: биопсия на скротум – 61.11 фистулектомия на скротум – 61.42 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СКРОТУМ И ТУНИКА ВАГИНАЛИС *61.41 шев на разкъсване на скротум и туника вагиналис *61.42 възстановяване при скротална фистула ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СКРОТУМ И ТУНИКА ВАГИНАЛИС *61.91 перкутанна аспирация на туника вагиналис аспирация на хидроцеле на туника вагиналис *61.92 ексцизия на туника вагиналис, освен при хидроцеле ексцизия на хематоцеле на туника вагиналис *61.99 други операции на скротум и туника вагиналис Изключва: отстраняване на чуждо тяло от скротума без инцизия – 98.24 ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ на ТЕСТИСи *62.2 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ТЕСТИКУЛАРНИ ЛЕЗИИ ексцизия на апендицис тестис ексцизия на киста на Morgani при мъж Изключва: биопсия на тестис – 62.11-62.12 *62.3 ЕДНОСТРАННА ОРХИЕКТОМИЯ орхидектомия (с епидидимектомия) БДУ ДВУСТРАННА ОРХИЕКТОМИЯ кастрация радикална двустранна орхиектомия (с епидидимектомия) кодирай също всяка едновременна дисекция на лимфен възел – 40.3-40.5 *62.41 отстраняване на двата тестиса едноактно двустранна орхидектомия БДУ *62.42 отстраняване на останалия тестис отстраняване на единичен тестис

*62.5 ОРХИПЕКСИЯ мобилизация и наместване на тестис в скротума орхиопексия с деторквиране на тестис операция на Torek (-Bevan) (орхидопексия) (първи етап) (втори етап) трансплантация в и фиксация на тестис в скротум ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ТЕСТИС Изключва: наместване при торзио – 63.52 *62.61 шев на разкъсване на тестис *62.7 ИНСЕРЦИЯ НА ТЕСТИСНА ПРОТЕЗА ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТЕСТИСи *62.91   аспирация на тестис Изключва: перкутанна биопсия на тестис – 62.11 *62.92 инжекция на лечебна субстанция в тестис *62.99 други операции на тестиси *63.1 ЕКСЦИЗИЯ НА ВАРИКОЦЕЛЕ И ХИДРОЦЕЛЕ НА КОРДА СПЕРМАТИКА висока лигатура на вена сперматика хидроцелектомия на канала на Nuck *63.2 ЕКСЦИЗИЯ НА КИСТА НА ЕПИДИДИМ сперматоцелектомия *63.3 ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА корда сперматика И ЕПИДИДИМ ексцизия на апендици епидидимис Изключва: биопсия на фуникулус сперматикус или епидидимите – 63.01 *63.4 ЕПИДИДИМЕКТОМИЯ Изключва: такава, едновременно с орхиектомия – 62.3-62.42 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КОРДА СПЕРМАТИКА И ЕПИДИДИМ *63.51 шев на разкъсване на корда сперматика или епидидим *63.52 наместване на торзио на тестис или корда сперматика Изключва: свързаното с орхиопексия – 62.5 *63.59 друго възстановяване на корда сперматика и епидидим *63.6 ВАЗОТОМИЯ вазостомия ВАЗЕКТОМИЯ И ЛИГАТУРА НА ВАЗ ДЕФЕРЕНС *63.71 лигатура на ваз деференс смачкване на ваз деференс разсичане на ваз деференс *63.72 лигатура на корда сперматика *63.73 вазектомия ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВАЗ ДЕФЕРЕНС И ЕПИДИДИМ *63.81 шев на разкъсвания на ваз деференс и епидидим *63.83 епидидимовазостомия *63.84 отстраняване на лигатура на ваз деференс *63.89 друго възстановяване на ваз деференс и епидидим ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КОРДА СПЕРМАТИКА, ЕПИДИДИМ И ВАЗ ДЕФЕРЕНС *63.92 епидидимотомия *63.93 инцизия на корда сперматика *63.94 лиза на адхезии на корда сперматика

*63.95 инсерция на клапа във ваз деференс *63.99 други операции на корда сперматика, епидидим и ваз деференс *64.0 ЦИРКУМЦИЗИЯ ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ПЕНИС   *64.41 шев на разкъсване на пенис *64.42 освобождаване на корди ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА МЪЖКИ ПОЛОВИ ОРГАНИ *64.92 инцизия на пенис *64.98 други операции на пенис шънт корпора каверноза с корпус спонгиозум шънт кавернозни тела със сафена промивка на корпора каверноза Изключва: отстраняване на чуждо тяло:                 интралуменно – 98.19                 без инцизия – 98.24 разтягане на препуциум – 99.95

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

– трите имена и възрастта на пациента;

– датата на изследването;

– вида на изследването;

– получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

– подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение с ниво на компетентност:

– І -во ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Урология“;

– минимум ІІ- ро ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Хирургия – детска хирургия“.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната или болничната помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по урология или хирургично отделение или Клиника/отделение по детска хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Образна диагностика – рентгенов апарат за скопия и графия

5. Клинична лаборатория* (за Клиника/отделение по детска хирургия)

6. Клинична микробиология** (за Клиника/отделение по детска хирургия)

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по урология.

**Забележка: Изискванията за наличие на микробиологична лаборатория на територията на болницата се прилагат от 01.01.2014 г. До 31.12.2013 г. болницата може да бъде обслужвана от друга микробиологична лаборатория.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

ЛЗ изпълнител на болнична помощ може да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клинична лаборатория

2. Клинична микробиология

3 Отделение/лаборатория по клинична патология

4. Апаратура за КАТ или МРТ, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния (за Клиника/отделение по детска хирургия)

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Тестикуларни протези	НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

– за клиника/отделение по урология – един лекар със специалност по урология;

– за хирургично отделение – двама лекари със специалност по урология;

– лекар със специалност по образна диагностика;

– лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

– за клиника/отделение по урология – един лекар със специалност по урология;

– за хирургично отделение – двама лекари със специалност по урология, от които единият с 5 години стаж по специалността,

или

лекар със специалност по детска хирургия

– лекар със специалност по клинична лаборатория;

– лекар със специалност по клинична микробиология;

– лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

– лекар със специалност по образна диагностика.

– лекар със специалност по детски болести.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1.1. СПЕШНИ:

Диагностицирани заболявания на мъжката полова система, налагащи отворена оперативна интервенция по спешност, най-често при травматични наранявания на пениса и/или на скротума и неговото съдържимо, и проява на някои от следните симптоми:

– видими разкъсвания;

– голям хематом;

– силна палпаторна болка.

1.2. ПЛАНОВИ:

Диагностицирани заболявания на мъжката полова система, налагащи отворена оперативна интервенция в планов порядък.

2. ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Забележка: Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента.

След поставена диагноза и определени индикации за оперативно лечение, при липса на противопоказания от страна на общия статус и извършена предоперативна подготовка, се извършва съответната оперативна процедура.

Препоръчително е при ендоуретрални манипулации и катетеризации на пикочния мехур да се използва стерилен лидокаинов гел с хлорхексидин, а за овладяване и профилактика на кръвотечение и хематоми се препоръчва да се използва хемостатична гъба.

Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

Дехоспитализацията се извършва при следните условия:

– липса на фебрилитет през последните 24 часа;

– липса на значими субективни оплаквания;

– възстановена перисталтика и дефекация;

– липса на патологични процеси в областта на оперативната рана.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.)

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „История на заболяването“ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти „Анестезия и интензивно лечение“ и „Хирургия“.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ).

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти „Хирургия“).

3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

– „История на заболяването“;

– част ІІІ на“Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7;

– епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.

ДОКУМЕНТИ № 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)

Спешни състояния, които налагат постъпването на пациента в болница и спешна оперативна намеса, са:

– торзио на тестиса (завъртане около собствената му ос), което затруднява кръвоснабдяването на органа и представлява опасност за жизнеността му;

– хематом на скротума (състояние предизвикано най – често от травма), което представлява постоянно увеличаващ се оток в резултат на кървене от разкъсани кръвоносни съдове.

В конкретните случаи, след постъпването в болница по спешност се предприема спешна оперативна намеса, под обща или местна упойка.

Туморите на тестиса най-често са злокачествени заболявания, което налага тяхното оперативно лечение, състоящо се в отстраняване на органа. Операцията се извършва в условия на лумбална упойка, като с неголям разрез по предната повърхност на тестиса и нагоре косо към корема се освобождава тестиса и кордона му. Изпраща се материал от променените тъкани в специализирана патоморфологична лаборатория, където се потвърждава необходимостта от отстраняване на органа, поради опасност за живота на пациента.

След възстановяването си, пациентът ще бъде насочен към специализирано онкологично заведение, където задължително се провежда допълнително лечение. Състоянието на съвременната медицинска наука не поставя въпроса за преживяемост на болните с такава диагноза, а за качеството на живота им.

След операцията на пациента ще бъде поставен дренаж, който ще се свали в кратък срок.

Крипторхизмът или неслезлият тестис е вродено заболяване, при което се налага хирургично лечение в случаите, когато консервативното лечение не е постигнало желания ефект. Операцията има за цел да възстанови нормалното положение на тестиса. С неголям разрез в слабинната област тестисът и кордонът му се освобождават от локалните тъкани, като след постигане на необходимата дължина на кордона, тестисът се фиксира за тъканите на скроталната торбичка.

Предвид факта, че разположението на тестиса на нетипично място в някои случаи може да доведе до злокачествена промяна в тъканите на органа, по преценка на оператора при съмнение ще бъде взет материал от променените тъкани, който спешно ще бъде изследван от клиничен патолог. При случай на доказано злокачествено образувание органът ще бъде отстранен, с цел запазване здравето и живота на болния.

Повече информация за вашето заболяване и лечението му ще получите от лекуващия Ви лекар.

АНЕСТЕЗИЯ ЗА ХИРУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ
ДЕЙНОСТИ	ПРОЦЕДУРИ	ЛЕКАР	СЕСТРА
Преданестезиологична визита	вземане на информирано съгласие	запознаване на пациента със същността на анестезията
	снемане на анамнеза
	клиничен преглед	физикален статус на пациента – оглед, палпация, аускултация, перкусия, мензурация	измерване на сърдечна честота артериално кръвно налягане, телесна температура, телено тегло
	преглед на документацията
	назначаване на допълнителни изследвания	образни изследвания, лабораторни изследвания, допълнителни консултации с други специалисти, специализирани изследвания, при нужда – вземане на артериална кръв за изследване на КГА	съпровождане на пациента до специализирани лаборатории, вземане на венозна кръв за лабораторно изследвания
	анестезиологична подготовка на пациента	назначаване на перорална терапия, противоалергична подготовка, подготовка на пациенти с придружаващи заболявания, назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти, извършване на трансфузия на кръв и биопродукти, назначаване на премедикация за вечерта преди манипулацията	изписване на необходимите медикаменти, поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия, даване на напътствия на пациента относно подготовката за оперативната интервенция – предоперативно почистване на зоната, подлежаща на манипулиране
Анестезия	непосредствена преданестезиологична визита	непосредствен клиничен преглед на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация	измерване на сърдечна честота артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение на назначената премедикация и терапия
Обща анестезия	увод в анестезията	мониторинг на пациента – хемодинамичен мониторинг, кръвозагуба, диуреза,назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия,поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздухово ендотрахеална интубация, индивидуален подход при трудна интубация. В зависимост от вида оперативна интервенция, тежестта и продължителността:необходимост от други видове поддръжка на дихателните пътища – назотрахеална интубация, поставяне на ларингеална маска, водене на краткотрайна венозна анестезия, поставяне на НГС, ЦВК, УК, артериална линия	мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации
	поддържане анестезията	мониториране на пациента – хемодинамичен мониторинг, кръвозагуба, диуреза регистриране и мероприятия по корекцията на настъпилите усложнения и отклонения, извършване на кръвопреливане и преливане на биопродукти мониторинг на топлинната хомеостаза и нейното поддържане, при нужда – реанимация в пълен обем	мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации
	извеждане от анестезия	мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента, екстубация по протокол, мониториране на жизнените показатели непосредствено след екстубацията, при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, подготовка на болния за извеждане от операционната зала, съпровождане на пациента до интензивния сектор	мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента и екстубацията, подготовка на болния за извеждане – сваляне на мониторинга, съпровождане на пациента до интензивния сектор
Локорегионална анестезия	спинална анестезия	мониторинг на пациента – хемодинамичен, диуреза кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите медикаменти, количеството и дозата в зависимост от исканата височина на спиналния блок, извършване на спиналната пункция, верифициране на настъпилия спинален блок, мониториране на пациента, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда хемотрансфузия и трансфузия на биопродукти	мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации
	перидурална анестезия	мониторинг на пациента – хемодинамика, диуреза, кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите консумативи – височина на пункцията, размер и дълбочина на поставяне на перидуралния катетър, медикаменти, количеството и дозата в зависимост от исканата височина на блока, извършване на пункция и поставяне на перидуралния катетър, верифициране на настъпилия блок, мониториране на пациента, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда – хемотрансфузия и преливане на биопродукти	мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации, работа с перидуралния катетър
	периферни нервни блокове	хемодинамичен мониторинг и мониторинг на диуреза и кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите консумативи, медикаменти, количеството и дозата в зависимост от искания блок, извършване на пункция, под контрола на невростимулатор или ехографски, верифициране на настъпилия блок, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда – хемотрансфузия и трансфузия на биопродукти	мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации
Ранна следанестезиологична визитация и мониториране на пациента	клиничен преглед	мониторинг на пациента, проверка за настъпили усложнения от анестезията, вземане на мерки за тяхното овладяване и преодоляване, назначаване на съответната терапия	наблюдение на пациента, извършване на назначените медикаменти
	следоперативно обезболяване	инравенозно или перорално назначаване наопиоидни аналгетици,поставяне на перидурален катетърза следоперативно обезболяване	извършване на назначените медикаменти, наблюдение на болния след извършването им с оглед настъпването на странични явления
Последваща следанестезиологична консултация	контрол на развитието на заболяването, настъпилите усложнения	мониторинг на пациента, проверка за настъпили усложнения от анестезията, вземане на мерки за тяхното овладяване и преодоляване, назначаване на съответната терапия, при необходимост – консултация със специалисти, екипна работа с лекуващия хирург	извършване на назначените медикаменти, наблюдение на болния след извършването им с оглед настъпването на странични явления

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 78 „оперативни процедури върху МЪЖКА ПОЛОВА СИСТЕМА“

ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

І.	ІІ.
Ден за провеждане на процедури	1 ден	2 ден	3 ден						Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ
КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ
	ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА			ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ			ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР

КП № 98.1 БРОНХОСКОПСКИ ПРОЦЕДУРИ С НЕГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ в пулмологията

Минимален болничен престой – 1 ден

Минимален болничен престой при лица под 18 години – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ – 9 КМ

основни диагностични процедури ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ **33.21 бронхоскопия през артифициална стома Изключва: Такава при биопсия – 33.24, 33.27 **33.22 фиброоптична бронхоскопия (ФБС) Изключва: такава при биопсия – 33.24, 33.27 **33.24 затворена (ендоскопска) биопсия на бронх бронхоскопия (фиброоптична) с:                 биопсия тип „четка“ на бял дроб                 обърсване или промивка (катетър) за взимане на проба                 ексцизия (“отхапваща“) биопсия                 диагностичен бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) Мекотъканно рентгеново изследване на гръден кош Изключва: ангиокардиография – 88.50-88.58 ангиография – 88.40-88.68 **87.49 Друго рентгеново изследване на гръден кош рентгеново изследване на: бронхи, бял дроб, трахея, медиастинум, диафрагма, сърце ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ) Включва: ехография Изключва: терапевтичен ултразвук – 00.01 – 00.09 **88.73 диагностичен ултразвук на други гръдни локализации ултрасонография на бял дроб Други анатомични и физиологични измервания и манипулации **89.37 определяне на витален капацитет – спирометрия **89.52 Електрокардиограма ЕКГ БДУ ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

Циркулаторно мониториране ** 89.65 Измерване на артериални кръвни газове (КГА) МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА **90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – култура и чувствителност **90.49 друго МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – ХИСТОЛОГИЧНО ИЛИ ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ **90.59 Друго микроскопско изследване – ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания: Хематологични изследвания – СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, ДКК, тромбоцити, протромбиново време, INR, фибриноген; основни терапевтични процедури друга неоперативна промивка и почистване *96.56 друга промивка на бронх и трахея аспирация и насочен (нецялостен) лаваж Изключва: Диагностичен бронхоалвеоларен лаваж (BAL) – 33.24 Цялостен белодробен лаваж- 33.99 иНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГо ЛЕЧЕБНо вещество *99.21 Инжекция на антибиотик *99.22 Инжекция на други антиинфекциозни медикаменти *99.23 Инжекция на стероид *99.29 инжекция или инфузия на друго лечебно вещество Включва: Въведено ендоскопски в трахея, бронхи и/или плевра лекарствено средство (секретолитик, антибиотик, физиологичен серум, кръвоспиращи средства)

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, една от които задължително е **33.24 и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ – 9 КМ.

Процедура **90.43 и/или **90.49 задължително се отчита допълнително при вземане на материал за микробиологично, хистологично или цитологично изследване.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

– трите имена и възрастта на пациента;

– датата на изследването;

– вида на изследването;

– получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

– подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ, като се запише от лекуващия лекар и къде точно ще се предоставят документите.

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ № 1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване и с друго лечебно заведение за извънболничната или болничната помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК

Задължително звено

1. Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия или Клиника/отделение по вътрешни болести или Клиника/отделение по детска пневмология и фтизиатрия или Клиника/отделение по гръдна хирургия или Клиника/Отделение по детска гръдна хирургия

2. Бронхологично отделение/кабинет

3. КАИЛ/ОАИЛ – само за лечение на пациенти на възраст под 18 години

4. Клинична лаборатория с възможност за КГА

5. Отделение/кабинет по образна диагностика

6. Лаборатория за ФИД (спирометрия).

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Отделение/лаборатория по клинична патология

2. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

– лекар със специалност Пневмология и фтизиатрия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове

или

– лекар със специалност Гръдна хирургия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове;

или

– лекар със специалност по детска гръдна хирургия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове;

– лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение – при лица до 18 годишна възраст

– лекар със специалност по клинична лаборатория;

– лекар със специалност по образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1.1. СПЕШНИ:

• кървене от долни дихателни пътища (ДДП) – повече от 100 мл за 24 ч.;

• хиповентилация или ателектаза на белия дроб с развитие на дихателна недостатъчност;

• обективни данни за травматична лезия на трахея и/или бронхи.

1.2. ПЛАНОВИ:

За диагностично уточняване и терапевтично поведение на симптоми от страна на трахея, бронхи, бял дроб, плевра, хранопровод и медиастинални лимфни възли като: дисфония, задух, кашлица, кръвохрак – под 100 мл за 24 часа, слузна/слузно-гнойна експекторация, дисфагия, анемичен синдром, загуба на телесна маса, неясно фебрилно състояние:

• специфично и неспецифично заболяване на бронхобелодробната система;

• бронхообструктивно заболяване в стадий на екзацербация;

• заболявания, свързани с имунния механизъм;

• болести на бронхобелодробната система, причинени от външни агенти;

• други интерстициални и редки белодробни болести;

• вродени аномалии на бронхобелодробната система;

• травми и изгаряни на дихателните пътища;

• ендоскопско въвеждане на лекарствени средства;

• за предоперативна подготовка при заболявания на бронхобелодробната система;

• следоперативно ендоскопско лечение на рецидиви, фистули, ателектази и др.;

• рентгенологично верифициран плеврален излив.

2. ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Вземане на биологичен материл за клинико-лабораторни изследвания се извършва до 24 часа от приемането.

Процедурите с биопсия се извършват в рамките на болничния престой.

Назначените от лечебното заведение образни изследвания трябва да се извършат в рамките на болничния престой.

Показания за диагностична бронхоскопия:

– анамнеза за аспирация на чуждо тяло;

– кръвохрачене;

– кашлица с неясен произход;

– немотивиран задух – неповлияващ се от адекватна дезобструктивна терапия;

– рентгенови промени в белите дробове (кръгли сенки, хилусни засенчвания, ателектаза, рецидивиращи инфилтрати, дисеминирани сен­ки, плеврални изливи),

– парализа на гласна връзка, диафрагма;

– съмнение за злокачествени или доброкачествени тумори на бронхобелодробната система;

– съмнение или наличие на ТБК в храчките;

– трудна конвенционална интубация;

– травми и изгаряния на дихателните пътища от инхалирани вредности, респираторни нарушения от медицински процедури.

Показания за терапевтична бронхоскопия – провежда се при:

– запушване на трахеобронхиалното дърво и белия дроб от секрети – за аспирация и лаваж;

– възпалителни заболявания на белия дроб и инхалиране на вредни агенти – аспирация и вливане на лекарствени вещества;

– кървене от долни дихателни пътища (ДДП) – масивното кръвохрачене е показание за бронхологично изследване с цел спешно определяне терапевтично поведение и е показателно, ако се извърши до 48 ч. от началото на кървенето.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА:

А. Бронхоскопия

Абсолютни:

1. Новопоявило се ритъмно-проводно нарушение.

2. Екстремна хипоксемия, некомпенсирана от подаден с катетър/маска кислород.

3. Остър миокарден инфаркт.

4. Хипертонична криза.

Относителни:

1. Тежка кифосколиоза.

2. Психични отклонения.

3. Нарушения в коагулационния статус.

4. Невъзможност за отваряне на устата.

За осъществяване на бронхологични изследвания при деца може да се използва обща или топикална анестезия в зависимост от възрастта.

Усложнения

А. при бронхоскопия:

1. Лекарствена реакция – от премедикацията и/или анестезията.

2. Ларингоспазъм.

3. Конвулсивна кашлица, въпреки анестезията.

4. Бронхоспазъм.

5. Температура – над 37,5 С^о.

6. Инфекция.

7. Хипоксемия /Хиперкапния.

8. Хеморагия.

9. Пневмомедиастинум.

10. Пневмоторакс.

11. Въздушна емболия.

12. Подкожен емфизем.

13. Лезия на трахея или бронх.

Медикаментозно лечение:

Включва при нужда лечение на основното заболяване и/или корекция на жизнено важни функции, според препоръките за стандартизирано поведение на българското дружество по белодробни болести и добрата медицинска практика: лечение с антибиотици, секретолитици, бронходилататори, кръвоспиращи, обезболяващи, водно-солеви разтвори, електролитни разтвори, биопродукти (при нужда) и др.

Оперативно лечение:

Обсъжда се, когато не могат да се овладеят възникнали усложнения от ендоскопското изследване и лечение, напр. травматична лезия на дихателните пътища или ендоскопски неовладяващо се кървене от тях.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Окончателната диагноза се поставя:

– след диагностична процедура, при налично микробиологично, биохимично и/или цитоморфологично изследване.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

При осигуряване на точна диагноза и проведено лечение на основното заболяване с корекция на отчетени усложненията и отклоненията в жизнено важни функции.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „История на заболяването“ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в „История на заболяването“ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

– „История на заболяването“;

– част ІІІ на „Направление за хоспитализация“ – бл.МЗ-НЗОК №7;

– епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)

Диагносично-терапевтични процедури в пулмологията с неголям обем и сложност включват методи за диагностика и лечение на редица заболявания на бронхобелодробната система, плеврата, гръдната стена и/или средостение (лимфни възли, хранопровод и др.). Преди изследването лекуващия лекар и лекаря-бронхолог ще разговарят с Вас, относно необходимостта на провеждането на такова изследване и възможностите то да допринесе за точната диагноза и своевременно лечение на вашето състояние. Вие ще бъдете информирани за най-честите рискове при заплануваната процедура намеса.

Защо се налага това изследване?

• За да се постави диагноза – диагностичните техники с малък и среден обем на сложност се налагат, тъй като често видът на някои заболявания се установява едва след взимане на биопсия от патологичното огнище, като материалът се зследва микроскопско.

• За ограничаване и/или отстраняване на причината за заболяването – често успоредно с извършване на диагностичните процедури с малък и среден обем на сложност при вродени и придобити заболявания на белия дроб, средостението и плеврата се налага да се започне и оптимално лечение (медикаментозното и/или ендоскопско).

Видове диагностично-терапевтични методи:

А. Бронхоскопски – флексибилна бронхоскопия (ФБС) – апаратът е флексибилен (огъваем), с външен диаметър от 3,2 до 6,5 мм. Може да премине през устата или през носа, в зависимост от целта на изследването, под локална (местна) или обща анестезия.

Начин на упояване (анестезия):

Бронхологично изследване и лечение с локална анестезия – лекарството за локална (местна) анестезия се накапва и/или впръсква последователно в ноздрите и устна кухина със специален накрайник докато се появи чувство на изтръпване на устни и език. Следва накапване на анестетика върху гласните връзки и в трахея – усеща се изтръпване на гърлото и затруднено гълтане. След анестезията може да се проведе изследване, като Вие няма да губите съзнание. Около 2 часа след завършване на бронхоскопията не можете да приемате все още храна, течности и медикаменти през устата, тъй като продължава действието на анестетика.

Бронхологично изследване и лечение под пълна упойка (обща анестезия)

Особеностите на този вид анестезия може да научите от лекаря-анестезиолог. За Вас е важно, че няма да усещате манипулацията, като рисковете от този вид анестезия могат да бъдат по-големи.

Преди бронхоскопията се поставят медикаменти, подпомагащи извършването на изследването – нарича се ПРЕМЕДИКАЦИЯ.

По време на изследването се извършва контрол (мониториране) на пулса, артериалното налягане, кислородното насищане в кръвта Ви (SAT%).

Опасности при Бронхологично изследване и лечение:

Рискът при тази лекарска намеса зависи, както от опитността на екипа, така и от общото състояние на организма Ви и степента на увреждането му. За да открием източниците на опасност навреме е необходимо да уведомите лекуващия си лекар за прекарани в миналото заболявания, както и за инциденти при подобни предходни изследвания.

Възможни инциденти по време на бронхоскопията и след нея:

Въпреки пределната концентрация на екипа по време на изследването може да се стигне до инциденти, които най-често се откриват и отстраняват веднага. Това са:

• Повишаване на артериалното налягане, което да предизвика кървене, изискващо непосредствена аспирация. Може да се наложи интубация с ригиден бронхоскоп или интубационна тръба, за да се овладее кървенето. Изключително рядко, при невъзможност да се спре по ендоскопски път кървенето, се налага оперативна намеса за лигиране (връзване) на кървящия кръвоносен съд или отстраняване на кървящия сегмент или дял от дроба. Може да се наложи преливане на кръв или кръвозаместващи течности.

• Може да се наранят съседни органи (напр. кръвоносни съдове, нерви, хранопровод) при извършване на бронхологични процедури, ако патологичния процес е в непосредствена близост до тях и/или ги обхваща. Рискът се повишава при предхождащи операции на гръдната клетка, сложни анатомични съотношения, вродени малформации, при обширни възпалителни промени или тежки сраствания.

• Рядко може да се травмират лигавицата на носа и гласни връзки от неизбежния натиск по време на изследването с бронхоскопа. Те се появяват най-често веднага след изследването и обикновено отзвучават без да се взимат медикаменти от няколко часа до ден след бронхоскопията.

• Може да възникнат пристъпи на задух или спастична кашлица по време на изследването. Преодоляват се с допълнителна локална анестезия и подаване на кислород с маска или катетър.

• Когато при различни бронхологични манипулации попадне въздух в гръдната кухина се образува пневмоторакс. Това може да затрудни кръвообращението и дишането Ви. Лечението е да се постави специален пластмасов (дренажен) катетър в гръдната половина, където е възникнал пневмоторакса и се включи на аспирация за няколко дни.

• Ако влезе въздух в кръвоносен съд при извършване на бронхологична манипулация може да възникне въздушна емболия; изразяваща се по-специално с изтръпване на кожата и болки в раменете, които по правило изчезват след няколко часа. Тя се лекува чрез поставяне в специално положение – Тренделенбург.

Всички усложнения, макар и много рядко, могат да наложат приемане в спешно и интензивно клиника/отделение/сектор, където да се извършват реанимационни грижи.

Поинтересувайте се след изследването, преди напускане на кабинета/отделението/клиниката за:

Кога е възможно да се пият течности и да се поема храна?

Трябва ли да се пият нови лекарства? Какви и колко време?

Колко време трябва да почивате (да лежите) след манипулацията?

Трябва ли да се промени начинът Ви на живот?

Откога можете да започнете отново работа/училище?

Необходими ли са контролни прегледи и кога?

В следващите три дни след изписването, ако не сте настанени в друго лечебно заведение и получите задух, кръвохрачене, болки в гърдите, веднага се явете на контролен преглед при лекуващия Ви лекар.

МОНИТОРИНГ И АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДИАГНОСТИЧНО-ТЕРАПЕВТИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ
ДЕЙНОСТИ	ПРОЦЕДУРИ	ЛЕКАР	СЕСТРА
Непосредствена преданестезиологична визита	вземане на информирано съгласие	запознаване на пациента със същността на анестезията
	снемане на анамнеза	насочен разпит на пациента за придружаващи и минали заболявания, данни за алергия
	клиничен преглед	физикален статус на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, мензурация	измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, телесно тегло
	преглед на документацията	епикризи, лабораторни изследвания, консултации
	анестезиологична подготовка на пациента	назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти	изписване на необходимите медикаменти поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия
	непосредствен клиничен преглед на пациента	физикален статус – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация и седативи	измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение при назначената премедикация и терапия
Мониторинг, анестезия и седация	увод в анестезията	мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг, назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия, водене на краткотрайна венозна анестезия, постоянна готовност за преминаване към обща ендотрахеална анестезия, както и за мероприятия по реанимацията на пациента поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздуховод, ендотрахеална интубация	мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти асистиране при извършването на необходимите манипулации
	поддържане на анестезията	хемодинамичен мониторинг на пациента, регистриране и мероприятия по корекцията, на настъпилите усложнения и отклонения, при нужда – реанимация в пъленобем	мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации
	извеждане от анестезия	мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, даване напътствия на пациента за ранния период след края на анестезията, повторен клиничен преглед с цел проверяване за състоянието на пациента и възможността да напусне болницата сам или с придружител	мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента
	реанимационно подсигуряване на диагностични и терапевтични процедури – КТ, ЯМР, рентгеноконтрастни изследвания	мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг при нужда – реанимация в пълен обем	поставяне на периферен венозен път, изпълнение на назначените медикаменти, участие в реанимационните мероприятия

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 98.1. „бронхоскопски процедури с неголям обем и сложност в пулмологията“

ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

І.	ІІ.
Ден за провеждане на процедури	1-ви ден	2-ри ден	3-ти ден				Изписване
Дата
ОСНОВНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ
	ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА		ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ		ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР

КП № 98.2 Високоспециализирани ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ в пулмологията

Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ – 9 КМ

основни високоспециализирани диагностични интервенционални процедури ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ ***31.44 затворена (ендоскопска) биопсия на трахея, бронх и перибронхиални формации (трансбронхиална тънкоиглена аспирационна  бопсия – ТБТАБ) Диагностични процедури на бял дроб и бронх ***33.23 друга бронхоскопия(РБС) Изключва: за аспирация – 96.05 за биопсия – 33.24, 33.27 ***33.26 затворена (трансторакална аспирационна или режеща) иглена биопсия на бял дроб Изключва: ендоскопска биопсия – 33.24 и 33.27 ***33.27 затворена ендоскопска биопсия на бял дроб фиброоптична (гъвкава) бронхоскопия с флуороскопично водене на биопсия трансбронхиална белодробна биопсия (ТББ) Изключва: биопсия с четка на бял дроб – 33.24 перкутанна биопсия на бял дроб – 33.26 ***33.29 други диагностични процедури на бял дроб и бронхи (АВТОФЛУОРЕСЦЕНТНА БРОНХОСКОПИЯ, електро-навигационна бронхоскопия) Изключва: контрастна бронхография:                 ендотрахеална – 87.31                 друга – 87.32 КАТ на бял дроб – 92.15 ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) – 88.92 микроскопиране на проба от бронх или бял дроб – 90.41- 90.49 рутинна рентгенография – 87.44 ехография – 88.37 определяне на витален капацитет – 89.37 рентгенвография на бял дроб или бронх БДУ – 87.49 Диагностични процедури на гръдна стена, плевра, медиастинум и диафрагма *** 34.21 ТРАНСПЛЕВРАЛНА ТОРАКОСКОПИЯ (МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ) Изключва: Видеоасистирана торакоскопска хирургия – ВАТХ (VATS) ***34.23. Трансторакална иглена биопсия на гръдната стена под образен контрол – true cut биопсия Изключва: ендоскопска биопсия – 33.24 и 33.27 ***34.25 затворена (транскутанна) (иглена) биопсия на медиастинума (True -cut) Изключва: ендоскопска биопсия – 33.24 и 33.27 основни високоспециализирани терапевтични интервенционални процедури ***31.5 локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на трахея и бронх Изключва: биопсия на трахея – 31.44-31.45 ларинготрахеална фистулектомия – 31.62 трахеозеофагеална фистулектомия – 31.73 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ ***31.93 поставяне или смяна на ларингеален или трахеобронхиален стент Изключва: изваждане навътрелуменно чуждо тяло без инцизия от трахеята – 98.15и трахеостомна канюла – 97.37 смяна на траехостомна канюла – 97.23 тоалет на трахеостома – 96.55 ***31.94 инжектиране на локално вещество в трахея и/или бронх дРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ларинкс и трахея ***31.99 други операции на трахея Изключва: изваждане на: вътрелуменно чуждо тяло без инцизия от трахея– 98.15 трахестомна каняьла – 97.37 смяна на трахеална канюла – 97.23 тоалет на трахеостома – 96.55

локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на бронх Изключва: биопсия на бронх – 33.24-33.25 бронхиална фистулектомия – 33.42 ***32.01 ендоскопска ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на бронх електрокоагулация аргон-плазмена коагулация криотерапия лазертерапия локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на бял дроб ***32.22 ендоскопска операция за редуциране обема на белия дроб ***32.28 ендоскопска ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на бял дроб Изключва: биопсия на бял дроб – 33.26-33.27 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНа ОПЕРАЦИя НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ *33.42 затваряне на бронхиална фистула затваряне на бронхостомия фистулектомия: Бронхокожна, бронхоезофагеална, бронховисцерална Изключва: затваряне на фистула:                 бронхомедиастинална – 34.73                 бронхоплеврална – 34.73                 бронхоплевромедиастинална – 34.73 дРУГИ ОПЕРАЦИИ НА бял дроб и бронх ***33.91 бронхиална дилатация ***33.98 други операции на бронх Изключва: бронхиален лаваж – 96.56 изваждане на интралуменно чуждо тяло без инцизия – 98.15 ***33.99 други операции на бял дроб цялостен белодробен лаваж Изключва: друга продължителна механична вентилация – 96.70-96.72 респираторна терапия – 93.90-93.99 Лечебна радиология и нуклеарна медицина ***92.27 имплантация или поставяне на радиоактивен елемент (ендобронхиална радиотерапия) ОТСТРАНЯВАНЕ НА ИНТРАЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ ДРУГИ МЕСТА БЕЗ ИНЦИЗИЯ ***98.15 отстраняване на вътрелуменно чуждо тяло от трахея и бронх без инцизия Изключва: отстраняване на лечебно устройство – 97.31-97.49, 97.61-97.89 инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество ***99.25 локална ендоскопска апликация на противоракова хемотерапевтична субстанция основни Диагностични процедури друго рентгеново изследване на гръден кош Изключва: ангиокардиография – 88.50-88.58 ангиография – 88.40-88.68 **87.41 Компютърна томография на гръден кош **87.44 рутинно гръдно рентгеново изследване, така описано Друго рентгеново изследване на гръден кош БДУ **87.49 Друго рентгеново изследване на гръден кош –рентгеноскопия рентгеново изследване на: бронхи, бял дроб, трахея, медиастинум, диафрагма, сърце диагностичен ултразвук (ехография) Включва: ехография **88.73 диагностичен ултразвук на други гръдни локализации Ултрасонография на бял дроби медиастинум Изключва: терапевтичен ултразвук – 00.01 – 00.09 Други анатомични и физиологични измервания и манипулации **89.37 спирометрия (ФИД) **89.52 електрокардиограма Циркулаторно мониториране **89.65 Измерване на артериални кръвни газове (КГА) МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА **90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – култура и чувствителност

**90.49 друго МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – ХИСТОЛОГИЧНО ИЛИ ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ **90.59ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания: Хематологични – хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, хематокрит и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ; Хемокоагулационни изследвания – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR) Кръвна група основни Терапевтични процедури *34.92 инжекция в гръдната кухина химическа плевродеза инжектиране на цитотоксичен агент Изключва: същото за колапс на дроба – 33.32 периоперативна автоложна трансфузия на цяла кръв или кръвни компоненти * 99.07 транфузия на друг серум трансфузия на плазма Инфузия на Humanalbumin Изключва: инжекция (трансфузия) на: гамавенин – 99.16 гама-глобулин – 99.14 *99.08 трансфузия на кръвозаместител трансфузия на декстран *99.09 трансфузия на друга субстанция, кръвни заместители ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНо ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНо вещество * 99.15  парентерална инфузия на концентрирани хранителни субстанции * 99.18  инжекция или инфузия на електролити ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГо ЛЕЧЕБНо ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНо вещество * 99.21  инжекция НА антибиотик * 99.22 инжекция на други анти-инфекциозни медикаменти * 99.29 инжекция илиинфузияс друго лечебно или профилактично вещество

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени: една високоспециализирана интервенционална процедура (диагностична и/или терапевтична), четири основни диагностични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ и една основна терапевтична процедура, посочена в блокКодове на основни процедури по МКБ-9 КМ;

Процедура **90.43 и/или **90.49 задължително се отчита допълнително, като основна процедура, при вземане на материал за микробиологично, хистологично или цитологично изследване.

Ако е приложена и изпълнена процедура ***33.26, е задължително една от четирите основни диагностични процедури да бъде **87.41/**87.49 или **88.73.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

– трите имена и възрастта на пациента;

– датата на изследването;

– вида на изследването;

– получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

– подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ, като се запише от лекуващия лекар и къде точно ще се предоставят документите.

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение минимум III нивона компетентност съгласно медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“, III ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Гръдна хирургия“ и Клиника/отделение по детска гръдна хирургия III ниво на компетентност.

Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболничната или болничната помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия или Клиника/отделение по детска пневмология и фтизиатрия или Клиника/отделение по гръдна хирургия или Клиника/отделение по детска гръдна хирургия

2. Бронхологично отделение/клиника/кабинет

3. КАИЛ/ ОАИЛ

4. Клинична лаборатория с възможност за КГА

5. Отделение по образна диагностика

6. Кабинет за ФИД (спирометрия).

7. Лаборатория/отделение по клинична патология

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/Медицинска апаратура

1. Микробиологична лаборатория

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Индивидуален набор (капсула и аксесоари) за извършване на капсулна ендоскопия	НЗОК не заплаща посочения консуматив
Ендопротеза (стент) за трахея и/или бронхи	НЗОК не заплаща посочения консуматив
Игла за тънкоиглена биопсия под ехографски контрол	НЗОК не заплаща посочения консуматив
Игла за биопсия през ехоендоскоп	НЗОК не заплаща посочения консуматив
Клапа (валва) за ендоскопска обемредуцираща терапия	НЗОК не заплаща посочения консуматив

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

– лекар със специалност Пневмология и фтизиатрия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове

или

– лекар със специалност Гръдна хирургия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове;

– лекар със специалност образна диагностика;

– лекар със специалност клинична лаборатория;

– лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение;

– лекар със специалност клинична патология

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

– лекар със специалност Пневмология и фтизиатрия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхология“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове

или

– лекар със специалност Гръдна хирургия/Детска гръдна хирургия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхология“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове;

– лекар със специалност детски болести;

или

– лекар със специалност детска пневмология и фтизиатрия;

– лекар със специалност образна диагностика;

– лекар със специалност клинична лаборатория;

– лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение.

– лекар със специалност клинична патология

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

– за извършване на високоспециализирани интервенционални процедури в пулмологията с локална или обща анестезия.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Вземане на биологичен материл за клинико-лабораторни изследвания се извършва до 24 часа от приемането.

Високоспециализираните интервенционални процедури се извършват в рамките на болничния престой.

Назначените от лечебното заведение образни изследвания трябва да се извършат в рамките на болничния престой.

УСЛОВИЯ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЕНДОСКОПСКИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА

А. Клинико – лабораторни изследвания:

– хематологични показатели (хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct, диференциално броене на клетки, СУЕ);

– клинично-химични показатели – при показания: кр. захар, креатинин, урея, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, Na, K, Cl);

– хемостаза – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR), при показания – АПТТ (пТПВ/ККВ);

– АКР и ФИД;

Б. Кръвна група.

В. Рентгенография на бял дроб и сърце.

Г. ЕКГ.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ:

– корекция на жизнено важни функции, анемия, коагулационни нарушения, придружаващи заболявания;

– лечение на основното заболяване според препоръките за стандартизирано поведение на БДББ (Българско дружество по белодробни болести).

2.1. ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ДИАГНОСТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА

2.1.1.Трансбронхиална тънкоиглена аспирационна биопсия – ТБТАБ

ТБТАБ е биопсична техника, позволяваща биопсирането на субмукозно, ендолуминално и периферно разположени (извън видимите бронхи) процеси в трахеобронхиалното дърво и белодробния паренхим. Чрез нея може да бъде получен цитологичен и хистологичен материал за изследване, да бъдат диагностицирани малигнени или бенигнени белодробни изменения, включително бактериална инфекция, да бъде извършено предоперативно и/или следоперативно стажиране при белодробен карцином.

      Противопоказания:

– некоригируеми коагулопатии;

– липса на точен анатомичен ориентир;

– тежка хипоксемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс).

2.1.2. Трансторакална иглена аспирационна или режеща биопсия – ТТАБ, ТТРБ

Трансторакалната иглена аспирационна/режеща биопсия (ТТА/РБ) е минимално инвазивна процедура за получаване на информативен тъканен материал от лезии ангажиращи гръдна стена, белодробен паренхим и медиастинум с цел цитологично, хистологично или микробиологично изследване.

         Противопоказания:

– абсолютни контраиндикации за ТТА/РБ са некорегируеми коагулопатии и тежка хипоксемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс).

– релативни контраиндикации са предходна пулмонектомия, ФЕО1<1л, близост до съдови структури, тежък булозен емфизем.

2.1.3. Автофлуоресцентна и електро – навигационна бронхоскопия

Ранна (своевременна) диагноза на неопластично заболяване и насока за биопсия при налични минимално инвазивни (невидими на бяла светлина) промени в лигавицата. Капсулната ендоскопия, като навигационна бронхоскопия дава ориентация на периферно разположени изменения в бронхите и белия дроб.

Противопоказания:

– стенози на бронхите, непреодолима за капсулата;

– бременност;

– поставен пейсмейкър.

2.1.4. Медицинска торакоскопия

Ендоскопски оглед и биопсия на плевра с възможности за ендоскопско терапeвтично повлияване.

Диагностично-лечебен алгоритъм:  

– торакоцентеза се извършва в рамките на 24 часа от приема на пациента.

– малки плеврални изливи се пунктират под ехографски контрол!

– цито се изследват биохимичните показатели от плевралната течност и при данни за ексудат, болният се подготвя за плеврална биопсия (кръвна група, коагулационен статус).

– при установяване на плеврален емпием, пациентът се насочва към хирургично звено за плеврален дренаж.

– при сигурни данни за банално възпалително естество на излива, се провежда съответната терапия.

– при установяване на АДА повече от 35, се приема ТБК плеврален излив и се насочва за туберкулостатична терапия.

– при липса на сигурни данни за етиологията на плевралния излив, се извършва плеврална биопсия.

– при липса на резултат от плеврална биопсия се извършва медицинска торакоскопия.

– при установяване на метастатичен плеврален излив се обсъжда химиотерапия.

– при отказ за провеждане на такава от страна на химиотерапевтите се предприема инжектирането на цитотоксичен медикамент или се насочва за химична (талк) плевродеза.

Противопоказания: некоригируеми коагулопатии и тежка хипосемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс), ФЕО1<1л., алергия към локални анестетици, тежко нарушена чернодробна функция – INR над 2,3 и пр. време под 50%, тромбоцити по-малко от 80 G/l, нарушено съзнание и епилепсия.

Противопоказания за:

Б. Плеврална пункция (торакоцентеза)

1. Тежка хеморагична деатеза.

2. Антикоагулантна и фибринолитична терапия.

3. Пиодермия на кожата, където трябва да се направи плеврална пункция.

В. Плеврална биопсия доц. Костадинов

1. Тежка хеморагична деатеза.

2. Антикоагулантна и фибринолитична терапия.

3. Пиодермия на кожата, където трябва да се направи плеврална пункция.

4. Алергия към локални анестетици.

5. Тежко нарушена чернодробна функция – INR над 2,3 и пр. време под 50%.

6. Тромбоцити по-малко от 80 G/l.

7. Нарушено съзнание.

8. Епилепсия.

Усложнения при медицинска торакоскопия

1. Пневмоторакс

2. Хемоторакс

3. Ваго-вазална реакция

4. Хематом на гръдна стена

5. Белодробен оток след източване на голямо количество течност при силно отрицателно налягане, повече от 20 см. воден стълб.

6. Подкожен емфизем.

2.1.5. Ендоброхиално ултразвуково изследване

Извършва се за оценка състоянието на прилежащите структури с или без тънкоиглена аспирационна биопсия. Дава се възможност за взeмане на материал за цитоморфология отлезии в стената на трахеята и/или бронха и около нея с цел:

– оценка на промените на стената на дихателните пътища или съседни структури; диагноза на субмукозни лезии; стадиране на карцином и други тумори; диференциална диагноза на лимфаденопатия; медиастинална маса; аспирация на кистични образувания и др.;

Противопоказания: тежка стеноза на трахея; променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията, вкл. постоперативна; кървене от ДДП или тежка хеморагична диатеза, когато резултатът няма да промени по-нататъшното лечение.

2.2. ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА

2.2.1. Трахеобронхиално стентиране

Ендоскопско протезиране (поставяне на пластмасови, метални или други ендопротези) при доброкачествени или злокачествени стриктури в трахея и основни бронхи и при фистули (трахеобронхоезофагеални).

Противопоказания: променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията; некоригируеми коагулопатии.

2.2.2. Ендобронхиална лекарствена и/или генна терапия

Ендоскопска терапия:

– при туморен процес: интратуморно или перитуморно инжектиране на лечебна субстанция;

– при възпалителен оток, лезии или стриктури в трахея и /или бронхи: локално лечение с кортикостероиди или други медикаменти;

– тънкоиглено инжектиране под ехографски контрол: за лечение на тумори – тъканна деструкция или обезболяване; кортикостероиди и други противотуморни или имуномодулиращи медикаменти (локална имуномодулация); дрениране на кисти и други.

– ендоскопска хемостаза – като основна или в допълнение на другите ендоскопски процедури;

Противопоказания: непоносимост към медикамента за ендоскопско приложение.

2.2.3. Ригидна бронхоскопска редукция, механична дилатация или балонна дилатация

Ендоскопска щипкова редукция, механична или балонна дилатация на туморна маса или доброкачествена стеноза на трахея и бронхи; преди ендоскопско протезиране.

Противопоказания: променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията; некорегируеми коагулопатии, невъзможност за максимална дорзална флексия на главата.

2.2.4. Ендобронхиална лазерна коагулация, аргон – плазмена коагулация, електрокаутеризация и ендобронхиална криотерапия

Вътрелуменна туморна деструкция (реканализация) при запушване на участъци от дихателните пътища (пълно или частично); преди протезиране или при туморно прорастване в протезата; кървене от тумор.

Ендоскопска хемостаза при видимо кървяща лезия (с размери до 2 мм) в допълнение на другите ендоскопски процедури.

Противопоказания: изцяло интрамурално или перибронхиално разпространение на лезиите; тумори с язвени форми и данни за ангажиране на прилежащи съдови структури; изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

2.2.5. Ендоскопско редуциране на белодробен паренхим

Ендоскопско редуциране на белодробен паренхим при изразен белодробен емфизем посредством специална клапа с възможности за пропускане на секретите, но спиране на въздушниа поток от засегнатия участък на дроба.

Противопоказания: изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

2.2.6. Фотодинамична терапия

Високоспециализарн интервенционален метод за ранна диагностика (дори in situ) и терапия на трахеобронхиални малигнени лезии до 4 см. Базира се на ефекта от вторичната флуоресценция 48 – 72 – 96 часа след венозно въвеждане на фотосенсибилизатор в пациента.

Противопоказания: свръхчуствителност към фотосенсибилизатора.

Необходимо е избягване на пряк контакт (очи, кожа) с директна слънчева светлина или източник на светлина с близък спектър.

2.2.7. Ендобронхиална брахитерапия

Селективно, ендолуминално (трахеобронхиално) облъчване с радиоактивен елемент при налични екзофитни, ендофитни и пристенно разположени малигнени лезии. В два сеанса през 14 дни с доза

Противопоказания: изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

2.2.8. Ендобронхиално ултразвуково изследване за терапевтични цели

За лечение на тумори (тъканна деструкция или обезболяване), дрениране на кисти и други. Тънкоиглено инжектиране под ехографски контрол на кортикостероиди, противотуморни или имуномодулиращи медикаменти (локална имуномодулация);

Противопоказания: изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

Оперативно лечение:

Обсъжда се, когато не могат да се овладеят възникнали усложнения от ендоскопското изследване и лечение, напр. травматична лезия на дихателните пътища или неовладяващо се ендоскопски кървене от тях.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

След извършване на високоспециализираната интервенционална процедура.

При ендоскопско лечение на обструктивни заболявания на бронхобелодробната система е необходимо подобрение или нормализиране на общото състояние, показателите от ФИД, КГА или образното изследване.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

При осигуряване на коректна диагноза, стабилизирано състояние на пациента след интервенционалната процедура и при нужда – проведено лечение на основното заболяване с корекция на усложненията и отклоненията в жизненоважни функции.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „История на заболяването“ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в „История на заболяването“ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

– “История на заболяването“;

– част ІІІ на „Направление за хоспитализация“ – бл.МЗ-НЗОК №7;

– епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя / настойника/ Попечителя)

Бронхологичното изследване е метод за диагностика и лечение на редица заболявания на бронхобелодробната система, плеврата, гръдната стена и/или средостение (лимфни възли, хранопровод и др.). Преди изследването лекуващия лекар и лекаря-бронхолог ще разговарят с Вас, относно необходимостта на провеждането на бронхологично изследване и възможностите то да допринесе за точната диагноза и своевременно лечение на вашето състояние. Вие ще бъдете информирани за най-честите рискове при заплануваната ендоскопска намеса.

Защо се налага бронхоскопия?

• За да се постави диагноза – диагностична бронхоскопия: често видът на някои заболявания се установява едва след взимане, чрез биопсия с бронхоскоп, на материал и микроскопско му изследване.

• За ограничаване и/или отстраняване на причината за заболяването – терапевтична бронхоскопия: съществуват вродени и придобити заболявания на белите дробове, средостението и плеврата. Те трябва да се установят с максимална точност за да се определи оптималното лечение (медикаментозното, ендоскопско и/или оперативно).

Видове бронхоскопски методи:

А. Ригидна бронхоскопия (РБС) – извършва се с апарат, който представлява специална тръба с диаметър от 3,5 до 11 мм – в зависимост от възрастта. Изследването се извършва като главата се отвежда максимално назад (дорзално), бронхоскопът преминава през устата и гласните връзки, като позволява оглед на трахеята и бронхите. Прави се с локална или обща анестезия.

Б. Флексибилна бронхоскопия (ФБС) – апаратът е флексибилен (огъваем), с външен диаметър от 3,2 до 6,5 мм. Може да премине през устата или през носа, в зависимост от целта на изследването, под локална (местна) или обща анестезия.

Начин на упояване (анестезия):

Бронхологично изследване и лечение с локална анестезия – лекарството за локална (местна) анестезия се накапва и/или впръсква последователно в ноздрите и устна кухина със специален накрайник докато се появи чувство на изтръпване на устни и език. Следва накапване на анестетика върху гласните връзки и в трахея – усеща се изтръпване на гърлото и затруднено гълтане. След анестезията може да се проведе изследване, като Вие няма да губите съзнание. Около 2 часа след завършване на бронхоскопията не можете да приемате все още храна, течности и медикаменти през устата, тъй като продължава действието на анестетика.

Бронхологично изследване и лечение под пълна упойка (обща анестезия)

Особеностите на този вид анестезия може да научите от лекаря-анестезиолог. За Вас е важно, че няма да усещате манипулацията, като рисковете от този вид анестезия могат да бъдат по-големи.

Преди бронхоскопията се поставят медикаменти, подпомагащи извършването на изследването – нарича се ПРЕМЕДИКАЦИЯ.

По време на изследването се извършва контрол (мониториране) на пулса, артериалното налягане, кислородното насищане в кръвта Ви (SAT%).

Опасности при Бронхологично изследване и лечение:

Рискът при тази лекарска намеса зависи, както от опитността на екипа, така и от общото състояние на организма Ви и степента на увреждането му. За да открием източниците на опасност навреме е необходимо да уведомите за прекарани в миналото заболявания лекуващия лекар, както и за инциденти при подобни предходни изследвания.

Възможни инциденти по време на бронхоскопията и след нея:

Въпреки пределната концентрация на екипа по време на изследването може да се стигне до инциденти, които най-често се откриват и отстраняват веднага. Това са:

• Повишаване на артериалното налягане, което да предизвика кървене, изискващо непосредствена аспирация. Може да се наложи интубация с ригиден бронхоскоп или интубационна тръба, за да се овладее кървенето. Изключително рядко, при невъзможност да се спре по ендоскопски път кървенето, се налага оперативна намеса за лигиране (връзване) на кървящия кръвоносен съд или отстраняване на кървящия сегмент или дял от дроба. Може да се наложи преливане на кръв или кръвозаместващи течности.

• Може да се наранят съседни органи (напр. кръвоносни съдове, нерви, хранопровод) при извършване на бронхологични процедури, ако патологичния процес е в непосредствена близост до тях или ги обхваща. Рискът се повишава при предхождащи операции на гръдната клетка, сложни анатомични съотношения, вродени малформации, при обширни възпалителни промени или тежки сраствания.

• Рядко може да се травмират лигавицата на носа и гласни връзки от неизбежния натиск по време на изследването с бронхоскопа. Те се появяват най-често веднага след изследването и обикновено отзвучават без да се взимат медикаменти от няколко часа до ден след бронхоскопията.

• Може да възникнат пристъпи на задух или спастична кашлица по време на изследването. Преодоляват се с допълнителна локална анестезия и подаване на кислород с маска или катетър.

• Когато при различни бронхологични манипулации попадне въздух в гръдната кухина се образува пневмоторакс. Това може да затрудни кръвообращението и дишането Ви. Лечението е да се постави специален пластмасов (дренажен) катетър в гръдната половина, където е възникнал пневмоторакса и се включи на аспирация за няколко дни.

• Ако влезе въздух в кръвоносен съд при извършване на бронхологична манипулация може да възникне въздушна емболия; изразяваща се по-специално с изтръпване на кожата и болки в раменете, които по правило изчезват след няколко часа. Тя се лекува чрез поставяне в специално положение – Тренделенбург.

Всички усложнения, макар и много рядко, могат да наложат приемане в спешно и интензивно клиника/отделение/сектор, където да се извършват реанимационни грижи.

Поинтересувайте се след бронхоскопията, преди напускане на ендоскопския кабинет /отделение за:

Кога е възможно да се пият течности и да се поема храна?

Трябва ли да се пият нови лекарства? Какви и колко време?

Колко време трябва да почивате (да лежите) след манипулацията?

Трябва ли да се промени начинът Ви на живот?

Откога можете да започнете отново работа/училище?

Необходими ли са контролни прегледи и кога?

Медицинска торакоскопия

Извършва се под местна анестезия/упойка или под обща анестезия/упойка;

По време на извършване се контролира (мониторира) сърдечната дейност, пулс, О₂ SAT (насищане с О₂ на артериалната кръв).

Влиза се в плевралната кухина с торакоскоп през един или повече разреза, създава се плевмоторакс, след което се оглежда плевралната кухина и се взимат биопсии.

След биопсиите, по преценка на оператора, може да се извърши талк плевродеза (за ликвидиране на плевралния излив при злокачествени заболявания).

Усложнения и инциденти, които могат да се случат по време и след извършването на процедурите.

Въпреки пределната концентрация и опитността на екипа, по време на манипулациите и след тях, могат да се получат следните усложнения, които най-често се откриват веднага и се корегират:

• Прилошаване, виене на свят и колабиране (ваго-вазална реакция) – може да се избегне при приложение на субкутанен Атропин.

• Пневмоторакс (навлизане на въздух в плевралното пространство). Това усложнение ще затрудни дишането ви. Устанавява се с рентгеново изследване и се коригира с поставянето на пластмасов дрен.

• Подкожен емфизем – навлизане на въздух в подкожната тъкан. Появява се хрущене при натиск върху кожата, постепенно изчезва спонтанно.

• Хематом на гръдна стена. Получава се при убождане междуребрен кръвоносен съд и изливане на кръв в подкожната тъкан.

• Хемоторакс (изливане на кръв в плевралното пространство). Получава се при наранявяне на кръвоносни междуребрени съдове или след биопсия. Установява се с рентгеново и/или ехографско изследване и плеврална пункция. Лекува се с поставянето на плеврален дрен или оперативно (торакотомия).

След изписването в следващите три дни, ако не сте настанени в друго лечебно заведение и получите задух, кръвохрачене, болки веднага се явете на контролен преглед при лекуващия ви лекар.

МОНИТОРИНГ И АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДИАГНОСТИЧНО-ТЕРАПЕВТИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ
ДЕЙНОСТИ	ПРОЦЕДУРИ	ЛЕКАР	СЕСТРА
Непосредствена преданестезиологична визита	вземане на информирано съгласие	запознаване на пациента със същността на анестезията
	снемане на анамнеза	насочен разпит на пациента за придружаващи и минали заболявания, данни за алергия
	клиничен преглед	физикален статус на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, мензурация	измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, телесно тегло
	преглед на документацията	епикризи, лабораторни изследвания, консултации
	анестезиологична подготовка на пациента	назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти	изписване на необходимите медикаменти поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия
	непосредствен клиничен преглед на пациента	физикален статус – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация и седативи	измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение при назначената премедикация и терапия
мониторинг, анестезия и седация	увод в анестезията	мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг, назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия, водене на краткотрайна венозна анестезия, постоянна готовност за преминаване към обща ендотрахеална анестезия, както и за мероприятия по реанимацията на пациента поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздуховод ендотрахеална интубация	мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти асистиране при извършването на необходимите манипулации
	Поддържане на анестезията	хемодинамичен мониторинг на пациента, регистриране и мероприятия по корекцията, на настъпилите усложнения и отклонения, при нужда – реанимация в пълен обем	мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации
	извеждане от анестезия	мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, даване напътствия на пациента за ранния период след края на анестезията, повторен клиничен преглед с цел проверяване за състоянието на пациента и възможността да напусне болницата сам или с придружител	мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента
	реанимационно подсигуряване на диагностични и терапевтични процедури - КТ, ЯМР, рентгеноконтрастни изследвания	мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг при нужда – реанимация в пълен обем	поставяне на периферен венозен път, изпълнение на назначените медикаменти, участие в реанимационните мероприятия

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 98.2. „ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА“

ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

І.	ІІ.
Ден за провеждане на процедури	1-ви ден	2-ри ден	3-ти ден				Изписване
Дата
ОСНОВНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ
	ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА		ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ			ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР

КП № 117 глухота – кохлеарна имплантация

Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ВЪТРЕШНО И СРЕДНО УХО *20.98 имплантация или смяна на многоканален кохлеарен протезен апарат имплантация на ресивър (вътре в черепа) и инсерция на кохлеарни електроди Включва: мастоидектомия Изключва: електромагнитен слухов апарат – 20.95

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена основната оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

– трите имена и възрастта на пациента;

– датата на изследването;

– вида на изследването;

– получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

– подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение ІІІ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Ушно-носни-гърлени болести“.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по УНГ

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Аудиологичен кабинет

5. Кабинет за следоперативна рехабилитация на слуха и говора

6. Клинична лаборатория *

7. Образна диагностика

8. Микробиологична лаборатория **

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по УНГ болести.

**Забележка: Изискванията за наличие на микробиологична лаборатория на територията на болницата се прилагат от 01.01.2014г. До 31.12.2013г. болницата може да бъде обслужвана от микробиологична лаборатория на територията на населеното място.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Апаратура за КАТ или МРТ, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния

2. Вирусологична лаборатория

3. Отделение/лаборатория по клинична патология

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечението, които се заплащат от НЗОК: кохлеарни имплантанти.

Неразделна част към ИЗ на пациента става „Фиш за импланти“.

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

– четирима лекари със специалност по „УНГ болести“

от които:

лекар със специалност по „УНГ болести“ с опит в кохлеарната имплантация

или

лекар със специалност по „УНГ болести“, притежаващ сертификат за кохлеарно програмиране;

– лекар със специалност по „УНГ болести“ и завършен курс по фониатрия, или специалист по слухово – речева рехабилитация;

– лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

– лекар със специалност по клинична лаборатория;

– лекар със специалност по образна диагностика;

– лекар със специалност по детски болести – за лица до 18 год.

Забележка: Консултацията с лекар със специалност по детски болести се извършва и отразява в ИЗ задължително.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

Необходимо условие за сключване на договор е в лечебното заведение да се извършват минимум 15 (петнадесет) имплантации годишно.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Вродено или придобито двустранно невросензорно намаление на слуха до степен практическа глухота.

Противопоказания – свързани с общото състояние на организма, които не позволяват извършване на операцията.

Пациентите могат да бъдат хоспитализирани по тази пътека след изпълнение на клинична пътека „Глухота – диагностика и консервативно лечение“.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

1. Оториноларингологичен преглед се извършва в момента на хоспитализацията на пациента.

2. Аудиограма/тимпанометрия/евокирани потенциали се извършва до 24 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

3. Аудиологична оценка се извършва до 24 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

4. Биологичен материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема до 24 часа от хоспитализацията на пациента.

Целта на кохлеарната имплантация е в случаи на двустранно трайно намаление на слуха до степен на практическа глухота, да се достигне максимално подобрение на слуха.

Хирургичното лечение представлява имплантиране на електроди в кохлеата, чрез които акустичните дразнители се превръщат в електрични, подават се на слуховите нервни влакна и достигайки до коровата част на слуховия анализатор предизвикват слухови усещания.

Кохлеарните импланти са електронни протези, които се прилагат при пациенти с глухота вследствие увреждане на вътрешното ухо, но със запазени слухови нервни влакна. Те се стимулират електрически и това води до слухово усещане. По този начин се прекъсва комуникационната изолация на индивида.

Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Възможни усложнения след поставяне на кохлеарния имплант са:

– пареза на слуховия нерв;

– остеомиелит на костта;

– световъртеж, гадене, повръщане;

– супурация на оперативната рана.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Окончателната диагноза се поставя въз основа на:

– локален статус;

– комплексна диагностика на приемна глухота.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

– добре зарастваща оперативна рана;

– липса на фебрилитет в последните 24 часа;

– липса на сериозни субективни оплаквания или обективно регистирирани от лекаря отклонения.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.)

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „История на заболяването“ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти „Анестезия и интензивно лечение“ и „Хирургия“.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти „Хирургия“).

3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

– “История на заболяването“;

– част ІІІ на“Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7;

– епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК

(Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента)

Забележка на редакцията: виж формуляра в PDF-а на броя

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА, (родителя /настойника/Попечителя)

Какво представлява глухотата?

Глухотата е загуба на слуха, дължаща се на увреда на различните части на слуховия анализатор. При наличие на намаление на слуха, настъпило преди развитие на говора, се наблюдава невъзможност за развитие на речта и изоставане в нервнопсихичното развитие, поради нарушената възможност за комуникация и невъзприемане на слухова информация чрез слуховия анализатор. Наблюдава се социална изолация и изоставане при нервно-психичното развитие.

Функция на нормалното ухо

Ухото се разделя на три части: външно, средно и вътрешно ухо. Външното ухо събира и насочва звука, механизмът в средното ухо трансформира звука, а вътрешното ухо приема звука.

Звуковите вълни предизвикват вибрации на тъпанчето, които се предават посредством слуховите костици на средното ухо към течността във вътрешното ухо. Костиците на средното ухо (чукче, наковалня и стреме) превръщат звуковите вибрации на въздуха във вибрации на течността във вътрешното ухо. Вълните на тази течност стимулират много финни нервни окончания на слуховия нерв и електричните импулси в нерва се предават на мозъка, където се интерпретират като разбираем звук.

Видове увреждане на слуха:

Външното и средното ухо провеждат звука, а вътрешното го приема. Ако има някакво увреждане на външното или средното ухо, се развива проводно намаление на слуха, а ако проблема е във вътрешното ухо – глухотата е приемна.

При приемно намаление на слуха до степен на практическа глухота се уврежда вътрешното ухо. Тогава ако е запазен слуховия нерв се пристъпва към кохлеарна имплантация.

Хирургичното лечение представлява имплантиране на електроди в кохлеата, чрез които се превръщат акустичните дразнители в електрични, подават се на слуховите нервни влакна и достигайки до коровата част на слуховия анализатор предизвикват слухови увреждания. Кохлеарните импланти са електронни протези, които се прилагат при пациенти с глухота вследствие увреждане на вътрешното ухо, но със запазени слухови нервни влакна. Те се стимулират електрически и това води до слухово усещане. По този начин се прекъсва комуникационната изолация на индивида.

При прилагане на хирургичното лечение могат да настъпят някои нежелани усложнения – временно или трайно засягане на лицевия нерв, гнойно възпаление на слепоочната кост, световъртеж, гадене, повръщане, вторично заздравяване на оперативната рана и др.

АНЕСТЕЗИЯ ЗА ХИРУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ
ДЕЙНОСТИ	ПРОЦЕДУРИ	ЛЕКАР	СЕСТРА
Преданестезиологична визита	вземане на информирано съгласие	запознаване на пациента със същността на анестезията
	снемане на анамнеза
	клиничен преглед	физикален статус на пациента – оглед, палпация, аускултация, перкусия, мензурация	измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, телесно тегло
	преглед на документацията
	назначаване на допълнителни изследвания	образни изследвания, лабораторни изследвания, допълнителни консултации с други специалисти, специализирани изследвания, при нужда – вземане на артериална кръв за изследване на КГА	съпровождане на пациента до специализирани лаборатории, вземане на венозна кръв за лабораторно изследвания
	анестезиологична подготовка на пациента	назначаване на перорална терапия, противоалергична подготовка, подготовка на пациенти с придружаващи заболявания, назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти, извършване на трансфузия на кръв и биопродукти, назначаване на премедикация за вечерта преди манипулацията	изписване на необходимите медикаменти, поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия, даване на напътствия на пациента относно подготовката за оперативната интервенция – предоперативно почистване на зоната, подлежаща на манипулиране
Анестезия	непосредствена преданестезиологична визита	непосредствен клиничен преглед на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация	измерване на сърдечна честота артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение на назначената премедикация и терапия
Обща анестезия	увод в анестезията	мониторинг на пациента – хемодинамичен мониторинг, кръвозагуба, диуреза,назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия,поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздухово ендотрахеална интубация, индивидуален подход при трудна интубация. В зависимост от вида оперативна интервенция, тежестта и продължителността:необходимост от други видове поддръжка на дихателните пътища – назотрахеална интубация, поставяне на ларингеална маска, водене на краткотрайна венозна анестезия, поставяне на НГС, ЦВК, УК, артериална линия	мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации
	поддържане на анестезията	мониториране на пациента – хемодинамичен мониторинг, кръвозагуба, диуреза регистриране и мероприятия по корекцията на настъпилите усложнения и отклонения, извършване на кръвопреливане и преливане на биопродукти мониторинг на топлинната хомеостаза и нейното поддържане, при нужда – реанимация в пълен обем	мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации
	извеждане от анестезия	мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента, екстубация по протокол, мониториране на жизнените показатели непосредствено след екстубацията, при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, подготовка на болния за извеждане от операционната зала, съпровождане на пациента до интензивния сектор	мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента и екстубацията, подготовка на болния за извеждане – сваляне на мониторинга, съпровождане на пациента до интензивния сектор
Локорегионална анестезия	спинална анестезия	мониторинг на пациента – хемодинамичен, диуреза кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите медикаменти, количеството и дозата в зависимост от исканата височина на спиналния блок, извършване на спиналната пункция, верифициране на настъпилия спинален блок, мониториране на пациента, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда хемотрансфузия и трансфузия на биопродукти	мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране при извършването на необходимите манипулации
	перидурална анестезия	мониторинг на пациента – хемодинамика, диуреза, кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите консумативи – височина на пункцията, размер и дълбочина на поставяне на перидуралния катетър, медикаменти, количеството и дозата в зависимост от исканата височина на блока, извършване на пункция и поставяне на перидуралния катетър, верифициране на настъпилия блок, мониториране на пациента, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда – хемотрансфузия и преливане на биопродукти	мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране при извършването на необходимите манипулации, работа с перидуралния катетър
	периферни нервни блокове	хемодинамичен мониторинг и мониторинг на диуреза и кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите консумативи, медикаменти, количеството и дозата в зависимост от искания блок, извършване на пункция, под контрола на невростимулатор или ехографски, верифициране на настъпилия блок, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда – хемотрансфузия и трансфузия на биопродукти	мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране при извършването на необходимите манипулации
Ранна следанестезиологична визитация и мониториране на пациента	клиничен преглед	мониторинг на пациента, проверка за настъпили усложнения от анестезията, вземане на мерки за тяхното овладяване и преодоляване, назначаване на съответната терапия	наблюдение на пациента, извършване на назначените медикаменти
	следоперативно обезболяване	интравенозно или перорално назначаване на опиоидни аналгетици,поставяне на перидурален катетър за следоперативно обезболяване	извършване на назначените медикаменти, наблюдение на болния след извършването им с оглед настъпването на странични явления
Последваща следанестезиологична консултация	контрол на развитието на заболяването, настъпилите усложнения	мониторинг на пациента, проверка за настъпили усложнения от анестезията, вземане на мерки за тяхното овладяване и преодоляване, назначаване на съответната терапия, при необходимост – консултация със специалисти, екипна работа с лекуващия хирург	извършване на назначените медикаменти, наблюдение на болния след извършването им с оглед настъпването на странични явления

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 117 „Глухота – кохлеарна имплантация“

ДОКУМЕНТ № 1

Извършените процедури се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ № 1 в деня на извършване.

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

І.	ІІ.
Ден за провеждане на процедури	1-ви ден	2-ри ден	3-ти ден				Изписване
Дата
ОСНОВНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ
	ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА			ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ		ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР

142.1. Преждевременно прекъсване на бременността по медицински показания До 13 гест.с. включително

142.2. Преждевременно прекъсване на бременността по медицински показания от 14 гест.с. до 20 гест.с. включително

Минимален болничен престой – 1 ден

КП № 142.1 КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ НА МАТКА Изключва: аспирационен кюретаж та матката – 69.51-69.59 *69.01 ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ АСПИРАЦИОНЕН КЮРЕТАЖ НА МАТКА Изключва: менструална екстракция – 69.6 *69.51 АСПИРАЦИОНЕН КЮРЕТАЖ НА МАТКА ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ ЛЕЧЕБЕН АБОРТ

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) Кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

КП № 142.2 КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ НА МАТКА Изключва: аспирационен кюретаж та матката – 69.51-69.59 *69.01 ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ *73.1 ДРУГО ХИРУРГИЧНО ПРЕДИЗВИКВАНЕ НА РАЖДАНЕ предизвикване чрез дилатация на шийката Изключва: инжекция за аборт – 75.0 поставяне на супозитории за аборт – 96.49 Забележка: този код е предназначен за кодиране при въвеждане на балон-катетър екстраувуларно или при ПОМ за предизвикване или довършване на аборт във втори триместър,както и при екстраувуларно инсталиране на стерилен 1% разтвор на Риванол *75.0 ИНТРА-АМНИОТИЧНА ИНЖЕКЦИЯ ЗА АБОРТ инжектиране на:                 простагландин за предизвикване на аборт                 физиологичен разтвор за предизвикване на аборт прекъсване на бременност чрез интраутеринна инжекция Изключва: поставяне на простагландинов супозиторий за аборт – 96.49 НЕОПЕРАТИВНа ПРОМИВКА, ПОЧИСТВАНЕ И ЛОКАЛНА ИНСТИЛАЦИЯ НА ДРУГИ ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ И ПИКОЧНО-ПОЛОВИ ОРГАНИ *96.49 Друга пикочно-полова инстилация Поставяне на простагландинов супозиторий (песар).

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) Кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

Забележка:

Необходимостта от прекъсване на бременността се установява от комисия, съгласно Наредба №2 от 09.02.1990г. на МЗ. Комисията дава заключението си преди или след началото на хоспитализацията, но винаги преди началото на лечебните процедури, предизвикващи прекъсване на бременост.

Не се изисква протокол от комисия, съгласно Наредба №2 от 09.02.1990 г. на МЗ при спешни случаи (болки и/или генитално кървене; съмнение за прогредиентен и инкомплетен аборт, независимо от срока на бременността.

Не се изисква протокол от лекарска комисия при ехографски документирани случаи на задържана бременност (missed abortion, blighted ovum).

В случай на спешност и извън посочените състояния и заболявания в приложения №1 и №2 на Наредба №2 от 09.02.1990г. на МЗ процедурата се извършва, като предоперативната епикриза се подписва и от началника на отделението (по изключение и при наличието на обективни причини, подписът може да бъде поставен и след провеждането на процедурата).  

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

– трите имена и възрастта на пациента;

– датата на изследването;

– вида на изследването;

– получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

– подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение І – во ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Акушерство и гинекология“. Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Акушерство и гинекология“.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по акушерство и гинекология или Клиника/отделение по гинекология

2. Операционен блок/зала обособена за нуждите на родилната помощ

3. *Клинична лаборатория

4 . Ехограф с необходимите трансдюсери

Забележка* В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по акушерство и гинекология.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Лаборатория (отделение) по клинична патология – на територията на областта

Забележка: Простагландинов медикамент и Anti –D гама глобулин не се заплаща от НЗОК.

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

– за акушерска структура (акушеро-гинекологична) при I ниво на компетентност – един лекар със специалност по „Акушерство и гинекология“;

– за гинекологична структура при I ниво на компетентност – един лекар със специалност по „Акушерство и гинекология“;

– лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

– лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

– за акушерска структура (акушеро – гинекологична) при I ниво на компетентност – един лекар със специалност по „Акушерство и гинекология“;

– за гинекологична структура при I ниво на компетентност – един лекар със специалност по „Акушерство и гинекология“;

– лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение

– лекар със специалност по клинична лаборатория.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, разкрит в лечебното заведение или осигурен чрез договор.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1.1. СПЕШНИ:

• болки и/или генитално кървене (съмнение за прогредиентен и инкомплетен аборт), независимо от срока на бременността.

1.2. ПЛАНОВИ:

Необходимост от прекъсване на интраутеринна бременност до 20 г.с. включително поради:

• заболяване на майката, при което износването на бременността и раждането представляват неприемлив риск;

• заболяване на майката, за чието лечение се изисква приложение на тератогенни фактори;

• експозиция (по време на бремеността) на тератогенни фактори;

• бременността е настъпила след доказан от компетентните органи акт на насилие;

• плод с УЗ или други данни за малформации, несъвместими с извънутробния живот;

• мъртъв плод;

• гроздовидна бременност.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Задължителни са следните диагностични процедури:

– диагностичен ултразвук на бременна матка;

– преглед и оценка, описани накратко (резюмирани анамнеза и оценка);

или

– преглед и оценка, описани ограничено (етапна анамнеза и оценка);

или

– преглед и оценка, описани обстойно (анамнеза и оценка на нов проблем);

– гинекологично изследване (изследване на таза);

– други неоперативни изследвания на пикочо-половата система (химично изследване на урина);

– изследване на кръв – ПКК (диференциално броене, биохимия, серология – по показания).

Заедно с основните оперативни процедури се прилагат и една или комбинация от следните лечебни процедури:

– инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество;

и/или

– инжекция на антибиотик;

и/или

– инжекция на Rh имуноглобулини (при необходимост);

и/или

– трансфузия на кръв и кръвни компоненти (при необходимост);

и/или

– инжекция или инфузия на електролити.

Прекъсване на бременността по спешност, индицирана от прогредиентен и инкомплетен аборт, се извършва във всяко лечебно заведение за болнична помощ, разполагащо с клиника/отделение по акушерство и гинекология (гинекология).

До 12 г.с. бременността се прекъсва под обща анестезия чрез дилатация на цервикалния канал и последваща вакуум-аспирация или кюретаж, или медикаментозен аборт с регистрирани в РБългария лекарствени средства.

След 12 г.с. по преценка на лекуващия лекар, в съответствие със спецификата на показанията за прекъсване и състоянието на бременната, се използват различни методи. След експулсията на плода се извършва инструментална ревизия на маточната кухина. По преценка се назначават профилактично антибиотици. След прекъсването на бременността се потиска лактацията (бромокриптин). Независимо от срока на бременността по показания от страна на бременната при прекъсването може да е необходимо присъствието на специалист по придружаващото заболяване. При Rh – отрицателни жени се провежда анти-Д профилактика до 72-рия час от аборта.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Окончателната диагноза се поставя след:

патологоанатомична обдукция на плода, след 12 г.с.,

и/или хистоморфологично изследване на кюретажен материал от маточна кухина – по показания,

и/или генетичен анализ (цитогенетичен, ДНК и др.) – по показания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

При прекъсване до 12 г.с. и липса на усложнения от хирургичните манипулации пациентката може да бъде изписана до 24 часа след интервенцията.

При прекъсване след 12 г.с. и липса на усложнения пациентката може да бъде изписана до 48 часа след прекъсване на бременността по медицински показания.

При придружаващи заболявания в по-тежка форма или при усложнения може да се наложи по-продължителен болничен престой след прекъсването на бременността. В случаи с придружаващи заболявания решението за дехоспитализация се взема съвместно със специалист по съответното заболяване.

Основно условие за дехоспитализация е коректно попълнен фиш „Клинико- лабораторен минимум“.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.)

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

Към ИЗ на пациента се прилага следния фиш за клинико-лабораторен минимум при изписване:

Към ИЗ № ..................... от ......................................

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРЕН МИНИМУМ ПРИ ИЗПИСВАНЕ

Дата ..................................

ОТ ОБЩИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО Корем:  мек    напрегнат    балониран    друго (опиши) Микция:  спонтанна, без резидуална урина    друго (опиши) Дефекация:  спонтанна, 1-2 пъти дневно     друго (опиши) Раздвижване:  ходи без чужда помощ       друго (опиши)
Аксиларна t°:	Пулс:		Перисталтика:  с обичаен интензитет   друго (опиши)
СЪСТОЯНИЕ НА ОПЕРАТИВНАТА РАНА:   свалени конци         несвалени конци  зараснала per primam                друго (опиши)
ОТ ГИНЕКОЛОГИЧНИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО:  отговаря на извършената операция, без данни за усложнения  друго (опиши)
КРЪВНА КАРТИНА: Hb Ht Er Leu		ХЕМОСТАЗЕОЛОГИЯ: Вр. кървене Фибриноген		ДРУГИ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:
ДРУГИ ДАННИ: