Министерски съвет
брой: 101, от дата 28.12.2010 г.   Официален раздел / МИНИСТЕРСКИ СЪВЕТстр.26


Постановление № 304 от 17 декем­ври 2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване

ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 304 ОТ 17 ДЕКЕМВРИ 2010 г.

за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване

МИНИСТЕРСКИЯТ СЪВЕТ

ПОСТАНОВИ:

Чл. 1. Приема обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване съгласно приложения № 1, 2, 3, 4 и 5.

Чл. 2. Приема методиките за остойностяване на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване съгласно приложения № 6, 7, 8, 9 и 10.

Чл. 3. Приема методиките за заплащане на дейностите в медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване съгласно приложения № 11, 12 и 13.

Чл. 4. Националната здравноосигурителна каса предоставя на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването ежемесечно отчет за изпълнението на обема и бюджета на видовете медицинска помощ по чл. 1.

Заключителни разпоредби

§ 1. Постановлението се приема на основание чл. 55в, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване.

§ 2. Постановлението влиза в сила от 1 януари 2011 г.

За министър-председател: Симеон Дянков

Главен секретар на Министерския съвет: Росен Желязков

Приложение № 1 към чл. 1

Обем и цени на дейностите в първичната извънболнична медицинска помощ

Код

Номенклатура

Обеми

Цени

(в лв.)

I

Капитационно плащане

6 535 482

 

1

Лица от 0 до 18 години

1 353 529

1,26

2

Лица от 18 до 65 години

3 886 855

1,05

3

Лица над 65 години

1 295 098

1,37

ІІ

Дейност по програма „Детско здравеопазване“

 

 

4

Профилактични прегледи за лица от 0 до 1 година

686 446

8,00

5

Профилактични прегледи за лица от 1 до 2 години

230 520

8,00

6

Профилактични прегледи за лица от 2 до 7 години

492 895

8,00

7

Профилактични прегледи за лица от 7 до 18 години

739 320

8,00

8

Имунизации на лица от 0 до 18 години

1 248 300

4,00

ІІІ

Дейност по програма „Майчино здравеопазване“

36 300

5,00

ІV

Дейност по диспансерно наблюдение

3 300 000

7,50

V

Профилактични прегледи на лица над 18 години

2 200 000

8,00

Имунизации на лица над 18 години

400 000

4,00

VIІ

Инцидентни посещения на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) от други здравни райони

32 089

5,00

VІІІ

Неблагоприятни условия

1067

5 000 000 лв. (годишна стойност)

ІX

1. Заплащане за осигуряване на постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ, включително от дежурни кабинети съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г. и бр. 45 и 62 от 2010 г.)

 

9 000 000 лв. (годишна стойност)

2. Капитационно заплащане по т. 1

0,11

 

Приложение № 2 към чл. 1

Обеми и цени на дейностите в специализираната извънболнична медицинска помощ

Код

Номенклатура

Обеми

Цени

(в лв.)

І

Първични посещения

6 838 430

15,50

1

Прегледи

5 800 000

15,50

2

На задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) от 0 до 14 години при специалист „Детски болести“ и/или с придобита профилна специалност по „Детски болести“, насочен от общопрактикуващ лекар (ОПЛ) по повод остри състояния

741 128

15,50

3

За специалисти („Хирургия“, „Ортопедия и травматология“)

180 000

15,50

4

Първични профилактични прегледи по програма „Майчино здравеопазване“

51 402

15,50

5

Първични специализирани прегледи по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ

65 900

15,50

ІІ

Вторични посещения

3 478 561

 

4

Прегледи

2 720 003

9,00

5

На ЗЗОЛ от 0 до 14 години при специалист „Детски болести“ и/или с придобита профилна специалност по „Детски болести“, насочен от ОПЛ по повод остри състояния

557 265

9,00

6

За специалисти („Хирургия“, „Ортопедия и травматология“), изпълняващи процедури

201 293

9,00

ІІІ

Профилактични прегледи на ЗЗОЛ до 18 години от лекар специалист с придобита специалност по „Детски болести“

40 009

9,00

ІV

Профилактични прегледи по програма „Майчино здравеопазване“

443 136

8,00

V

Профилактични прегледи на ЗЗОЛ над 18 години от рискови групи

1 950

8,50

Специализиран преглед по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ

1 228 000

8,50

VІІ

Лечебно консултативни комисии (ЛКК)

1 165 000

2,50

VІІІ

Високоспециализирани дейности

595 743

 

05_31

Локално обезболяване – проводна анестезия

105

7,00

06_11

Пункционна биопсия на щитовидна жлеза под ехографски контрол

200

26,50

14_24

Лазертерапия при очни заболявания

17 785

37,30

21_22

Вземане на биопсичен материал от нос

43

12,50

21_29

Назален провокационен тест с алергени

134

24,50

21_31

Отстраняване на полипи от носната кухина

199

25,00

22_01

Пункция и аспирация на максиларен синус

2 322

12,20

28_0

Инцизия на тонзиларни и перитонзиларни абсцеси

1 382

12,20

31_48

Ларингостробоскопия; ларингостробография

916

25,00

33_29

Бронхопровокационен тест с метахолин

17

30,00

38_50

Лигатура на вена при подкожни варикозни образувания и ексцизия на варикозни възли

17

28,00

39_96

Венозна анестезия

985

18,60

40_11

Вземане на биопсичен материал от лимфен възел

839

13,00

41_31

Вземане на материал чрез костно-мозъчна пункция за специализирани изследвания

20

15,00

45_13

Диагностична горна ендоскопия

16 186

20,00

45_23

Диагностична долна ендоскопия, фиброколоноскопия

1 044

20,00

45_24

Диагностична долна ендоскопия, фибросигмоидоскопия

3 372

20,00

57_32

Уретроцистоскопия (диагностична)

5 003

18,80

57_33

Вземане на биопсичен материал от пикочен мехур

4

13,00

58_0

Уретротомия при стриктура

34

14,00

58_23

Вземане на биопсичен материал от уретра

64

13,00

60_11

Вземане на биопсичен материал от простата

354

13,00

64_11

Вземане на биопсичен материал от пенис

22

13,00

67_11

Колпоскопия с прицелна биопсия

4 275

13,00

67_32

Деструктивно лечение на доброкачествени изменения на маточната шийка, с изключение на химична каутеризация

13 898

13,00

68_16

Аспирационна ендометриална биопсия

247

7,50

81_91

Диагностична и терапевтична пункция на стави

28 403

16,30

82_04

Инцизия и дренаж на палмарно или тенарно пространство

1 123

38,10

83_13

Вагинотомия

17

8,00

85_0

Инцизия на гръдна жлеза

856

15,00

85_11

Вземане на биопсичен материал от гърда

1 097

13,00

86_3

Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори

13 859

13,00

88_71

Трансфонтанелна ехография

2 277

16,30

88_72

Ехокардиография

270 175

21,30

88_721

Фетална ехокардиография на рисков контингент за сърдечна патология на плода

17

27,00

88_75

Доплерово ултразвуково изследване на бъбречни съдове

1 610

16,50

88_77

Доплерова сонография; доплерова сонография на периферни съдове; доплерова сонография на съдовете на щитовидната жлеза

43 684

16,50

88_79

Ехографско изследване на стави при деца

14 240

16,50

88_98

Остеоденситометрия и интерпретация при следните случаи: Болни с трансплантирани органи. Пациенти с хиперпаратиреоидизъм. Пациенти с хипогонадизъм

12

19,00

89_01

Интерпретация на резултат от изследване на кинетиката на радио­нуклидно маркирани тромбоцити

14

25,00

89_04

Интерпретация на резултат от изследване на кинетиката на радионуклидно маркирани еритроцити – обем циркулираща кръв/кинетика на еритроцити

14

25,00

89_06

Интерпретация на комплексно изследване на стандартен панел от морфологични, имунофенотипни, цитогенетични и молекулярни показатели за диагноза и определяне на група прогностичен риск при болен с левкемия

14

25,00

89_07

Снемане на анестезиологичен статус за планиране на оперативна интервенция с анестезия

8 981

12,50

89_08

Интерпретация на комплексно изследване на стандартен панел имунохистохимични, имунохимични показатели b -микроглобулин за диагноза и определяне на група прогностичен риск при пациент с лимфом

14

25,00

89_12

Назален провокационен тест с медиатори

14

27,00

89_14

Електроенцефалография (ЕЕГ)

53 032

15,00

89_41

Сърдечно-съдов тест с натоварване

14 345

18,80

89_50

ЕКГ Холтер мониториране

14 629

16,30

89_61

Непрекъснат 24-часов запис на АН (Холтер мониториране)

1 810

16,00

90_49

Индуциране на храчка и нейната обработка

14

12,00

93_08

Електромиография (ЕМГ)

26 820

15,00

93_13

Постизометрична релаксация (курс на лечение)

399

12,00

93_21

Екстензионна терапия (курс на лечение)

129

12,00

93_27

Специализирани кинезитерапевтични методи, приложими при ДЦП

313

26,00

93_75

Фониатрична консултация с последваща гласова рехабилитация – курс (комплекс дихателни, фонаторни и резонаторни упражнения) 10 сеанса

1 300

26,00

95_12

Флуорисцентна ангиография на съдовете на окото

8 226

33,70

95_23

Евокирани потенциали

153

19,00

95_47

Фонетография

40

15,00

96_53

Назален лаваж и обработка

14

17,00

99_29

Венозни инфузии на вазоактивни медикаменти при застрашаващи живота състояния

14

17,00

99_88

Лазертерапия при ставни заболявания и трудно зарастващи рани

15 660

25,00

Z01_5

Кожно-алергично тестване

2 860

7,50

Z01_5

Тестуване за поносимост при прилагане на анестетици

91

9,00

IX

Физиотерапия и рехабилитация

4 802 323

 

7

Група І процедури

1 868 427

1,40

8

Група ІІ процедури

70 704

1,40

9

Група ІІІ процедури

2 634 350

1,40

10

Заключителни прегледи по трите групи

228 841

8,00

 

Приложение № 3 към чл. 1

Обеми и цени на медико-диагностичната извънболнична медицинска помощ

Код

Медико-диагностична медицинска помощ

Обеми

Цени

(в лв.)

 

ОБЩО

22 101 762

 

01

Клинична лаборатория

19 276 013

 

01_01

Кръвна картина – поне осем от посочените показатели или повече: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC

1 959 783

1,98

01_03

Скорост на утаяване на еритроцитите

1 210 379

0,77

01_04

Време на кървене

82 692

1,43

01_05

Пресяващи тестове: протромбиново време

251 302

1,43

01_06

Пресяващи тестове: активирано парциално тромбопластиново време (APTT)

26 205

1,43

01_07

Пресяващи тестове: фибриноген

63 244

1,43

01_08

Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген)

1 204 155

0,66

01_09

Седимент на урина – ориентировъчно изследване

1 304 279

0,66

01_10

Окултни кръвоизливи

20 612

2,30

01_11

Глюкоза

1 903 209

1,43

01_12

Кръвно-захарен профил

426 669

3,85

01_13

Креатинин

595 245

1,43

01_14

Урея

227 907

1,43

01_15

Билирубин – общ

92 619

1,43

01_16

Билирубин – директен

35 485

1,43

01_17

Общ белтък

130 255

1,43

01_18

Албумин

36 238

1,43

01_19

Холестерол

2 894 560

1,43

01_20

HDL-холестерол

2 145 656

1,43

01_21

Триглицериди

2 363 816

1,43

01_22

Гликиран хемоглобин

194 251

9,24

01_23

Пикочна киселина

158 712

1,43

01_24

AСАТ

400 365

1,43

01_25

АЛАТ

392 166

1,43

01_26

Креатинкиназа (КК)

28 708

1,43

01_27

ГГТ

135 854

1,43

01_28

Алкална фосфатаза (АФ)

72 254

1,43

01_29

Алфа-амилаза

30 776

1,43

01_30

Липаза

1 907

1,54

01_31

Натрий и калий

162 468

2,86

01_34

Калций

46 914

1,43

01_35

Фосфати

23 983

1,43

01_36

Желязо

133 952

1,43

01_37

ЖСК

49 953

2,10

01_38

CRP

49 087

3,74

02_09

Антистрептолизинов титър (AST) (ревматизъм и други бета-стрептококови инфекции)

19 657

3,67

02_10

Waaler Rose/RF (ревматоиден артрит)

13 388

3,67

01_40

Диференциално броене на левкоцити – визуално микроскопско или автоматично апаратно изследване

306 035

1,98

01_41

Морфология на еритроцити – визуално микроскопско изследване

31 868

1,98

09_01

Криоглобулини

50

6,27

09_02

Общи имуноглобулини IgM

305

9,79

09_03

Общи имуноглобулини IgG

363

9,79

09_04

Общи имуноглобулини IgA

317

9,79

09_05

С3 компонент на комплемента

86

9,79

09_06

С4 компонент на комплемента

61

9,79

10_08

fT4

105 946

10,34

10_09

TSH

250 918

10,34

10_10

PSA

23 265

12,10

10_11

CA-15-3

3 836

12,10

10_12

СА-19-9

2 936

12,10

10_13

СА-125

4 910

12,10

10_14

Алфа-фетопротеин

1 548

12,10

10_15

Бета-хорионгонадотропин

1 213

12,10

10_16

Карбамазепин

491

12,00

10_17

Валпроева киселина

1 151

12,00

10_18

Фенитоин

2

12,00

10_19

Дигоксин

5

12,00

10_20

Микроалбуминурия

101 034

8,00

10_21

Progesteron

7 783

10,34

10_22

LH

9 368

10,34

10_23

FSH

10 909

10,34

10_24

Prolactin

17 035

10,34

10_25

Estradiol

9 032

10,34

10_26

Testosteron

9 836

10,34

10_34

Маркер за костно разграждане за диагностика на остеопороза

1 292

12,10

10_61

СЕА

1 713

12,10

2

Клинична микробиология

610 538

 

02_07

RPR (или Васерман)

58 752

3,56

02_09

Антистрептолизинов титър (AST) (ревматизъм и други бета-стрептококови инфекции)

19 657

3,67

02_10

Waaler Rose/RF (ревматоиден артрит)

13 388

3,67

02_11

Paul-Bunnell (инфекциозна мононуклеоза)

617

3,56

02_12

Фекална маса и ректален секрет (Salmonella, Shigella, E. coli, Candida, Campylobacter, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus)

91 196

7,00

02_13

Изследване на урина за урокултура Е.coli, Proteus, Enterobacteriaceae, Enterococcus, Грам ( – ), Staphylococcus (S. aureus, S. saprophyticus)

113 042

5,50

02_14

Материал от генитална система N. gonorrhoeae, Streptococcus (Haemophilus), Staphylococcus, Gardnerella, Enterobacteriaceae и др., Грам ( – ), Гъби (C. albicans) и др.

96 521

8,00

02_15

Ранев материал и гной Staphylococcus (S. aureus), b-Streptococcus (gr. A), Enterobacteriaceae и др. Грам ( – ), Анаероби, Corynebacterium

6 922

8,00

02_16

Гърлени и назофарингеални секрети b-Streptococcus, Staphylococcus (S. aureus), Neisseria (N. meningitidis), Haemophilus (H. influenzae), Гъби (C. albicans и др.), Corynebacterium

87 887

8,00

02_17

Храчка, a-(b)- Streptococcus, Staphylococcus, Branhamella, Haemophilus, Enterobacteriaceae и др. Грам ( – ), Гъби (C. albicans и др.), Mycobacterium, Анаероби, Aspergillus, M. pneumoniae, RSV

11 477

8,00

02_19

Антибиограма с 6 антибиотични диска

107 982

4,50

02_20

Chlamydia (сух тест)

3 097

3,46

4

Медицинска паразитология

148 280

 

04_01

Микроскопско изследване за паразити, включително Trichomonas vaginalis

138 318

4,00

04_02

Серологично изследване за трихинелоза

268

6,00

04_03

Серологично изследване за токсоплазмоза

7 324

6,00

04_04

Серологично изследване за ехинококоза

2 370

6,00

05

Вирусология

92 639

 

05_01

Доказване на HIV антитела с имунологичен метод ЕЛАЙЗА

26 616

7,45

05_02

Доказване на антитела РЗХА за рубеола при бременни

118

7,88

05_03

Доказване на антитела РЗХА за морбили при бременни

10

7,88

05_04

Серологични изследвания за маркери на хепатитните ви-руси А по метода ЕЛАЙЗА

761

7,45

05_05

Серологични изследвания за маркери на хепатитните ви-руси В по метода ЕЛАЙЗА

59 327

7,45

05_06

Серологични изследвания за маркери на хепатитните ви-руси C по метода ЕЛАЙЗА

5 807

7,88

06

Рентгенология

1 702 654

 

06_01

Рентгенография на зъби с определен центраж (секторна рентгенография)

24 665

1,21

06_02

Рентгенография на челюстите в специални проекции

867

6,16

06_03

Рентгенография на лицеви кости

3 305

6,16

06_04

Рентгенография на околоносни синуси

55 233

6,16

06_05

Специални центражи на черепа

3 389

6,16

06_06

Рентгенография на стернум

913

6,16

06_07

Рентгенография на ребра

13 598

6,16

06_08

Рентгеноскопия на бял дроб

9 057

6,16

06_09

Рентгенография на крайници

2 530

6,16

06_10

Рентгенография на длан и пръсти

40 826

6,16

06_11

Рентгенография на стерноклавикуларна става

605

6,16

06_12

Рентгенография на сакроилиачна става

2 090

6,16

06_13

Рентгенография на тазобедрена става

46 918

6,16

06_14

Рентгенография на бедрена кост

6 032

6,16

06_15

Рентгенография на колянна става

118 296

6,16

06_16

Рентгенография на подбедрица

14 397

6,16

06_17

Рентгенография на глезенна става

40 626

6,16

06_18

Рентгенография на стъпало и пръсти

49 959

6,16

06_19

Рентгенография на клавикула

1 549

6,16

06_20

Рентгенография на акромиоклавикуларна става

682

6,16

06_21

Рентгенография на скапула

519

6,16

06_22

Рентгенография на раменна става

37 593

6,16

06_23

Рентгенография на хумерус

3 341

6,16

06_24

Рентгенография на лакетна става

13 353

6,16

06_25

Рентгенография на антебрахиум

8 853

6,16

06_26

Рентгенография на гривнена става

32 327

6,16

06_27

Обзорна (панорамна) рентгенография на зъби (Ортопантомография)

15 987

11,22

06_28

Рентгенография на череп

5 938

11,22

06_29

Рентгенография на гръбначни прешлени

192 594

11,22

06_30

Рентгенография на гръден кош и бял дроб

530 324

11,22

06_31

Обзорна рентгенография на сърце и медиастинум

15 139

11,22

06_32

Обзорна рентгенография на корем

23 901

11,22

06_33

Рентгенография на таз

50 537

11,22

06_34

Ехографска диагностика на коремни и ретроперитонеални органи

149 950

11,22

06_35

Томография на гръден кош и бял дроб

239

17,60

06_37

Рентгеново изследване на хранопровод, стомах

25 003

17,60

06_38

Рентгеново изследване на тънки черва

922

17,60

06_39

Иригография

10 087

17,60

10_01

Компютърна аксиална или спирална томография

59 753

62,70

10_02

Ядрено-магнитен резонанс

24 757

183,70

10_03

Мамография на двете млечни жлези

73 594

14,96

10_58

Хистеросалпингография

233

17,60

10_59

Интравенозна холангиография

2

17,60

10_60

Венозна урография

2 171

17,60

07

Обща и клинична патология

210 762

 

07_01

Цитологично изследване на две проби от цитонамазка от храчка

36

5,40

07_02

Цитологично изследване на две проби от седимент от урина

12

5,40

07_03

Цитологично изследване на две проби от секрет от млечна жлеза

482

5,40

07_04

Цитологично изследване на две проби от лаважна течност от пикочен мехур

8

5,40

07_05

Цитологично изследване на две проби от секрет от външна фистула

4

5,40

07_06

Цитологично изследване на две проби от секрет от рана (включително оперативна)

9

5,40

07_07

Цитологично изследване на две проби от синовиална течност

77

5,40

07_08

Цитологично изследване на две проби от лаважна течност от уретери

126

5,40

07_09

Цитологично изследване на две проби от цитонамазка от женски полови органи

202 748

5,40

07_10

Цитологично изследване на две проби от цитонамазка от устна кухина

35

5,40

07_11

Цитологично изследване на две проби от цитонамазка от очни лезии

17

5,40

07_12

Цитологично изследване на две проби от материал от кожни лезии

116

5,40

07_13

Цитологично изследване на две проби от лаважна течност от пиелон

0

5,40

10_38

Хистобиопсично изследване на две проби от лимфен възел

177

12,96

10_39

Хистобиопсично изследване на две проби от млечна жлеза

591

12,96

10_40

Хистобиопсично изследване на две проби от простата

264

12,96

10_41

Хистобиопсично изследване на две проби от щитовидна жлеза

1

12,96

10_42

Хистобиопсично изследване на две проби от слюнчена жлеза

5

12,96

10_43

Хистобиопсично изследване на две проби от коремен орган

1 027

12,96

10_44

Хистобиопсично изследване на две проби от бял дроб, ларингс и трахея

0

12,96

10_45

Хистобиопсично изследване на две проби от медиастинум

1

12,96

10_46

Хистобиопсично изследване на две проби от туморни формации в коремната кухина

219

12,96

10_47

Хистобиопсично изследване на две проби от полов орган

1 941

12,96

10_48

Хистобиопсично изследване на две проби от устна кухина, фаринкс и хранопровод

120

12,96

10_49

Хистобиопсично изследване на две проби от кожа и кожни лезии

2 074

12,96

10_50

Хистобиопсично изследване на две проби от мускул

5

12,96

10_51

Хистобиопсично изследване на две проби от подкожен тумор

581

12,96

10_52

Хистобиопсично изследване на две проби от органи на пикочната система

33

12,96

10_53

Хистобиопсично изследване на две проби от око и очни лезии

23

12,96

10_54

Хистобиопсично изследване на две проби от става

0

12,96

10_55

Хистобиопсично изследване на две проби от външно ухо

7

12,96

10_56

Хистобиопсично изследване на две проби от нос

21

12,96

10_57

Хистобиопсично изследване на две проби от костен мозък

2

12,96

09

Имунология

3 677

 

09_01

Определяне на криоглобулини

63

6,27

09_02

Определяне на общи имуноглобулини Ig M

451

9,79

09_03

Определяне на общи имуноглобулини Ig G

473

9,79

09_04

Определяне на общи имуноглобулини Ig А

465

9,79

09_05

Определяне на С3 компонент на комплемента

332

9,79

09_06

Определяне на С4 компонент на комплемента

308

9,79

10_05

Флоуцитометрично имунофенотипизиране на левкоцити – стандартен панел

31

123,20

10_06

Определяне на оксидативния взрив на периферни неутрофили и моноцити с Нитроблaу тетразолов тест

0

32,82

10_07

Флоуцитометрично определяне на фагоцитозата

3

47,94

10_08

fT4

329

10,34

10_09

TSH

495

10,34

10_29

Определяне на общи Ig E

252

41,89

10_30

Определяне на антинуклеарни антитела в серум

475

41,89

12

Имунохематология

57 199

 

10_35

Определяне на имуноглобулиновата характеристика на еритроантителата (диференциран директен тест на Coombs) с моноспецифични антиимуноглобулинови тест-реагенти с анти-IgG и антикомплементарен (С?) тест-реагент

45

11,76

10_36

Определяне на специфичността и титъра на еритроантителата чрез аглутинационен, ензимен или антиглобулинов (Coombs) метод

121

23,41

10_37

Определяне на титъра на имунните анти-А и анти-В антитела от клас IgG след обработка на серума с 2-меркапто-етанол чрез аглутинационен, ензимен или антиглобулинов (Coombs) метод

963

16,35

12_01

Определяне на кръвни групи от системата АВ0 и Rh (D) антиген от системата Rhesus по кръстосан метод (с тест-реагенти анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D и тест-еритроцити А1, А2, В и 0)

39 753

7,06

12_02

Определяне на подгрупите на А антигена (А1 и А2) с тест-реагенти с анти-А и анти-Н

5 803

4,14

12_03

Определяне на слаб D антиген (Du) по индиректен тест на Coombs

514

31,58

12_04

Изследване за автоеритроантитела при фиксирани антитела върху еритроцитите – чрез директен антиглобулинов (Coombs) тест с поливалентен антиглобулинов серум, при свободни антитела в серума – чрез аглутинационен или ензимен метод

714

21,06

12_05

Изследване за алоеритроантитела чрез аглутинационен или ензимен метод или индиректен антиглобулинов (Coombs) тест с поливалентен антиглобулинов серум

9 136

31,58

12_06

Определяне на Rh фенотип (СсDЕе) и Kell антиген с моноспецифични тест-реагенти

150

29,23

 

Приложение № 4 към чл. 1

Обеми и цени в извънболничната дентална медицинска помощ

 

ОБЩ ГОДИШЕН ОБЕМ

ДЕЙНОСТИ

4 988 809

 

Код

Наименование на дейността

Цена (в лв.)

НЗОК

Цена (в лв.)

ПАЦИЕНТ

1

Първична дентална помощ

Първична дентална помощ за ЗЗОЛ до 18 години, изцяло или частично заплащана от НЗОК

10111

Обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист, включително за бременни

6,44

1,80

30111

Обтурация с амалгама или химичен композит

26,76

0

50811

Екстракция на временен зъб

11,98

0

50911

Екстракция на постоянен зъб

26,76

0

33211

Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб

21,92

4,70

33311

Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб

68,93

12,30

 

Първична дентална помощ за ЗЗОЛ над 18 години, частично заплащана от НЗОК

10112

Обстоен преглед за установяване на орален статус

6,44

1,80

30112

Обтурация с амалгама или химичен композит

22,76

4,00

50912

Екстракция на зъб

22,76

4,00

 

Неблагоприятни условия на работа

Първична дентална помощ за ЗЗОЛ до 18 години, изцяло заплащана от НЗОК за лица, настанени в специализирани училища и домове за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително след навършване на 18 години; деца, настанени в специализирани училища и домове за доотглеждане, и лица, задържани под стража

101111

Обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус

8,24

0

301111

Обтурация с амалгама или химичен композит

26,76

0

508111

Екстракция на временен зъб

11,98

0

509111

Екстракция на постоянен зъб

26,76

0

332111

Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб

26,62

0

333111

Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб

81,23

0

 

 Над 18 години

101121

Обстоен преглед за установяване на орален статус

8,24

0

301121

Обтурация с амалгама или химичен композит

26,76

0

509121

Екстракция на зъб

26,76

0

2

Специализирана дентална помощ, извършвана от специалист по детска дентална медицина на ЗЗОЛ до 18 години, заплащана изцяло или частично от НЗОК

 

10121

Обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист, включително за бременни

7,30

1,80

30121

Обтурация с амалгама или химичен композит

27,64

0

50821

Екстракция на временен зъб

13,18

0

50921

Екстракция на постоянен зъб

27,64

0

33221

Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб

24,58

4,70

33321

Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб

77,05

12,30

 

Първична дентална помощ, извършвана от специалист по детска дентална медицина на ЗЗОЛ до 18 години, заплащана изцяло от НЗОК за лица, настанени в домове за медико-социални грижи; деца, настанени в специализирани училища и домове за доотглеждане, и лица, задържани под стража

101211

Обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус

9,10

0

301211

Обтурация с амалгама или химичен композит

27,64

0

508211

Екстракция на временен зъб

13,18

0

509211

Екстракция на постоянен зъб

27,64

0

332211

Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб

29,28

0

333211

Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб

89,35

0

 

Специализирана хирургична извънболнична помощ за лица до 18 години, частично заплащана от НЗОК

102214

Специализиран обстоен преглед

7,30

1,80

520214

Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия

16,40

3,00

510214

Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия

30,10

5,00

544214

Контролен преглед след някоя от горните две дейности

3,80

0,80

 

Специализирана хирургична извънболнична помощ за лица над 18 години, частично заплащана от НЗОК

0

102224

Специализиран обстоен преглед

7,30

1,80

520224

Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия

11,90

7,50

510224

Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия

21,60

13,50

544224

Контролен преглед след някоя от горните две дейности

3,80

0,80

 

Специализирана хирургична извънболнична помощ, заплащана изцяло от НЗОК за лица, настанени в домове за медико-социални грижи, деца, настанени в специализирани училища и домове за доотглеждане, и лица, задържани под стража, до 18 години

0

1022114

Специализиран обстоен преглед

9,10

0

5202114

Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия

19,40

0

5102114

Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия

35,10

0

5442114

Контролен преглед след някоя от горните две дейности

4,60

0

 

Специализирана хирургична извънболнична помощ, заплащана изцяло от НЗОК за лица, настанени в домове за медико-социални грижи; деца, настанени в специализирани училища и домове за доотглеждане, и лица, задържани под стража, над 18 години

0

1022214

Специализиран обстоен преглед

9,10

0

5202214

Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия

19,40

0

5102214

Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия

35,10

0

5442214

Контролен преглед след някоя от горните две дейности

4,60

0

 

Специализирана дентална помощ за ЗЗОЛ с психични отклонения до 18 години под обща или венозна анестезия

0

903212

24-часово активно наблюдение при необходимост след общата анестезия

25,30

0

101212

Обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист

17,30

0

301212

Обтурация с амалгама или химичен композит

38,60

0

508212

Екстракция на временен зъб

19,95

0

509212

Екстракция на постоянен зъб

38,60

0

332212

Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурация)

42,60

0

333212

Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурация)

139,70

0

520212

Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия

30,60

0

510212

Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб

55,90

0

544212

Контролен преглед след някоя от горните две дейности

8,05

0

Обща анестезия за лица с психични отклонения до 18 години

901212

Обща анестезия в извънболнично лечебно заведение

41,25 (на час, максимална продължител­ност 180 минути)

0

902212

Обща анестезия в болнично лечебно заведение

41,25 (на час, максимална продължител­ност 360 минути)

0

 

Лечебно консултативна комисия (ЛКК)

2631

 Подготовка за ЛКК

2,50

0

2632

ЛКК

2,50

0

2633

 По искане на ЛКК

2,50

0

 

Приложение № 5 към чл. 1

Обеми и цени на дейностите в болничната медицинска помощ

I. Обеми и цени на клиничните пътеки

КП №

КЛИНИЧНА ПЪТЕКА

Обеми

Цени

 (в лв.)

001

Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза

42 604

613

002

Исхемичен мозъчен инсулт с тромболиза

58

2 400

003

Паренхимен мозъчен кръвоизлив

3 940

774

004

Субарахноиден кръвоизлив

431

840

005

Остра и хронична демиелинизираща полиневропатия (Гилен-Баре) с имуноглобулин

47

2 255

006

Остра и хронична демиелинизираща полиневропатия (Гилен-Баре) с имуноглобулин на апаратна вентилация

2

2 684

007

Болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + вертеброгенни дискови и дискартикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми

39 718

461

008

Диабетна полиневропатия

44 375

180

009

Остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години

675

1 755

010

Остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица под 18 години

313

1 755

012

Наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система с начало в детска възраст (от 0 до 18 години), засягащи централната нервна система (ЦНС)

1 500

578

013

Наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система при възрастни пациенти, засягащи ЦНС и моторния неврон (ЛАС)

1 918

444

014

Наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система при възрастни пациенти, засягащи ЦНС и моторния неврон (ЛАС) с продължителна апаратна вентилация

0

2 200

015

Невро-мускулни заболявания и болести на предните рога на гръбначния мозък

268

480

016

Невро-мускулни заболявания и болести на предните рога на гръбначния мозък с продължителна апаратна вентилация

1

2 200

017

Мултипленна склероза

1 648

533

018

Епилепсия и епилептични пристъпи

5 702

270

019

Епилептичен статус

551

497

021

Миастения гравис и миастенни синдроми при лица над 18 години

173

439

022

Миастения гравис и миастенни синдроми при лица под 18 години

25

657

023

Миастенни кризи с кортикостероиди и апаратна вентилация

17

869

024

Миастенни кризи с човешки имуноглобулин и апаратна вентилация

4

2 673

025

Паркинсонова болест

852

231

026

Заболявания на горния гастроинтестинален тракт

18 957

600

*1027

Интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт с неголям обем и сложност

8 924

120

028

Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт

10 909

800

029

Болест на Крон и улцерозен колит

1 326

998

030

Заболявания на тънкото и дебелото черво

15 493

604

031

Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт

10 962

579

032

Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума

2 927

1 207

033

Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума

15 298

1 000

034

Декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза)

8 516

938

035

Хронични вирусни хепатити

806

604

036

Хронични чернодробни заболявания

5 282

699

037

Хронични диарии при лица под 18-годишна възраст

26

347

038

Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания

17 852

792

039

Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания с механична вентилация

78

1 056

040

Постоянна електрокардиостимулация

2 343

286

041

Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечни аритмии

284

2 814

042

Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при вродени сърдечни малформации

37

2 814

043

Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при вродени сърдечни малформации с механична вентилация

24

3 600

044

Ендоваскуларно лечение на екстракраниални съдове

6

370

045

Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания

4 890

2 814

*047.1

Нестабилна форма на ангина пекторис/остър миокарден инфаркт без ST елевация без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение с насочване за ранна коронарография и болничен престой до 1 ден

27 000

120

047.2

Нестабилна форма на ангина пекторис/остър миокарден инфаркт без ST елевация без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение без насочване за ранна коронарография и минимален болничен престой 3 дни

7 572

330

048

Нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване

13 174

933

049

Нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение

9 096

3 073

*050

Остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с фибринолитик

1 140

2 750

051

Остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение

2 770

4 200

052

Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 функционален клас без механична вентилация

69 374

420

053

Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 функционален клас с механична вентилация

434

1 100

054

Инфекциозен ендокардит

113

2 420

055

Заболявания на миокарда и перикарда

1 801

462

056

Ритъмни и проводни нарушения

17 192

345

057

Артериална хипертония при деца

214

579

058

Хипоксемични състояния при вродени сърдечни малформации при възраст до 18 години

55

578

059

Белодробен тромбоемболизъм без фибринолитик

2 588

700

060

Белодробен тромбоемболизъм с фибринолитик

91

2 481

061

Остър и обострен хроничен пиелонефрит

24 774

420

062

Гломерулонефрити – остри и хронични, първични и вторични при системни заболявания – новооткрити, при лица над 18 години

785

876

063

Гломерулонефрити – остри и хронични, първични и вторични при системни заболявания – новооткрити, при лица под 18 години

240

876

064

Лечение на хистологично доказани гломерулонефрити – остри и хронични, първични и вторични при системни заболявания – при лица над 18 години

3 196

876

065

Лечение на хистологично доказани гломерулонефрити – остри и хронични, първични и вторични при системни заболявания – при лица под 18 години

110

876

066

Остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години

792

883

067

Остра бъбречна недостатъчност при лица под 18 години

16

883

068

Хронична бъбречна недостатъчност при лица над 18 години

5 032

330

069

Хронична бъбречна недостатъчност при лица под 18 години

109

330

070

Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур: стадии T1-3, N0-2, M0-1

2 387

660

071

Радикална цистопростатектомия с ортотопичен пикочен мехур

40

2 277

072

Трансуретрална простатектомия

2 207

600

073

Отворени оперативни процедури при доброкачествена хиперплазия на простатната жлеза и нейните усложнения, с изключение на ендоскопски методи

1 674

800

*074

Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика

10 640

116

075

Бъбречно-каменна болест: уролитиаза – екстракорпорална литотрипсия

9 806

380

076

Бъбречно-каменна болест: уролитиаза – ендоскопски методи на лечение

8 192

774

077

Оперативни процедури при вродени заболявания на пикочо-половата система

153

646

078

Оперативни процедури върху мъжка полова система

5 778

400

079

Оперативни процедури на долните пикочни пътища с голям обем и сложност

56

1 287

080

Оперативни процедури на долните пикочни пътища със среден обем и сложност

790

660

081

Оперативни процедури при инконтиненция на урината

72

612

082

Реконструктивни операции в урологията

1 336

509

083

Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища

10 080

450

084

Оперативни процедури при травми на долните пикочни пътища

71

385

085

Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност

2 256

1 800

086

Оперативни процедури на бъбрека и уретера със среден обем и сложност

766

942

087

Радикална цистектомия; радикална цистопростатектомия

157

2 300

088

Радикална простатектомия

206

1 500

089

Консервативно лечение на възпалителни заболявания на мъжките полови органи

1 914

440

090

Хронична обструктивна белодробна болест – остра екзацербация

15 453

350

091

Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст

43 129

410

092

Бронхиална астма: среднотежък и тежък пристъп при лица над 18-годишна възраст

8 354

426

093

Бронхиална астма: среднотежък и тежък пристъп при лица под 18-годишна възраст

3 583

553

094

Диагностика и лечение на алергични заболявания на дихателната система при лица над 18 години

899

333

095

Диагностика и лечение при инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години

13 157

329

096

Гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години

6 200

663

097

Гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица под 18 години

56

666

 *098

Бронхоскопски процедури – диагностични и терапевтични, при заболявания на бронхо-белодробната система

4 952

120

099

Декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система при лица над 18 години

17 365

528

100

Декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система при лица под 18 години

76

578

101

Декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система с механична вентилация

514

1 540

102

Бронхопневмония при лица под 18-годишна възраст

57 351

545

103

Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст

16 209

431

104

Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години

23 661

497

105

Декомпенсиран захарен диабет при лица под 18 години

879

506

106

Заболявания на щитовидната жлеза

3 542

341

 *107

Заболявания на щитовидната жлеза с инструментална диагностика

957

150

108

Заболявания на хипофизата и надбъбрека при лица над 18 години

1 853

371

109

Заболявания на хипофизата и надбъбрека при лица под 18 години

421

529

110

Костни метаболитни заболявания и нарушения на калциево-фосфорната обмяна при лица над 18 години

382

392

111

Костни метаболитни заболявания и нарушения на калциево-фосфорната обмяна при лица под 18 години

27

392

112

Метаболитни нарушения при лица над 18 години

2 558

415

113

Метаболитни нарушения при лица под 18 години

755

471

114

Глухота – диагностика и консервативно лечение

2 203

300

*116.1

Консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с болничен престой до 1 ден

8 834

150

116.2

Консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с минимален болничен престой 4 дни

8 278

340

117

Глухота – кохлеарна имплантация при лица под 18 години

59

1 100

118

Хирургично лечение при заболявания на външното ухо и тъпанчевата мембрана

4 900

535

119

Хирургично лечение на глухота при проводно намаление на слуха

7 227

535

120

Хирургично лечение при хронични заболявания на сливиците

14 925

319

121

Микроларингохирургия на тумори и стенози на ларинкса и трахеята

2 348

546

122

Оперативно лечение на неоплазми на ларинкса, фаринкса, шията и шийни метастази

874

2 239

123

Оперативно лечение на нарушено носно дишане без/със обща анестезия

10 942

380

125

Оперативно лечение на неоплазми на носа и околоносните кухини

182

1 644

126

Речева рехабилитация след ларингектомия

211

285

127

Чужди тела в дихателните пътища и хранопровода

370

353

128

Неоперативно лечение на стенози и стриктури на хранопровода

202

615

129

Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма

1 095

2 134

130

Интензивно лечение при комбинирани и/или съчетани травми

647

2 284

*131

Оперативно отстраняване на катаракта

29 329

360

133

Хирургично лечение на глаукома

1 830

390

*134

Хирургични интервенции върху окото и придатъците му със среден обем и сложност

2 000

150

135

Хирургични интервенции върху придатъците на окото с голям обем и сложност

12 354

300

136

Други операции на очната ябълка с голям обем и сложност

1 779

410

137

Кератопластика

177

1 000

138

Консервативно лечение на глаукома, съдови заболявания на окото и неперфоративни травми

10 788

273

139

Консервативно лечение при инфекции и възпалителни заболявания на окото и придатъците му

5 795

249

140

Хирургия на задния очен сегмент при заболявания на ретината, стъкловидното тяло и при травми

3 909

440

141

Раждане независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина на родоразрешение

65 219

470

142

Преждевременно прекъсване на бременността по медицински показания

12 522

183

143

Интензивни грижи при бременност с реализиран риск

4 919

800

144

Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 36 г.с.

35 650

390

145

Нерадикално отстраняване на матката

6 314

1 024

146

Радикално отстраняване на женски полови органи

1 598

1 055

147

Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи

7 296

711

148

Оперативни процедури за задържане на бременност след хабитуални (поне два) аборта и/или многоплодна бременност и/или инвитро оплождане и/или състояние след операция на маточната шийка (конизация, ампутация или трахелектомия)

427

128

*149

Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи

29 147

277

150

Корекции на тазовата (перинеалната) статика и/или на незадържане на урината при жената

1 246

806

151

Диагностични процедури и консервативно лечение на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от акушеро-гинекологичен произход

6 320

408

152

Корекции на проходимост и възстановяване на анатомия при жената

188

605

153

Системна радикална ексцизия на лимфни възли (тазови и/или параортални и/или ингвинални) като самостоятелна интервенция или съчетана с радикално отстраняване на женски полови органи. Тазова екзантерация

897

1 700

154

Интензивно лечение на интра- и постпартални усложнения, довели до шок

80

1 109

155

Интензивно лечение на интра- и постпартални усложнения, довели до шок с приложение на рекомбинантни фактори на кръвосъсирването

18

6 800

156

Оперативни процедури на хранопровода, стомаха и дуоденума с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години

2 142

2 363

157

Оперативни процедури на хранопровода, стомаха и дуоденума с голям и много голям обем и сложност при лица под 18 години

76

2 363

158

Оперативни процедури на хранопровода, стомаха и дуоденума със среден обем и сложност при лица над 18 години

403

1 521

159

Оперативни процедури на хранопровода, стомаха и дуоденума със среден обем и сложност при лица под 18 години

84

1 521

160

Оперативни процедури на тънките и дебелите черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години

6 054

2 053

161

Оперативни процедури на тънките и дебелите черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност при лица под 18 години

167

2 053

162

Оперативни процедури на тънките и дебелите черва със среден обем и сложност при лица над 18 години

2 197

939

163

Оперативни процедури на тънките и дебелите черва със среден обем и сложност при лица под 18 години

110

939

164

Оперативни процедури върху апендикса

8 231

558

165

Хирургични интервенции за затваряне на стома

381

624

166

Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство

25 684

426

167

Оперативни процедури при хернии

20 899

574

168

Оперативни процедури при хернии с инкарцерация

2 667

601

169

Конвенционална холецистектомия

2 030

1 127

170

Лапароскопска холецистектомия

4 971

880

171

Оперативни процедури върху екстрахепаталните жлъчни пътища

2 287

2 138

172

Оперативни процедури върху черен дроб

796

2 487

173

Оперативни процедури върху черен дроб при ехинококова болест

265

1 355

174

Оперативни процедури върху панкреаса и дистален холедох с голям и много голям обем и сложност

681

3 745

175

Оперативни процедури върху панкреаса и дистален холедох със среден обем и сложност

152

1 720

176

Оперативни процедури върху далака при лица над 18 години

200

1 000

177

Оперативни процедури върху далака при лица под 18 години

22

1 500

178

Оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдово реконструктивни операции

4 854

843

179

Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии T1-4, N0-2, M0

3 703

1 100

*180

Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия

6 282

200

181

Оперативно лечение при остър перитонит

4 368

1 900

182

Оперативно лечение на интраабдоминални абсцеси

213

1 375

183

Консервативно лечение при остри коремни заболявания

1 010

714

184

Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение

12 179

550

185

Лечение на тумори на кожата и лигавиците – злокачествени новообразувания

3 380

454

186

Реконструктивни операции на женската гърда по медицински показания след доброкачествени и злокачествени тумори и вродени заболявания

73

554

187

Оперативни процедури върху щитовидната и паращитовидните жлези с голям и много голям обем и сложност

1 855

668

188

Оперативни процедури върху щитовидната и паращитовидните жлези със среден обем и сложност

1 946

644

189

Хирургично лечение при надбъбречни заболявания

50

1 210

190

Оперативно лечение на абдоминалната аорта, долната празна вена и клоновете им

2 597

3 007

191

Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент

1 804

1 919

192

Оперативно лечение на клонове на аортната дъга

410

1 709

193

Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)

1 643

1 100

194

Консервативно лечение на дълбоките венозни тромбози и асцендиращите повърхностни тромбофлебити

8 573

600

195

Консервативно лечение с простагландинови/простациклинови деривати при съдова недостатъчност

2

330

196

Оперативно лечение при варикозна болест и усложненията й

1 320

333

197

Конструиране на постоянен съдов достъп за хрониохемодиализа

1 075

232

198

Тежка черепно-мозъчна травма – оперативно лечение

596

2 500

199

Тежка черепно-мозъчна травма – консервативно поведение

176

1 035

200

Краниотомии, неиндицирани от травма, чрез съвременни технологии (невронавигация, невроендоскопия и интраоперативен ултразвук)

2 138

2 955

201

Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин

1 171

2 132

202

Консервативно поведение при леки и среднотежки черепно-мозъчни травми

11 683

384

203

Хирургично лечение при травма на главата

580

1 052

204

Периферни и черепно-мозъчни нерви (екстракраниална част) – оперативно лечение

2 201

1 004

205

Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции

4 592

1 819

206

Хирургично лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години

2 937

10 100

207

Хирургично лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица под 18 години

90

10 100

208

Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условие на екстракорпорално кръвообращение

1 444

13 500

209

Полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция и изискваща продължително лечение

363

14 500

210

Хирургично лечение при заболявания на сърцето, без екстракорпорално кръвообращение, при лица над 18 години

280

3 223

211

Хирургично лечение при заболявания на сърцето, без екстракорпорално кръвообращение, при лица под 18 години

40

3 223

212

Оперативно лечение на тумори на бял дроб, медиастинум, плевра и гръдна стена

1 569

2 239

213

Едноетапни операции при белодробни болести, засягащи двата лоба, или при болести със съчетана белодробна и друга локализация

219

2 750

214.1

Оперативно лечение на болести на бял дроб, медиастинум, плевра и гръдна стена, без онкологични заболявания

2 090

1 463

214.2

Спешни състояния в гръдната хирургия

1 000

900

215

Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник

14 804

2 005

216

Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става

5 420

1 257

217

Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност

16 522

900

218

Малки оперативни процедури на таза и долния крайник

3 812

365

219

Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система

3 761

671

220

Големи оперативни процедури в областта на раменния пояс и горен крайник

5 336

994

221

Много големи оперативни процедури в областта на раменния пояс и горен крайник

647

1 326

222

Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горен крайник

13 495

450

223

Малки оперативни процедури на раменния пояс и горен крайник

9 088

260

224

Оперативни процедури при заболявания на гръдния кош

90

660

225

Септични (бактериални) артрити и остеомиелити при лица под 18 години

23

1 100

226

Остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром при лица над 18 години

9 069

462

227

Остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром при лица под 18 години

20 912

462

228

Инфекциозни и паразитни заболявания, предавани чрез ухапване от членестоноги, при лица над 18 години

1 585

429

229

Инфекциозни и паразитни заболявания, предавани чрез ухапване от членестоноги, при лица под 18 години

299

429

230

Остър вирусен хепатит А и Е

1 348

879

231

Остър вирусен хепатит В, С и D

1 035

1 161

232

Паразитози

272

415

233

Покривни инфекции

157

415

234

Контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения

8 825

443

235

Вирусни хеморагични трески

15

908

236

Физикална терапия и рехабилитация при първични мускулни увреждания и спинална мускулна атрофия

102

321

237

Физикална терапия и рехабилитация на болести на централната нервна система

10 277

438

238

Физикална терапия и рехабилитация след инфаркт на миокарда

932

438

239

Физикална терапия и рехабилитация след сърдечни операции

1 493

438

240

Физикална терапия и рехабилитация при детска церебрална парализа

2 357

450

241

Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система

20 695

300

242

Физикална терапия и рехабилитация при родова травма на централната нервна система

203

300

243

Физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферната нервна система

272

321

244

Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат

38 131

300

245

Лечение на тежкопротичащи булозни дерматози

384

735

246

Тежко протичащи бактериални инфекции на кожата

8 152

452

247

Тежкопротичащи форми на псориазис – обикновен, артропатичен, пустулозен и еритродермичен

2 616

434

248

Еритродермии

2 976

389

249

Лечение на кожни прояви при съединителнотъканни заболявания и васкулити

469

434

250

Лечение на сифилис при бременни жени и при малигнени форми (на вторичен и третичен сифилис) с кристален пеницилин

43

220

251

Левкемии

9 191

732

252

Лимфоми

9 909

665

253

Хеморагични диатези. Анемии

9 957

665

254

Диагностика и консервативно лечение на солидни тумори в детска възраст

479

854

255

Ортоволтно перкутанно лъчелечение и мeтаболитна брахитерапия с високи активности

4 416

665

256

Метаболитна брахитерапия с ниски активности

232

327

257

Конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници

8 032

800

258

Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания

1 200

1 890

259

Оперативни процедури в лицево-челюстната област с много голям обем и сложност

539

896

260

Оперативни процедури в лицево-челюстната област с голям обем и сложност

1 307

705

261

Оперативни процедури в лицево-челюстната област със среден обем и сложност

1 901

400

*262

Оперативни процедури в лицево-челюстната област с малък обем и сложност

588

200

263

Хирургично лечение на възпалителни процеси в областта на лицето и шията

4 798

420

264

Консервативно лечение при хирургични заболявания в лицево-челюстната област

486

300

265

Хирургично лечение на вродени малформации в лицево-челюстната област

570

714

266

Лечение на фрактури на лицевите и челюстните кости

1 156

803

268

Диагностика и лечение на новородени с тегло под 1499 г

634

3 501

269

Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 г, първа степен на тежест

1 992

787

270

Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 г, втора степен на тежест

2 849

1 113

271

Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 г, първа степен на тежест

7 975

666

272

Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 г, втора степен на тежест

3 646

1 004

273

Диагностика и лечение на дете с метаболитни нарушения

1 517

1 004

274

Диагностика и лечение на дете c вродени аномалии

816

1 004

275

Диагностика и интензивно лечение на новородени с дихателна недостатъчност чрез механична вентилация, първа степен на тежест

479

1 815

276

Диагностика и интензивно лечение на новородени с дихателна недостатъчност чрез механична вентилация, втора степен на тежест

606

3 146

277

Диагностика и интензивно лечение на новородени с еднократно приложение на сърфактант независимо от теглото

202

2 420

278

Диагностика и интензивно лечение на новородени с многократно приложение на сърфактант независимо от теглото

464

4 356

279

Грижи за здраво новородено дете

53 224

141

280

Хирургично лечение на изгаряния с площ над 5 на сто от телесната повърхност с хирургична обработка на раневите повърхности

1 446

350

281

Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19 на сто от телесната повърхност с хирургични интервенции

1 473

3 001

282

Хирургично лечение при обширни изгаряния над 20 на сто от телесната повърхност с хирургични интервенции

274

8 239

283

Оперативно лечение на поражения, предизвикани от ниски температури (измръзване)

71

289

284

Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан

301

1 678

285

Оперативно лечение на кожни дефекти от различно естество, налагащи пластично възстановяване

1 235

783

286

Системни заболявания на съединителната тъкан при лица над 18 години

2 384

424

287

Системни заболявания на съединителната тъкан при лица под 18 години

162

424

288

Възпалителни ставни заболявания при лица над 18 години

8 849

689

289

Възпалителни ставни заболявания при лица под 18 години

1 085

689

290

Дегенеративни и обменни ставни заболявания (при възраст над 18 години)

6 606

472

291

Токсоалергични реакции при лица над 18 години

5 091

472

292

Токсоалергични реакции при лица под 18 години

4 876

472

293

Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над 18 години

4 959

669

294

Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица под 18 години

2 849

669

295

Фалоидно гъбно отравяне

36

2 200

296

Болест на Лайел

13

1 650

297

Палиативни грижи при онкологично болни

2 260

51

298

Диагностика и системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години

82 180

603

 * Клинични пътеки, в които се допуска еднодневна хоспитализация

 

II. Цени на медицинските изделия в болничната помощ

по ред

Название на медицинското изделие

Пределна цена

(в лв.)

Максимална обща ГОДИШНА СТОЙНОСТ

50 000 000

1.

сърдечна клапна протеза

3 600

2.

съдова протеза за гръдна аорта

1 800

3.

съдова протеза за коремна аорта и дистални съдове

1 200

4.

съдов стент

1 200

5.

ставна протеза за тазобедрена става

1 080

6.

ставна протеза за колянна става

2 700

7.

кохлеарен имплантант

33 600

8.

постоянен кардиостимулатор

2 400

9.

временен кардиостимулатор* (временна трансвенозна пейсмейкърна система)

600

 

III. Цени на високоспециализираните медицински дейности в болничната помощ

№ по ред

Название на дейността

Цена

(в лв.)

Максимална обща ГОДИШНА СТОЙНОСТ

5 000 000

1.

Амниоцентеза, хорионбиопсия, хориоцентеза

15,15

2.

Диагностична и терапевтична пункция под ехографски или рентгенов контрол на медиастинум

40,40

3.

Диагностична и терапевтична пункция под ехографски или рентгенов контрол на бял дроб

40,40

4.

Диагностична и терапевтична пункция под ехографски или рентгенов контрол на панкреас

40,40

5.

Диагностична и терапевтична пункция под ехографски или рентгенов контрол на черен дроб

40,40

6.

Диагностична и терапевтична пункция под ехографски или рентгенов контрол на бъбреци

40,40

7.

Диагностична и терапевтична пункция под ехографски или рентгенов контрол на яйчници или телесни кухини

40,40

8.

Фибробронхоскопия със/без биопсия

35,35

9.

Трансторакална плеврална биопсия

35,35

10.

Трансторакална иглена биопсия на интраторакални процеси под рентгенов или ехографски контрол

35,35

11.

Дренаж на плеврална кухина – затворен

35,35

12.

Паравертебрални блокади и блокади на отделни нерви

23,23

13.

Хирургична обработка на усложнена оперативна рана след гръдни операции

23,23

14.

Първична херметизация на гръдна стена

12,12

15.

Провеждане на парентерална химиотерапия по терапевтична схема

12,12

16.

Инцизия и/или хирургичен шев на меки тъкани при наранявания в областта на шията и главата

23,23

17.

Фасциотомия

17,17

18.

Миотомия

17,17

19.

Бурзотомия

17,17

20.

Ганглионектомия

17,17

21.

Бурзектомия

17,17

22.

Шев на мускули (фасции) при травми

23,23

23.

Напасване на протеза на горен или долен крайник

9,09

24.

Задна назална тампонада

23,23

25.

Закрито наместване на носна фрактура

33,33

26.

Надпрагова аудиометрия – тимпанометрия и импедансметрия

5,05

27.

Аспирация на сперматоцеле

15,15

28.

Инцизия на тестис, инцизия на фуникулус сперматикус

17,17

29.

Вземане на биопсичен материал от скротум и туника вагиналис

17,17

30.

Инцизия и дренаж на скротума и туника вагиналис

23,23

31.

Вземане на биопсичен материал от бъбрек

21,21

32.

Поетапна вертикализация и обучение в ходене

23,23

33.

Сцинтиграфия на щитовидна жлеза

46,46

34.

Сцинтиграфия с 99 м Тс MIBI

58,58

35.

Сцинтиграфия на бъбреци с 99 м Тс – ДМСА, ДТРА, МАГЗ

58,58

36.

Белодробна сцинтиграфия

58,58

37.

Радионуклидна нефрография със 131 J-хипуран

46,46

38.

Изследване на остатъчна урина хипуран

24,24

39.

Костна сцинтиграфия

70,70

 

Приложение № 6 към чл. 2

Mетодика за остойностяване на дейностите в първичната извънболнична медицинска помощ

I. Изчисляването на реимбурсните стойности на отделните дейности в обхвата на първичната медицинска помощ се извършва при следната последователност:

1. обобщаване на информацията от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за обема и цените на отчетените и заплатени на общопрактикуващите лекари дейности през последните три години;

2. обобщаване на информацията от Националния статистически институт за броя и демографската структура на населението;

3. изчисляване на нови реимбурсни цени на базата на прогнозни обеми.

II. Заплащането на изпълнителите на първична медицинска помощ се формира на базата на два основни компонента – заплащане за капитация (за брой записани лица) и заплащане за дейност:

1. Капитационно плащане:

- Лица от 0 до 18 години

- Лица от 18 до 65 години

- Лица над 65 години

За всички лица – за осигуряване на постоянен денонощен достъп, включително чрез дежурни кабинети на групови практики в съответствие с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г. и бр. 45 и 62 от 2010 г.).

2. Заплащане за дейност:

2.1. Дейност по програма „Детско здравеопазване“

- Профилактични прегледи за лица от 0 до 1 година

- Профилактични прегледи за лица от 1 до 2 години

- Профилактични прегледи за лица от 2 до 7 години

- Профилактични прегледи за лица от 7 до 18 години

- Имунизации на лица от 0 до 18 години и на лица над 18 години

2.2. Дейност по програма „Майчино здравеопазване“

2.3. Дейност по диспансерно наблюдение

2.4. Профилактични прегледи на лица над 18 години

2.5. Инцидентни посещения на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) от други здравни райони

2.6. Неблагоприятни условия

2.7. Заплащане за осигуряване на постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ, включително от дежурни кабинети след 20,00 часа, в събота, неделя и в почивните дни, определени с наредба на министъра на здравеопазването.

III. Методика за изчисляване на реимбурсните нива за заплащането на база на капитация:

1. Капитацията има 3 компонента:

1.1. дефиниране на пакета от услуги, заплащани чрез базова капитационна стойност;

1.2. базова капитационна стойност;

1.3. механизъм за определяне на броя лица, регистрирани при всеки изпълнител.

2. Дефиниране на пакета услуги. Пакетът отразява текущите потенциални възможности за развитие на изпълнителите, както и интеграцията на услугите в обхвата на пакета съгласно определените в наредбата по чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване.

3. Определяне размера на средствата и на базова капитационна стойност (base per capita rate). Базовата капитационна стойност се изчислява от оценката на средствата, които финансиращата институция има в наличност за една година, за да заплати за предлаганите първични извънболнични услуги на всички изпълнители, включени в системата за заплащане – първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) – разделени на общия брой регистрирани при общопрактикуващ лекар лица.

Базова капитационна стойност = Общо средства във фонд ПИМП / общ брой регистрирани индивиди

Средствата за първична медицинска помощ се определят като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или екстраполирани на базата на исторически разходи и степен на натовареност. Първоначално изчислението отдолу нагоре се прави с цел да се определи минималният разход за здравноосигурено лице за предоставяне на базова услуга.

4. Изчисляване на изравняващи риска коефициенти. За да се гарантира, че системата на капитационно заплащане осигурява подходящи стимули и компенсира доставчиците за обслужване на населението с различни здравни нужди, се използват коефициенти за изравняване на финансовия риск. По този начин не се допуска изпълнители на първична медицинска помощ да бъдат склонни да привличат по-здрави пациенти (селекция на риска) и да избягват регистрацията на скъпоструващите пациенти (възрастни или хронично болни).

Калкулира се корекцията на риска спрямо възраст (пол, здравен статус и пр.), като за целта се изчисляват коефициенти за корекция. С тях се коригира надолу или нагоре базовата капитационна стойност и се създават диференцирани капитационни плащания за отделните възрастови групи.

Въвежда се допълнително заплащане (на базата на комбинация от фактори, в т.ч. географски коефициент) за изравняване на риска за работа в неблагоприятни региони.

5. Поддържане на базата данни на записаните пациенти. Капитационното заплащане се основава на регистрацията на лицата при определен изпълнител за фиксиран период от време. Броят на регистрираните лица е една от детерминантите на общия размер финансови средства, които изпълнителят ще получи. Здравноосигурените лица имат възможност (и задължението) за свободен избор на изпълнител на медицинска помощ за фиксиран период. Базата данни със записаните при общопрактикуващ лекар лица се осъвременява след приключването на всеки отчетен период, всеки месец. Въз основа на точните и осъвременени данни капитационното заплащане може да бъде изменяно и приспособявано в съответствие с избора на пациентите.

6. Изчисляване на индивидуален капитационен бюджет на изпълнителя на медицинска помощ. Когато елементите на капитационното заплащане са конструирани – базова капитационна стойност; брой на записаните здравноосигурени лица; детайлна информация за характеристиките на лицата; набор от изравнителни коефициенти – капитационният бюджет за всеки изпълнител се изчислява, както следва:

 

 

 

Коефициентите за изравняване на риска служат за преразпределяне на средствата в рамките на ПИМП, но те не променят размера на наличните средства. Базовата капитационна стойност се изчислява от претеглените средни размери на средствата на глава, които са налични в ПИМП фонда, претеглени чрез възрастов/(пол) коефициент на регистрираните при всеки изпълнител на първична извънболнична услуга.

7. Поддържане на финансова и управленска система. Като самостоятелни юридически лица изпълнителите на ПИМП са отговорни за планирането и изпълнението на бюджетите, обслужване на банковите сметки, закупуване на ресурси, обслужване на счетоводната система и изготвяне на счетоводни и медицински отчети. Изпълнителите на първична медицинска помощ са задължени да поддържат системи за анализиране на финансовите резултати и изготвянето на доклади, които могат да бъдат използвани за подобряване на разпределението на ресурсите. Необходимо е да поддържат вътрешни информационни системи, чрез които да се наблюдават и управляват.

8. Системи за наблюдение и гарантиране на ефективното разходване на публични средства и на качеството. Капитационното заплащане потенциално има позитивен ефект – задържане на разходите, но също и потенциално негативен ефект за намаляване на количеството и качеството на необходимите услуги. По тази причина се комбинира със заплащане за дейност (допълнителен елемент от формирането на общия финансов ресурс за работата на общопрактикуващите лекари) като гаранция, че ресурсите са използвани за осигуряването на достъп до необходимите по обем и качество услуги.

IV. Методика за изчисляване на реимбурсните нива за заплащане за извършена дейност:

1. Капитацията прехвърля осигурителния риск върху изпълнителите на медицинска помощ и ги възпира от свръхпредлагане на услуги. Това налага да се съчетае с базиран на резултата механизъм за заплащане за предоставяне на специфични услуги.

2. Заплащането за извършена дейност се базира на системата такса за услуга, при която изпълнителят на медицинска помощ е реимбурсиран за предоставянето на всяка индивидуална услуга. Използват се два подхода за заплащане: (1) базиран на ресурсите (т.нар. „retrospective cost-based“ payment) или (2) базиран на резултатите*.

 

Забележка на редакцията: Вижте формулите в PDF-а на броя

 

Приложение № 7 към чл. 2

Mетодика за остойностяване на дейностите в специализираната извънболнична медицинскапомощ

I. Изчисляването на реимбурсните стойности на отделните дейности в обхвата на специализираната медицинска помощ се извършва при следната последователност:

1. обобщаване на информацията от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за обема и цените на отчетените и заплатените на специалистите дейности през последните три години;

2. изчисляване на нови реимбурсни цени на базата на прогнозни обеми.

II. Заплащането на изпълнителите на специализирана помощ се основава на следната методика:

1. Дефиниране на пакета услуги. Дефиниране на агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи:

1.1. Първични посещения;

1.2. Вторични посещения;

1.3. Профилактика на лица до 18 години;

1.4. Профилактика на лица над 18 години с рисков профил;

1.5. Дейност по програма „Майчино здравеопазване“;

1.6. Диспансерно наблюдение;

 

*Този подход може да бъде въведен с определянето на показатели за качество като допълнителен финансов стимул за изпълнителите на медицинска помощ.

 

1.7. Дейности, свързани с лечебно консултативните комисии (ЛКК);

1.8. Високоспециализирани медицински дейности в извънболничната специализирана помощ;

1.9. Физиотерапия и рехабилитация.

2. Определяне размера на средствата за специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП). Средствата за специализирана медицинска помощ се определят като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или екстраполирани на база исторически разходи, обем дейности и натовареност. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности.

3. Определяне на единичната стойност на услугата (посещение). Първоначално изчислението се прави отдолу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет за съответната специалност. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете здравни услуги, предлагани от специалистите. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение отгоре надолу на ресурсите за специализираната извънболнична помощ. Комбинирането на двата подхода осигурява бюджетно неутрален механизъм за разпределение на ресурсите.

• Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности;

• Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи;

• Разпределение на разходите за заплати: общото време, отделено за всяка една от услугите в извънболничната помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги (времето може да се разпредели по специалности).

 

 

За да се обобщят единичните цени за посещение, те се превръщат в относителни тегла, чрез разделянето на разходите за всяка група от услуги на общите средни разходи:

Относителна единична цена х = Единичната цена за услуга х / Глобалната средна цена за услуга

4. Поддържане на финансова и управленска система. Като самостоятелни юридически лица изпълнителите на СИМП са отговорни за планирането и изпълнението на бюджетите, обслужването на банковите сметки, закупуването на ресурси, обслужването на счетоводната система и изготвянето на счетоводни и медицински отчети. Изпълнителите на специализирана медицинска помощ са задължени да поддържат системи за анализиране на финансовите резултати и изготвянето на доклади, които могат да бъдат използвани за подобряване разпределението на ресурсите. Необходимо е да поддържат вътрешни информационни системи, чрез които да се наблюдават и управляват.

5. Системи за наблюдение и гарантиране на ефективното разходване на публични средства и на качеството.

 

Забележка на редакцията: Вижте формулите в PDF-а на броя

 

 

Приложение № 8 към чл. 2

Mетодика за остойностяване на дейностите в медико-диагностичната извънболнична медицинска помощ

I. Дефиниране на пакета услуги. Дефиниране на агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи:

1. Клинична лаборатория;

2. Клинична микробиология;

3. Медицинска паразитология;

4. Рентгенология;

5. Вирусология;

6. Обща и клинична патология;

7. Имунология;

8. Имунохематология.

Изследванията са планирани да осигурят необходимия обем дейности по повод на остри състояния и заболявания, за реализиране на профилактичната дейност и за диагностика на хронично болните лица*.

II. Определяне размера на средствата за медико-диагностичните дейности (МДД). Средствата се определят като процент от общия бюджет на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година за всеки конкретен вид изследване или са екстраполирани на базата на исторически разходи и отчетен обем дейности. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности.

III. Определяне на единичната стойност на услугата. Първоначално изчислението се прави отдолу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете медико-диагностични дейности. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение отгоре надолу на ресурсите за МДД. Комбинирането на двата подхода осигурява бюджетно неутрален механизъм за разпределение на ресурсите.

 – Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности;

 – Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи;

 – Разпределение на разходите за заплати: общото време, отделено за всяка една от услугите в извънболничната помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги (времето може да се разпредели по специалности).

 

*Съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, както и на базата на договорените в националните рамкови договори условия за оказване на медицинската помощ, заплащана от НЗОК (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 102 от 2005 г., бр. 4 и 60 от 2009 г.).

 

За да се обобщят единичните цени за посещение, те се превръщат в относителни тегла чрез разделянето на разходите за всяка група от услуги на общите средни разходи:

Относителна единична цена х = Единичната цена за услуга х / Глобалната средна цена за услуга

IV. Поддържане на финансова и управленска система. Изпълнителите на медико-диагностични дейности са задължени да поддържат системи за анализиране на финансовите резултати и изготвянето на доклади, които могат да бъдат използвани за подобряване разпределението на ресурсите. Необходимо е да поддържат вътрешни информационни системи, чрез които да се наблюдават и управляват.

 

Забележка на редакцията: Вижте формулите в PDF-а на броя

 

Приложение № 9 към чл. 2

Методика за остойностяване на дейностите в денталната извънболнична медицинска помощ

I. Дефиниране на пакета от услуги, подлежащи на реимбурсиране.

II. Дефиниране на агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи:

1. Първична дентална помощ;

2. Специализирана дентална помощ;

3. Лекарска консултативна комисия;

4. Неблагоприятни условия.

В рамките на всяка група услуги се определят категориите възрастови групи, които ще определят и различията в степента на реимбурсиране на цените от страна на НЗОК: лица под 18 и лица над 18 години.

III. Определяне на прогнозен обем дейности.

Прогнозният обем дейности за съответната година се определя на базата на исторически равнища и тенденции на основата на информация от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Приема се общ обем дейности в зависимост от пакета, определен от министъра на здравеопазването, и прогноза за населението, което ще ползва дентални услуги, заплатени от НЗОК. Прогнозните обеми се съгласуват с националните консултанти по дентална медицина, Министерството на здравеопазването и НЗОК.

IV. Определяне размера на средствата за дентална медицинска помощ.

Общият размер на средствата за дентална помощ се определя като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или екстраполирани на базата на исторически разходи, обем дейности и натовареност. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности.

V. Определяне на индивидуалните реимбурсни цени.

Първоначално изчисляването се прави отдолу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет за дентална помощ. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете дентална помощ. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение отгоре надолу на ресурсите за дентална извънболнична помощ.

 – Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности;

 – Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи;

 – Разпределение на разходите за заплати: общото време, отделено за всяка една от услугите в денталната извънболнична помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги.

 

За да се обобщят единичните цени за посещение при специалист по дентална медицина, те се превръщат в относителни тегла чрез разделянето на разходите за всяка група от услуги на общите средни разходи:

Относителна единична цена х = Единичната цена за услуга х / Глобалната средна цена за услуга

 

Забележка на редакцията: Вижте формулите в PDF-а на броя

 

Приложение № 10 към чл. 2

Методика за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ

I. Изчисляването на единните реимбурсни цени на отделните клинични пътеки (КП) се извършва чрез:

1. Обобщаване на информацията от лечебните заведения за болнична помощ (ЛЗБП) за фактически извършените разходи от различните видове болници;

2. Изчисляване на нови единни реимбурсни цени;

3. Изчисляване на необходимите средства на национално ниво на базата на новите единни реимбурсни цени и прогнози за броя пациенти по клинични пътеки.

II. Предлаганото определяне на нови реимбурсни цени се базира на единни цени за цялата система. Избрана е нелинейна трансформация, която при голямо относително надценяване/подценяване на клиничната пътека приближава максимално новата цена до действителния разход.

1. Новите реимбурсни цени са еднакви за различните видове лечебни заведения;

2. Новите реимбурсни цени се определят на базата на анализ на съотношенията между досегашните реимбурсни цени и реалните разходи, декларирани пред Националната здравноосигурителна каса (НЗОК);

3. Определяне коефициентите на относително надценяване/подценяване за всяка клинична пътека;

4. Изчислява се като отношение на разликата на средния разход и реимбурсната цена спрямо средния разход;

5. Определяне на новите реимбурсни цени;

6. Коефициентите на относително надценяване/подценяване се стандартизират чрез Z-трансформацията;

7. Новата реимбурсна цена се позиционира в интервала между старата цена (действаща през 2009 и 2010 г.) и средните разходи за един хоспитализиран през 2009 г. Позиционирането се извършва с помощта на кумулативната функция на стандартното нормално разпределение.

III. Определяне на коефициентите на относително надценяване/подценяване на отделните клинични пътеки.

 

 

IV. Определяне на новите реимбурсни цени.

 

 

V. Описаният алгоритъм за определяне на нови реимбурсни цени се прилага само за клинични пътеки, за които броят на регистрираните през 2009 г. хоспитализации е по-голям от 0,01 % от общия брой хоспитализации.

 

Забележка на редакцията: Вижте формулите в PDF-а на броя

 

Приложение № 11 към чл. 3

Mетодика за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ

Раздел І

Mетодика за заплащане на медицинските дейности в първичната извънболнична помощ

Чл. 1. (1) Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща договорената и извършената дейност на изпълнителите на първична извънболнична помощ (ПИМП) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г. и бр. 45 и 62 от 2010 г.) по следните елементи:

1. медицинско обслужване на задължително здравно осигурените лица (ЗЗОЛ), включени в регистъра на изпълнител на ПИМП, по основен пакет за ПИМП съгласно Наредба № 40 от 2004 г.;

2. профилактична дейност по програма „Детско здравеопазване“;

3. профилактична дейност по програма „Майчино здравеопазване“ на ЗЗОЛ, избрали общопрактикуващ лекар (ОПЛ) за изпълнител по тази програма;

4. диспансерни прегледи на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 102 от 2005 г.; бр. 4 и 60 от 2009 г.) и списъка на заболяванията за деца и възрастни, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, за които НЗОК заплаща, съгласно приложение по Националния рамков договор (НРД);

5. профилактични прегледи на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 102 от 2005 г., бр. 4 и 60 от 2009 г.) и приложение по НРД;

6. неблагоприятни условия за работа в „Населени места – центрове на практики с неблагоприятни условия и възнаграждение за работа в тях“, определени в методика от управителя на НЗОК, по предложение на директорите на районните здравноосигурителни каси (РЗОК);

7. преглед на ЗЗОЛ, осъществило правото си на избор на изпълнител на ПИМП, регистрирал амбулатория на територията на друг здравен район, обърнало се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на остро възникнало състояние;

8. за осигуряване на постоянен денонощен достъп, включително дежурни кабинети на групова практика за първична извънболнична медицинска помощ, в съответствие с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите по ал. 1, когато са извършени дейностите от основния пакет и са назначени всички изисквани медицински дейности съгласно приложенията, нормативните изисквания и когато ЗЗОЛ, на които е оказана медицинската помощ, са с непрекъснати осигурителни права към датата на извършване на медицинската услуга.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на първична извънболнична медицинска помощ дейностите по цени съгласно приложение № 1.

Чл. 2. (1) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 1 се определя в зависимост от възрастта и броя на:

1. задължително здравноосигурените лица с постоянен избор при изпълнителя на ПИМП;

2. задължително здравноосигурените лица, направили временен избор при изпълнителя на ПИМП.

(2) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1, т. 1 се намалява с броя на лицата по ал. 1, т. 2, които са направили временен избор при друг изпълнител на ПИМП, за периода на временния избор.

(3) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1 се определя към последно число на месеца или датата на прекратяване на договора.

(4) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(5) Плащането по чл. 1, ал. 1, т. 1 се извършва месечно след проверка по:

1. фактура;

2. спецификация;

3. първите екземпляри на регистрационните форми за избор за новорегистрирани ЗЗОЛ, придружени с електронен отчет в определен от НЗОК формат;

4. електронен отчет за извършената дейност, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 3. (1) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 2 се дължи:

1. за извършен профилактичен преглед при лица на възраст от 0 до 18 години съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;

2. за извършена задължителна планова имунизация или реимунизация (в т. ч. проба Манту) съгласно Имунизационния календар на Република България, приложение № 1 към чл. 2, ал. 2 от Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България (обн., ДВ, бр. 45 от 2005 г.; изм. и доп., бр. 82 от 2006 г., бр. 5 и 106 от 2007 г. и бр. 57 от 2009 г.) на лице на възраст от 0 до 18 години;

3. общият брой на заплатените имунизации на едно лице не може да надвишава максималния брой.

(2) Плащането на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 2 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети и електронен отчет за извършената дейност по програма „Детско здравеопазване“, отразена в амбулаторните листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 4. (1) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 3 се дължи за извършен преглед на лице, включено в програма „Майчино здравеопазване“ при изпълнителя на ПИМП.

(2) Включването на ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на ОПЛ за изпълнител на програма „Майчино здравеопазване“, се извършва след доказване на бременността.

(3) Плащането на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 3 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети и електронен отчет за извършената дейност по програма „Майчино здравеопазване“, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

(4) Общият брой на заплатените профилактични прегледи за една бременност не може да надвишава максималния брой.

Чл. 5. (1) За медицинската помощ по чл. 1, ал. 1, т. 4 се заплаща за извършен преглед на ЗЗОЛ с едно или повече заболявания, подлежащи на диспансерно наблюдение от ОПЛ.

(2) Заплащането на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 4 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети и електронен отчет за извършената дейност по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

(3) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 4 се осъществява в случаите, в които са извършени дейностите от основния пакет и са назначени всички медицински дейности, съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и приложение по НРД.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща за не повече от предвидения максимален брой прегледи за заболяването с най-висока честота на наблюдение.

Чл. 6. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща:

1. само един годишен профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18 години;

2. за извършена задължителна имунизация съгласно Имунизационния календар на Република България от Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България.

(2) Общият брой на заплатените имунизации на едно лице не може да надвишава максималния брой, определен по ал. 1, т. 2.

(3) Плащанията на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 5 се извършват месечно – след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети, електронен отчет за извършената дейност по профилактика на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 7. (1) Изпълнителят на ПИМП има право на заплащане по чл. 1, ал. 1, т. 6, когато населеното място, в което е регистриран адрес на лечебното заведение, е определено като неблагоприятно.

(2) Месечните суми, заплащани от НЗОК, и населените места – центрове на практики с неблагоприятни условия, се определят от управителя на НЗОК съгласно методика.

(3) При наличие на повече от един изпълнител на ПИМП с месторазположение на практиката в населеното място по ал. 2 сумата се разпределя пропорционално на броя регистрирани ЗЗОЛ при ОПЛ от лечебно заведение – изпълнител на ПИМП.

(4) Сумите по ал. 2 и 3 се определят към момента на сключване на индивидуалния договор и се вписват в него.

(5) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, сумата се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(6) Изпълнител на ПИМП получава еднократно плащане за работа в неблагоприятни условия при наличие на следните две условия:

1. разкрита амбулатория в обособена в областната здравна карта практика, която е била незаета в продължение на последните 6 месеца;

2. декларирано осигуряване на постоянен денонощен достъп до консултация по телефон, в амбулаторията или в дома на пациента по преценка на самия ОПЛ на територията на практиката за срока на действие на договора.

Чл. 8. (1) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 7 е за извършено посещение на ЗЗОЛ с регистрация в друг здравен район при лекаря при следните условия:

1. задължително здравноосигуреното лице е временно извън здравния район, където е осъществило избор на ОПЛ и при посещението си представи здравноосигурителна книжка, а за осигурените от друга държава лица – и удостоверение за регистрация към НЗОК;

2. осигурено в друга държава лице е потърсило помощ по повод на остро възникнало състояние и при посещението си:

а) представи Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК)/удостоверение, временно заместващо ЕЗОК/ удостоверение за регистрация към НЗОК;

б) попълни „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“;

3. изпълнителят отчита не повече от две посещения на едно и също ЗЗОЛ за месеца.

(2) Плащанията на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 7 се извършват месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.

(3) Изпълнителят на ПИМ има право на заплащане по чл. 1, ал. 1, т. 8 след:

1. сключване на договор за осигуряване на постоянен денонощен достъп до медицинска помощ за ЗЗОЛ с лечебни заведения по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква „б“ и т. 2, букви „б“, „в“ и „г“ от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), сключили договор с НЗОК;

2. предоставяне на договорите за обслужване на ЗЗОЛ в РЗОК.

(4) Лечебни заведения по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква „б“ и т. 2, букви „б“, „в“ и „г“ от ЗЛЗ, сключили договор за осигуряване на постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ, осигуряват постоянно присъствие на лекар.

(5) Когато изпълнител на ПИМП осъществява дейността си в община, в която функционира само едно лечебно заведение, заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 8 се извършва след представяне на декларация по образец, утвърден от управителя на НЗОК, че ще осигурява постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ чрез консултация по телефон, в амбулаторията или в дома на пациента.

(6) Когато изпълнителят на ПИМП е лечебно заведение по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква „б“ от ЗЛЗ и е разкрило дежурен кабинет с осигурено постоянно присъствие на лекар, заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 8 се извършва след представяне на декларация по образец, утвърден от управителя на НЗОК.

(7) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 8 се определя в зависимост от броя на:

1. задължително здравноосигурените лица с постоянен избор при изпълнителя на ПИМП;

2. задължително здравноосигурените лица, направили временен избор при изпълнителя на ПИМП.

(8) Броят на ЗЗОЛ по ал. 7, т. 1 се намалява с броя на лицата по ал. 7, т. 2, които са направили временен избор при друг изпълнител на ПИМП за периода на временния избор.

(9) Броят на ЗЗОЛ по ал. 7 се определя към последното число на месеца или датата на прекратяване на договора.

(10) Когато договорът за обслужване на ЗЗОЛ е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(11) Плащането по чл. 1, ал. 1, т. 8 се извършва месечно след проверка по:

1. фактура;

2. спецификация;

3. първите екземпляри на регистрационните форми за избор за новорегистрирани ЗЗОЛ, придружени с електронен отчет в определен от НЗОК формат;

4. електронен отчет за извършената дейност, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Раздел ІІ

Mетодика за заплащане на медицинските дейности в специализираната извънболнична помощ

Чл. 9. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнители на специализирана извънболнична помощ (СИМП) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. и действащите приложения, както следва:

1. преглед на ЗЗОЛ, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извън случаите по следващите точки по специалности: „Акушерство и гинекология“; „Вътрешни болести“; „Гастроентерология“; „Детска гастроентерология“; „Гръдна хирургия“; „Детски болести“; „Ендокринология и болести на обмяната“; „Детска ендокринология и болести на обмяната“; „Инфекциозни болести“; „Кардиология“; „Детска кардиология“; „Клинична алергология“; „Детски болести“ и „Клинична алергология“; „Клинична токсикология“, „Клинична хематология“, „Детска клинична хематология и онкология“, „Кожни и венерически болести“, „Неврохирургия“, „Нервни болести“, „Детска неврология“, „Нефрология“, „Детска нефрология и хемодиализа“, „Ортопедия и травматология“, „Очни болести“, „Пневмология и фтизиатрия“, „Детска пневмология и фтизиатрия“, „Психиатрия“, „Детска психиатрия“, „Ревматология“, „Детска ревматология“, „Съдова хирургия“, „Ушно-носно-гърлени болести“, „Урология“, „Хирургия“, „Медицинска паразитология“, „Медицинска онкология“;

2. преглед на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по „Детски болести“; „Детска гастроентерология“; „Детска ендокринология и болести на обмяната“; „Детска кардиология“; „Детски болести“ и „Клинична алергология“; „Детска клинична хематология и онкология“; „Детска неврология“; „Детска нефрология и хемодиализа“; „Детска пневмология и фтизиатрия“; „Детска психиатрия“; „Детска ревматология“, по повод на остро възникнало състояние и по назначение на ОПЛ;

3. профилактичен преглед на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по „Детски болести“, съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение по НРД;

4. профилактичен преглед на ЗЗОЛ, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по „Акушерство и гинекология“ (по програма „Майчино здравеопазване“), извършващ профилактични прегледи на бременни, съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение по НРД;

5. профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст от рисковите групи, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по „Акушерство и гинекология“, „Урология“, „Кардиология“, „Ендокринология и болести на обмяната“, „Гастроентерология“, „Вътрешни болести“ или „Хирургия“, съгласно приложение по НРД;

6. специализиран преглед на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение по НРД, извършен от специалиста, водещ диспансерното наблюдение;

7. общомедицински и специализирани медицински дейности съгласно основен пакет по „Физикална и рехабилитационна медицина“;

8. високоспециализирани медицински дейности по съответните специалности от основния пакет СИМП;

9. специализирани и/или високоспециализирани медико-диагностични изследвания по пакети: „Вирусология“, „Имунология“, „Клинична лаборатория“, „Клинична микробиология“, „Медицинска паразитология“, „Имунохематология“, „Обща и клинична патология“ и „Образна диагностика“;

10. общомедицински и специализирани дейности по медицинска експертиза.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща по елементите по ал. 1, когато са изпълнени всички изисквани медицински дейности съгласно съответните приложения, всички нормативни изисквания и ЗЗОЛ, на което е оказана специализираната помощ, е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на извършване на дейността.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ дейностите по цени съгласно приложение № 2.

Чл. 10. (1) За видовете специализирана медицинска помощ по чл. 9, ал. 1, т. 1 се заплаща за:

1. реализирано първично посещение при специалист по повод заболявания и състояния;

2. реализирано вторично посещение по повод заболявания и състояния.

(2) Първичните посещения по ал. 1, т. 1 за месеца се отчитат пред РЗОК с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ – бланка на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса (бл. МЗ-НЗОК № 3), и с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.

(3) Вторичните посещения по ал. 1, т. 2 се отчитат с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

(4) За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения през месеца, но не повече от 50 на сто от общия брой на отчетените през месеца първични посещения по ал. 1, т. 1.

(5) За видовете специализирана помощ по пакети „Хирургия“ и „Ортопедия и травматология“ на изпълнителя се заплащат отчетените вторични посещения до броя на отчетените през месеца първични посещения, при които на ЗЗОЛ са извършени хирургични и ортопедични процедури, определени със заповед на управителя на НЗОК.

(6) Заплащането по чл. 9, ал. 1, т. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети, медицински направления и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 11. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 1, ал. 1, т. 2 се заплаща за:

1. реализирано първично посещение от ЗЗОЛ до 18-годишна възраст при лекар с придобита специалност по „Детски болести“; „Детска гастроентерология“; „Детска ендокринология и болести на обмяната“; „Детска кардиология“; „Детски болести“ и „Клинична алергология“; „Детска клинична хематология и онкология“; „Детска неврология“; „Детска нефрология и хемодиализа“; „Детска пневмология и фтизиатрия“; „Детска психиатрия“; „Детска ревматология“ по повод на остри състояния;

2. реализирано вторично посещение по повод на същото състояние.

(2) Първичното посещение по ал. 1, т. 1 за месеца се отчита пред РЗОК с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3) и с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест и майчинство и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК.

(3) Вторичното посещение по ал. 1, т. 2 се отчита с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

(4) За видовете специализирана помощ по ал. 1 се заплащат отчетените вторични посещения за ЗЗОЛ до 18-годишна възраст по повод остри състояния, но не повече от броя на отчетените през месеца първични посещения по ал. 1, т. 1.

(5) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, финансово-отчетните документи, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и медицинските направления (бл. МЗ-НЗОК № 3).

Чл. 12. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 1, ал. 1, т. 3 се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст от лекар с придобита специалност по „Детски болести“.

(2) Прегледите по ал. 1 за месеца се отчитат пред РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ без придобита специалност по „Детски болести“, когато на лицето е оказана медицинска помощ по програма „Детско здравеопазване“ при първо посещение, а за осигурени в друга държава лица – и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК.

(3) На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените профилактични прегледи на ЗЗОЛ, съобразени с изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение по НРД по програма „Детско здравеопазване“.

(4) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 13. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 9, ал. 1, т. 4 се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ, включено в програма „Майчино здравеопазване“, избрало специалист по „Акушерство и гинекология“ за наблюдение на бременността:

1. за реализирано първично посещение на ЗЗОЛ, направили първоначален избор на специалист по „Акушерство и гинекология“;

2. за реализирано вторично посещение по повод на същото състояние или реализирано посещение при преизбор на специалист.

(2) Прегледите по ал. 1 за месеца се отчитат пред РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, когато на лицето е оказана медицинска помощ по програма „Майчино здравеопазване“ при първо посещение, а за осигурени в друга държава лица – и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК.

(3) На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените по Наредба № 39 от 2004 г. профилактични прегледи на ЗЗОЛ и приложение по НРД по програма „Майчино здравеопазване“.

(4) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат и основанието за включване в програма „Майчино здравеопазване“ при първично посещение или при посещение по повод на преизбор на специалист по „Акушерство и гинекология“ – „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, а за осигурени в друга държава лица – и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК.

Чл. 14. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 9, ал. 1, т. 5 се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст.

(2) Прегледите по ал. 1 за месеца се отчитат пред РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, а за осигурени в друга държава лица – и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК.

(3) На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените профилактични прегледи на ЗЗОЛ, но не повече от един годишен преглед при всеки един от посочените специалисти.

(4) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат и основанието за включване – „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ.

Чл. 15. (1) Специализираната медицинска помощ по чл. 9, ал. 1, т. 7 се заплаща за реализиран физиотерапевтичен курс на лечение.

(2) За физиотерапевтичен курс на лечение на определено заболяване се приема комплексно лечение, включващо първоначален преглед на лекаря специалист по „Физикална и рехабилитационна медицина“, с оценка на обективното състояние на пациента с назначен общ брой процедури до 20 в курс от група 1 и/или 2, или 3 по преценка на лекаря специалист, промените на лечението за даденото лице, както и заключителен преглед с оценка на резултатите от проведеното лечение.

(3) Процедурите от група 1 и/или 2, или 3, включени в курс на лечение по физиотерапия и рехабилитация, се отразяват непосредствено при провеждането им в бланка на Министерството на здравеопазването (бл. МЗ) № 509-89 за физикална терапия и рехабилитация.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща за проведена процедура от физиотерапевтичния курс на лечение за следните групи:

1. група 1 – процедури с физикални фактори от апаратната терапия;

2. група 2 – процедури с кинезитерапевтични техники;

3. група 3 – процедури с физикални фактори от апаратна терапия и кинезитерапевтични техники;

4. заключителен преглед с оценка на резултата от проведеното лечение и отразен брой на проведени процедури.

(5) Дейността по ал. 2 за месеца се отчита пред РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест и майчинство и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.

(6) Националната здравноосигурителна каса заплаща за заключителен преглед, извършен не по-късно от 5-ия работен ден, следващ деня, в който е извършена последната процедура.

(7) При неотчитане на прегледа по ал. 4, т. 4 се заплаща само отчетената дейност по ал. 4, т. 1 – 3.

(8) Заплащането е месечно след проверка по фактура, спецификация, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3).

Чл. 16. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 9, ал. 1, т. 6 се заплаща за извършен преглед на ЗЗОЛ с едно или повече заболявания на диспансерно наблюдение от лекар специалист:

1. за реализирано първично посещение на ЗЗОЛ, направили първоначален избор на лекар специалист, извършващ диспансерното наблюдение;

2. за реализирано вторично посещение или посещение при преизбор на специалист.

(2) За видовете специализирана помощ се заплаща по реда на ал. 1 в случаите, в които са спазени всички изисквания за извършване на специализирани медицински дейности, съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и приложение по НРД, но за не повече от предвидения оптимален брой прегледи за заболяването с най-висока честота на наблюдение.

(3) Дейността по ал. 2 за месеца се отчита в РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, при първично посещение или посещение по повод на преизбор на диспансеризиращ специалист, а за осигурени в друга държава лица – и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК; „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, не се изисква, когато ЗЗОЛ се диспансеризира при посещение по друг повод.

(4) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетни документи, първични медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 17. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за високоспециализирана медицинска дейност на изпълнителите на медицинска помощ по цени съгласно приложение № 2.

(2) Заплащането за високоспециализираните медицински дейности (ВСМД), включително общомедицинските и специализираните дейности, се извършва в случаите, в които това се налага от естеството на високоспециализираната дейност, запис на резултатите от дейността, когато това е възможно, и интерпретацията на резултатите.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща за ВСМД, ако дейността е назначена от лекар специалист с „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ-НЗОК № 3А), а за дейностите по пакет „Анестезиология и интензивно лечение“ – и от изпълнител на ПИМП, а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания.

(4) С едно „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ-НЗОК №3А) може да бъде отчетена само една ВСМД.

(5) Високоспециализираната медицинска дейност за месеца се отчита в РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ-НЗОК № 3А).

(6) Заплащането за ВСМД е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 18. На изпълнители на СИМП се заплаща по настоящия ред за извършена и отчетена дейност по чл. 9, ал. 1, т. 10.

Чл. 19. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за извършена и отчетена медицинска експертиза на работоспособността на всеки член на обща или специализирана ЛКК, но на не повече от трима членове.

(2) Експертизата по ал. 1 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ-НЗОК №6) за всеки член на лечебно консултативната комисия (ЛКК) и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, издаден от председателя на ЛКК, а за осигурени в друга държава лица – и копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на трудови злополуки или професионални заболявания.

(3) Заплаща се за извършен и отчетен преглед за подготовка за ЛКК, преглед по искане на ЛКК/Регионалната картотека на медицинската експертиза (РКМЕ) или преглед за подготовка за освидетелстване и преосвидетелстване от трудово-експертната лекарска комисия (ТЕЛК).

(4) Прегледът по ал. 1 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ-НЗОК № 6) и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лицаи копие от удостоверителния документ за правона обезщетения в натура в случай на трудови злополуки или професионални заболявания.

Чл. 20. Регулацията на дейностите по цени и обеми в извънболничната помощ се осъществява съгласно Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. по ред, определен от Надзорния съвет на НЗОК.

Раздел ІІІ

Условия и срокове за заплащането на дейностите в извънболничната помощ

Чл.21. (1) Изпълнителите на медицинска помощ (ИМП) се отчитат, като представят ежемесечно в РЗОК фактура, финансово-отчетни документи, първични медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат и/или електронен отчет, съдържащ назначената и извършена медико-диагностична дейност и първите екземпляри от регистрационните форми за избор на новозаписаните пациенти в пациентска листа на ОПЛ, придружени с електронен отчет в определен от НЗОК формат, по утвърден график до третия работен ден на месеца, следващ отчетния.

(2) Медицинската помощ, оказана на осигурени в други държави лица, се представя на отделна фактура, придружена със съответната отчетна документация, определена в Националния рамков договор по чл. 55 от Закона за здравното осигуряване.

(3) Изпълнителите на ПИМП представят ежемесечно в РЗОК първите екземпляри от регистрационните форми за избор на новозаписаните пациенти в пациентска листа на ОПЛ, придружени с електронен отчет в определен от НЗОК формат, в сроковете по ал. 1 и в случаите, когато не отчитат дейност.

Чл. 22. (1) Електронният отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, се коригира от ИМП в момента на отчитането, в случай че при приемането им се установяват следните фактически грешки:

а) сгрешен код по Международната класификация на болестите (МКБ) на заболяване при правилно попълване на диагноза;

б) неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист;

в) липса или грешен уникален идентификационен номер (УИН) на лекаря при вярно изписани трите имена на лекаря;

г) липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист при вярно изписани трите имена на ЗЗОЛ.

(2) При нарушена структура на файла, водеща до невъзможност за обработка на електронния отчет по вина на ИМП, РЗОК връща електронния отчет на ИМП. Изпълнителят на медицинска помощ коригира електронния отчет.

(3) Плащанията на ИМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 23. При неспазване на посочения в чл. 8, ал. 2 срок за представяне на отчетните документи от ИМП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период за отчитане.

Чл. 24. (1) Условие за плащане на ИМП е точното и правилното попълване на документите съгласно настоящите условия и пълно и точно изпълнение на дейността.

(2) Не се заплаща по предвидения ред за извършени дейности от ИМП, ако те не са отчетени за два последователни месеца.

(3) Не се заплаща по предвидения ред за извършена от ИМП дейност през период, който изпълнителят вече е отчел.

Чл. 25. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни и/или грешки, установени при обработката на електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат и/или електронен отчет за извършена медико-диагностична дейност, в определен от НЗОК формат, РЗОК информира ИМП с писмени указания за необходимите корек­ции и допълнения.

(2) При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи РЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на ИМП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения, но не по-късно от 16-о число на месеца на отчитане. В срок до два работни дни ИМП се задължава да представи фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията към тях. В случай на отказ от страна на ИМП за корекции и допълнения фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията се придружават от отказ на ИМП, предоставен в писмена форма.

(3) Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определените срокове.

(4) Ако ИМП не спазят реда за корекции по ал. 1 и 2 в текущия период за отчитане, на ИМП не се заплаща отчетената дейност.

Чл. 26. Плащанията се извършват в левове по банков път, по обявена от ИМП в индивидуалния договор банкова сметка.

Чл. 27. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИМП носят отговорност съгласно условията на действащия НРД.

Чл. 28. Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на ИМП се дължи законна лихва за забава за просроченото време.

Чл. 29. Управителят на НЗОК определя списък с населените места, определени като практики с неблагоприятни условия, за изпълнители на дентална помощ, съгласно методика и заплаща по правилата, определени в методиката.

Раздел ІV

Mетодика за заплащане на медико-диагностичните дейности

Чл. 30. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за медико-диагностичната дейност, назначена и извършена съобразно националните медицински стандарти, Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, включително за интерпретацията на резултатите.

(2) В заплащането не се включват стойността на контрастната материя и цената за вземане на биологичен материал.

(3) Отчетените високоспециализирани медико-диагностични дейности, кодирани с начални символи „10“, се заплащат само когато са назначени от изпълнител на СИМП, а за ВСМДИ „Мамография на двете млечни жлези“ от пакет „Образна диагностика“, „Хормони: fT4, TSH“, „Туморни маркери: PSA“ и „Изследване на урина – микроалбуминурия“ от пакет „Клинична лаборатория“ – и от изпълнител на ПИМП.

(4) Заплащането по ал. 3 е месечно след проверка на фактурата, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и електронен отчет, съдържащ назначената и извършена медико-диагностична дейност, във формат, определен от НЗОК.

Чл. 31. Националната здравноосигурителна каса заплаща медико-диагностични дейности по цени съгласно приложение № 3.

Приложение № 12 към чл. 3

Mетодика на заплащане на дейностите в денталната извънболнична медицинска помощ

Чл. 1. (1) Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща изцяло или частично денталните дейности по договорения пакет за задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ).

(2) Изпълнителят на първична извънболнична дентална помощ извършва за всяко ЗЗОЛ, потърсило дентална помощ, следния обем дейности, диференцирани в пакети по НРД по възрастови групи:

1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:

а) обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година и допълнителен преглед за бременни;

б) до 4 лечебни дейности за съответната календарна година, като в тях се включват до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед със снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година и допълнителен преглед за бременни;

б) до две лечебни дейности за съответната календарна година.

(3) Изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ по специалност „Детска дентална медицина“ извършват за всяко ЗЗОЛ на възраст до 19 години, потърсило дентална помощ, пакета дейности по НРД.

(4) За всяко ЗЗОЛ под 18-годишна възраст с психични заболявания, потърсило дентална помощ, изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ извършват под обща анестезия дейности по пакети заболявания съгласно НРД без ограничения на обема.

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на извънболнична дентална помощ дейностите по цени съгласно приложение № 4.

Чл. 2. Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло денталните дейности по договорените пакети и обеми и за следните лица:

1. лицата, настанени в домове за медико-социални услуги;

2. децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително след навършване на 18 години;

3. лицата, задържани под стража.

Чл. 3. Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло договорената и извършената дейност по чл. 1 и 2 от изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ под обща или венозна анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания, както следва:

1. обстоен преглед от лекар по дентална медицина за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър;

2. обстоен преглед от специалист психиатър със заключение, съдържащо диагноза за психично заболяване и необходимостта от дентално лечение под обща анестезия и насочване с медицинско направление към лекар – специалист по дентална медицина (по детска дентална медицина или орална, или лицево-челюстна хирургия), от лечебно заведение, сключило договор за тази дейност;

3. снемане на анестезиологичен статус за планиране на оперативна интервенция с анестезия;

4. обща или венозна анестезия:

а) не повече от 180 минути в лечебни заведения за специализирана извънболнична дентална помощ;

б) не повече от 360 минути в лечебни заведения за болнична помощ;

5. обтурация с амалгама или химичен композит;

6. екстракция на временен зъб;

7. екстракция на постоянен зъб;

8. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията);

9. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията);

10. инцизия в съединителнотъканни ложи;

11. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб;

12. контролен преглед след някоя от горните две дейности;

13. 24-часово активно наблюдение при необходимост след общата анестезия.

Чл. 4. Изпълнителят на извънболнична дентална помощ има право на пряко заплащане и/или доплащане от задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) в следните случаи:

1. при доплащане до пълните договорени стойности на извънболничната дентална помощ по чл. 1 и 2;

2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности съгласно настоящите условия и желае да продължи лечението си;

3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в посочения пакет по настоящите условия;

4. когато при дейност, заплащана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет по настоящите условия.

Чл. 5. (1) За секторна рентгенография на зъби и ортопантомография се заплаща на изпълнител на извънболнична дентална помощ (ИДП), притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, ако е назначена с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на извънболнична дентална помощ.

(2) За ИДП не се прилага редът за определяне на стойностите за медико-диагностични изследвания – рентгенографски изследвания.

(3) Редът на назначаване, заплащане и отчитане на рентгенографски изследвания от изпълнителите на извънболнична дентална помощ е както при изпълнителите на специализираната извънболнична дентална помощ (СИДП).

Чл. 6. На изпълнители на ИДП, които са в договорни отношения с НЗОК, се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по установения ред.

Чл. 7. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана лекарска консултативна комисия (ЛКК), но на не повече от трима.

(2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ-НЗОК № 6) за всеки член на ЛКК.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетен преглед, поискан от ЛКК и Регионалната картотека на медицинската експертиза (РКМЕ).

(4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – бланка на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса (бл. МЗ-НЗОК № 6).

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК.

Чл. 8. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИДП след проверка по фактура, спецификация и изискваните отчетни документи. Денталната помощ, оказана на осигурени в други държави лица, се отчита на отделна фактура, придружена със съответните финансово-отчетни документи, първични документи, копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.

Чл. 9. (1) Изпълнителите на ИДП, сключили договор с НЗОК, представят ежемесечни отчети за дейността си на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) по утвърден график до 3-ия работен ден на месеца, следващ отчетния.

(2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 10. (1) Условия за плащане на ИДП са точно и правилно попълнените документи съгласно настоящите условия.

(2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до 3-тия работен ден на третия месец, следващ отчетния, а за ИДП, отчитащи медико-диагностична дейност, на втория месец, следващ отчетния.

Чл. 11. При нарушена структура на файла, водеща до невъзможност за обработка на електронния отчет по вина на ИДП, РЗОК връща електронния отчет на ИДП. Изпълнителят на дентална помощ коригира електронния отчет в сроковете по Националния рамков договор (НРД).

Чл. 12. При констатиране на неправилно попълнени данни и/или грешки, установени при обработката на електронните отчети, РЗОК информира изпълнителите на дентална помощ с писмени указания за необходимите корекции и допълнения. Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определения срок.

Чл. 13. (1) При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи НЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на ИДП с писмени указания за необходимите корек­ции и допълнения, но не по-късно от 15-о число на месеца на отчитане. В срок до 3 работни дни ИДП се задължава да представи фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията към тях. В случай на отказ от страна на ИДП за корекции и допълнения фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията се придружават от отказ на ИДП, предоставен в писмена форма.

(2) Средствата се превеждат на ИДП до 7 работни дни след получаване на коригираните документи.

(3) Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по този ред.

Чл. 14. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от ИДП банкова сметка.

Чл. 15. (1) За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИДП носят отговорност съгласно условията на този договор.

(2) Отговорност не се търси и амбулаторните листове се коригират от ИДП в момента на отчитането, в случай че при приемането им се установяват следните фактически грешки:

а) сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност;

б) неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист;

в) липса или грешен личен професионален код на ИДП при вярно изписани трите имена на лекаря по дентална медицина;

г) липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист при вярно изписани трите имена на ЗЗОЛ.

Чл. 16. Когато РЗОК не заплати на ИДП извършените дейности в сроковете, определени с договора с ИДП, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.

Чл. 17. (1) Представителите на Българския зъболекарски съюз (БЗС) и НЗОК ежемесечно наблюдават и анализират изпълнението на бюджета за годината в частта на здравноосигурителните плащания за извънболнична дентална помощ.

(2) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юни на съответната година надхвърля с повече от 25 на сто половината от предвидените в Закона за бюджета на Националната здравно­осигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 юни НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.

(3) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юли на съответната година надхвърля с повече от 22 на сто от предвидените за седемте месеца в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 юли НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.

(4) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 август на съответната година надхвърля с повече от 18 на сто от предвидените за осемте месеца в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 август НЗОК извършва корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.

(5) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 септември на съответната година надхвърля с повече от 15 на сто три четвърти от предвидените в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 септември НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.

Чл. 18. (1) Управителят на НЗОК определя списък с населените места, определени като практики с неблагоприятни условия за изпълнители на дентална помощ, съгласно методика.

(2) Изпълнителят на ИДП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно при наличие едновременно на следните условия:

1. обслужваните ЗЗОЛ са с настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по ал. 1;

2. дейността, за която допълнително се заплаща, се извършва в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по ал. 1.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 на сто върху цените на денталните дейности по чл. 1, ал. 2.

Приложение № 13 към чл. 3

Mетодика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ

Чл. 1. Заплащането на дейностите в болничната помощ включва:

1. медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;

2. медицински дейности по клинични пътеки (KП)* и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация;

3. медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите;

4. до два контролни прегледа в лечебно заведение – изпълнител на болнична помощ, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, задължително записани в епикризата;

 

*Алгоритмите на клиничните пътеки се договарят между НЗОК и Българския лекарски съюз (в изпълнение на чл. 55 ЗЗО) и са част от Националния рамков договор.

 

5. при промяна на терапията във връзка с придружаващо хронично заболяване лекарствата за периода на хоспитализация се осигуряват от лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ (БП).

Чл. 2. Заплащането е за задължително здравноосигурени лица, хоспитализирани след влизане в сила на договора между Националната здравно­осигурителна каса (НЗОК) и съответния изпълнител на болнична помощ.

Чл. 3. Заплащането се извършва по цени и обеми на КП в левове, определени в приложение № 5.

Чл. 4. За всеки случай по КП „Палиативни грижи при онкологично болни“ посочената цена в приложение № 1 по чл. 3 за един леглоден се умножава по броя на пролежаните леглодни при спазване на ограниченията за максимален престой, установени в алгоритмите на клиничните пътеки.

Чл. 5. (1) При изписване на пациент контролните прегледи, включени в КП, не следва да бъдат извършени с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ – бланка на Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса (бл. МЗ-НЗОК № 3), от същия лекар, извършил дейността в лечебните заведения за болнична помощ.

(2) Контролните прегледи след изписване не се отнасят до:

1. профилактични прегледи на задължително здравноосигурено лице (ЗЗОЛ);

2. прегледи на ЗЗОЛ от общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или лекар специалист от СИМП за предписване на лекарства;

3. преглед по повод диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ;

4. прегледи при назначаване и извършване на процедури от пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“;

5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.

(3) Пациентът, преминал по клинична пътека, има право на контролните прегледи по чл. 1, т. 4, извършени в лечебното заведение (ЛЗ) – изпълнител на болнична или специализирана извънболнична помощ, от същия/друг лекар, извършил дейността, но без да се отчитат с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3).

(4) В случаите на отчитане прегледите по чл. 1, т. 4 с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3) от ЛЗ за СИМП клиничната пътека не се заплаща.

Чл. 6. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Чл. 7. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия:

1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти;

2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на чл. 45, ал. 1, т. 7 от Закона за здравното осигуряване и чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето;

3. спазени са условията за завършена КП;

4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;

5. извършената дейност по КП е отчетена при настоящите условия и ред;

6. сумата по фактура не надвишава месечните стойности на утвърдените болнични бюджети, определени по реда на ЗБНЗОК за 2011 г.

Чл. 8. (1) Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите, в които пациентите се хоспитализират по същата или свързана със същите КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията.

(2) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на осъществени хоспитализации по едно и също време за един и същ пациент.

Чл. 9. В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, дейността по клиничната пътека не се заплаща. Изключения се допускат при екзитус на пациент. В тези случаи НЗОК заплаща след проверка на случаите.

Чл. 10. В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП. Националната здравноосигурителна каса заплаща КП на лечебното заведение, завършило лечението.

Чл. 11. При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури, и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща хирургичната КП.

Чл. 12. Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на последващ контрол, освен ако в КП е предвидено друго.

Чл. 13. Заплащането за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори не се включва в цената на КП.

Чл. 14. В историята на заболяването се отразяват фабричният номер и видът на медицинските изделия или се залепва стикер. Те се отчитат едновременно с отчитането на съответните КП, в които са използвани.

Чл. 15. Когато пациентите предпочетат по-скъпо медицинско изделие в сравнение с договорената по-долу цена, те доплащат разликата в цената.

Чл. 16. На изпълнителите на БП се заплаща след представяне на първия екземпляр от направлението за хоспитализация с отразена диагноза/и и извършени основни диагностични/терапевтични/оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП, или на електронен еквивалент на направлението за хоспитализация, както и на месечни отчети по КП.

Чл. 17. Изпълнителите на БП, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечни отчети** за дейността си на РЗОК по утвърден график от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 18. Изпълнителите на БП, оборудвани със специализиран софтуер за електронно отчитане на дейността си в Централно управление (ЦУ) на НЗОК, представят по утвърден график ежемесечни електронни отчети за дейността си в ЦУ на НЗОК от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 19. Заплащането за медицински изделия се извършва при изпълнение на следните условия:

1. медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на алгоритмите за изпълнение на съответната КП;

2. изпълнени са всички изисквания на Националния рамков договор (НРД);

3. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на чл. 18 и 19.

Чл. 20. (1) За завършената през предходния календарен месец дейност по чл. 1 изпълнителите на БП ежемесечно представят фактура, финансово-отчетни документи по приложение към НРД, първични медицински документи по приложение към НРД в РЗОК и електронен отчет по утвърден от НЗОК формат съгласно утвърден от НЗОК формат по утвърден график до 10-о число на месеца, следващ отчетния.

(2) Ежедневно изпълнителите на БП изпращат данни съгласно утвърден от НЗОК формат за приетите и изписаните за денонощие пациенти в лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

 

** Формата на отчетните документи се утвърждава от НЗОК в НРД за съответната година.

 

Чл. 21. (1) Изпълнителят на високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) ежемесечно отчита извършените дейности, като представя в Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) по утвърден график от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ-НЗОК № 3А) заедно с фактура, финансовите отчетни документи, а за осигурени в друга държава лица – и копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания.

(2) Отчитането на дейността се осъществява и с модули на специализиран софтуер за болници в ЦУ на НЗОК съгласно Условия и ред за електронно отчитане на изпълнителите на болнична помощ чрез модули на специализиран болничен софтуер.

(3) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 22. Медицинската помощ, оказана на осигурени в други държави лица, за които се прилагат схемите за социална сигурност, както и на лица, включени в международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна, се представя на отделна фактура, придружена със съответните финансово-отчетни документи, първични медицински документи, копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.

Чл. 23. Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия ЛЗ.

Чл. 24. Националната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за цялостната дейност, ако тя не е отчетена в рамките на два последователни отчетни периода след завършването й.

Чл. 25. При нарушена структура на файла, водеща до невъзможност за обработка на електронния отчет по вина на изпълнителя на БП, РЗОК връща електронния отчет на изпълнителя на БП. Изпълнителят на БП коригира електронния отчет в сроковете по чл. 18 и 19.

Чл. 26. При констатиране на неправилно попълнени данни в отчетните документи и/или грешки, установени при обработката на електронен отчет за извършената дейност от изпълнителя на БП, в определен от НЗОК формат, РЗОК информира изпълнителя на БП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения.

Чл. 27. При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи РЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на изпълнителя на БП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения, но не по-късно от 20-о число на месеца на отчитане. В срок до 3 работни дни изпълнителят на БП се задължава да представи фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията към тях. В случай на отказ от страна на изпълнителя на БП фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията се придружават от отказ на изпълнителите на медицинска помощ (ИМП), предоставен в писмена форма.

Чл. 28. Плащанията на изпълнителите на ИМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 29. При неспазване на посочения в чл. 18 срок за представяне на отчетните документи от изпълнителите на БП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период за отчитане.

Чл. 30. Ако изпълнителят на БП не спази реда за корекции по чл. 28 в текущия или следващия период за отчитане, на изпълнителя на БП не се заплаща отчетената дейност.

Чл. 31. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от изпълнителя на БП в индивидуалния договор банкова сметка.

Чл. 32. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БП носят отговорност съгласно условията на действащия НРД.

Чл. 33. Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на БП се дължи законна лихва за забава за просроченото време.

Чл. 34. (1) Регулацията на разходите за болнична помощ се осъществява съгласно Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. по правила, определени от Надзорния съвет на НЗОК.

(2) Регулацията в болничната помощ се извършва за дейности за диагностика и лечение по клинична пътека, медицински изделия и имплантанти за болнично лечение и високоспециализирани дейности по чл. 3 и номенклатури съгласно приложение № 5 от Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

10735