Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 48 от 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Нуклеарна медицина“ (ДВ, бр. 3 от 2010 г.)

§ 1. В заключителните разпоредби се създават § 4 и 5:

„§ 4. Контролът по изпълнение на наредбата се осъществява от Изпълнителна агенция „Медицински одит“, регионалните центрове по здравеопазване и органите на управление на лечебните заведения.

§ 5. За нарушение или неизпълнение на разпоредбите на тази наредба виновните лица се наказват по реда на Закона за лечебните заведения и Закона за здравето.“

§ 2. Приложението към член единствен, ал. 1 се изменя така:

„Приложение към член единствен, алинея първа

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА“

I. Определение

1. Нуклеарната медицина е медицинска специалност и научна дисциплина, която използва за диагностична и лечебна дейност открити радиоактивни изотопи.

2. По разпределението на радиофармацевтиците в различните органи на човешкото тяло може да се определи функцията, формата, размерът, местоположението и структурата им.

3. По скоростта на постъпване или напускане на радиофармацевтика се определя функционалното им състояние.

Тези методи представляват ин виво нуклеарномедицинската диагностика.

4. Чрез ин витро нуклеарнодиагностичните методи се измерват нивата на биологично активни съставки с голяма чувствителност, специфичност и репродуктивност.

5. Метаболизирането на някои радиофармацевтици довежда до избирателното им натрупване в патологичното огнище и реализиране на лечебен ефект, което се използва за метаболитно лечение.

6. Нуклеарната медицина е специалност с интердисциплинарен характер, взаимодействаща с всички останали медицински специалности.

7. Уникалността на някои от методите на нуклеарната медицина и широкият набор от заболявания за диагноза или терапия определят специфични особености на общите правила при нейната дейност, представени в този стандарт.

II. Цели на стандарта

1. Медицинският стандарт по нуклеарна медицина се въвежда с цел осигуряване на прецизното изпълнение на дейността по нуклеарна медицина, съобразено със съвременното развитие на медицинските технологии в тази област и наличието на съответните ресурси.

2. Стандартът регламентира участието на медицинския и немедицинския персонал от звената по нуклеарна медицина в провеждане на изследванията, поставянето на диагнозата, избора на лечението, провеждането му и проследяването на ефекта от лечението.

3. Стандартът определя задължителните по вид апарати за съответния обем дейност в различните звена по нуклеарна медицина.

4. Стандартът регламентира методологичните и аналитичните принципи, които следва да бъдат спазвани, за осъществяване на дейност по нуклеарна медицина с високо качество при осигурена безопасност и защита на правата на пациента и персонала.

III. Квалификация на персонала

1. Структурите по нуклеарна медицина се ръководят от лекар с призната специалност по нуклеарна медицина и в състава си включват минимум още един лекар със същата специалност или зачислен за придобиването й. Щатът на структурата включва: старша медицинска сестра или лаборант – може да бъде лице с образователно-квалификационна степен „бакалавър“ или „магистър“ по специалността „Управление на здравните грижи“, както и медицински физици, инженери, радиохимици, биолози, медицински сестри, лаборанти и санитари, съобразно обема на извършваната дейност. Медицинските сестри и лаборанти трябва да имат сертификат за преминал курс по прилагане на европейските стандарти.

2. Съобразно естеството на дейността и обема й структурата може да включва отделения по нуклеарномедицинска диагностика ин виво и ин витро, както и метаболитно лечение при доброкачествени и злокачествени заболявания, включително с високи дози 131І.

3. Броят на персонала трябва да е достатъчен, така че за всеки негов член да се осигури спазване на годишната граница на дозата съгласно действащите Основни норми за радиационна защита.

4. Ръководителят на структурата по нуклеарна медицина отговаря за цялостната й дейност. Той трябва да познава основно всички апарати и извършвани процедури в структурата, да отговаря за радиационната защита на персонала и пациентите и да организира участието на структурата във външната оценка на качеството. Това е подробно описано в длъжностната му характеристика, утвърдена от ръководителя на лечебното заведение.

5. Трябва да има длъжностни характеристики за всички останали лекари, физици, инженери, химици, биолози, медицински сестри, медицински лаборанти и санитари, работещи в звеното по нуклеарна медицина, утвърдени от съответния ръководител на лечебното заведение. В длъжностните характеристики трябва да са вписани специфичните задължения, свързани с радиационната защита и дозиметричния контрол. Всеки работещ изпълнява задълженията си според длъжностната си характеристика.

6. Маркирането на радиофармацевтиците и техният качествен контрол трябва да се провеждат от радиохимици или друг медицински специалист, преминал специализирано обучение от системата на следдипломното обучение.

7. Работещите трябва да имат удостоверение за правоспособност за извършване на дейности с източници на йонизиращо лъчение. Това удостоверение разрешава извършването на възложената работа в съответствие с изискванията на Закона за безопасно използване на ядрената енергия и се получава в учебни центрове, лицензирани от Агенцията за ядрено регулиране.

IV. Общи изисквания към звената по нуклеарна медицина

1. Разкриването на структурите по нуклеарна медицина и дейността им се осъществява при спазване на Закона за лечебните заведения и подзаконовите нормативни актове по прилагането му, както и нормативните актове, регламентиращи работата с източници на йонизиращо лъчение.

2. Разполагането на източниците на йонизиращи лъчения и специализираната апаратура се извършва след разрешение, а извършването на дейността трябва да съответства на лицензията, издадена от Агенцията за ядрено регулиране, съгласно Закона за безопасно използване на ядрената енергия.

3. Всяка структура по нуклеарна медицина изпълнява своята дейност съгласно програма за осигуряване на качеството на дейността, вътрешен авариен план, инструкция за радиационна защита и програма за радиационен мониторинг, утвърдени от съответния управителен орган на лечебното заведение.

4. За всеки апарат трябва да бъде осигурена техническа поддръжка, включваща профилактика с минимална периодичност 6 месеца или друга, ако е изрично предписана от производителя. Резултатите от тази поддръжка трябва да бъдат документирани в официални протоколи.

5. Всяка структура по нуклеарна медицина трябва да разполага според естеството на дейността си със следните помещения:

5.1. При провеждане на нуклеарномедицинска диагностика:

а) регистратура;

б) помещение за неаплицирани пациенти, чакащи за изследване;

в) помещение за аплициране на радиофармацевтиците;

г) помещение за престой на аплицирани пациенти;

д) при изследванията с позитронна емисионна томография звеното трябва да разполага с минимум два бокса за аплициране и престой на пациентите;

е) процедурни помещения – работни помещения със съответните апарати за извършване на изследванията;

ж) консултативен кабинет;

з) хранилище за получени радиоактивни източници;

и) радиохимична лаборатория – помещение за подготовка на радиофармацевтиците;

к) санитарни възли за персонала и за неаплицирани пациенти;

л) санитарни възли за аплицирани пациенти;

м) хранилище за радиоактивни отпадъци;

н) чисти помещения за персонала.

5.2. Активността на радиофармацевтика трябва да се измерва с активиметър за всеки пациент преди аплицирането й.

5.3. Помещенията трябва да бъдат функционално свързани така, че да не се смесват потоците на аплицираните с радиофармацевтици от неаплицирани пациенти.

5.4. При провеждане на метаболитно лечение с I-131, изискващи хоспитализация:

а) хранилище за получени радиоактивни източници;

б) помещение за подготовка на радиофармацевтиците;

в) помещение за аплициране (раздаване) на радиофармацевтиците;

г) стаи за хоспитализирани аплицирани пациенти, снабдени със собствен санитарен възел, свързан с канализация, отговаряща на нормативните актове;

д) помещение за разпределяне на храната, мивка и шкаф за съдовете;

е) хранилище за радиоактивни отпадъци;

ж) миялна за измиване и дезактивация на съдове и инструменти, както и помещение за изпиране на спалното бельо, свързани с канализация, отговаряща на нормативните актове;

з) санпропускник за пациенти с душ, кабини за преобличане и контролен радиометричен пункт, които трябва да бъдат достатъчно големи, за да може болният да се обслужва от санитар;

и) чисти помещения за персонала.

5.5. При провеждане на метаболитно лечение без хоспитализация изискванията за помещения са същите както при провеждане на нуклеарномедицинска диагностика, с изключение на процедурите с апаратурата.

5.6. Всички помещения трябва да отговарят на действащите здравни изисквания и на изискванията за работа с радиоактивни източници.

5.7. Лицата, извършващи работа с радиофармацевтици и (или) обслужващи болни, лекувани с радиофармацевтици, трябва да носят специално работно облекло – престилка (от непромокаем материал), шапка, ръкавици и обувки. При извършване на дейности, свързани с повишен риск за разпръскване на открити радиоактивни вещества с висока активност, се поставя и цяла пластмасова престилка.

5.8. В хранилището за получени радиофармацевтици и в помещението за подготовката им трябва да има оловна защита за източниците на гама-лъчение и плексигласова за източници на бета-лъчение.

5.9. Помещението за радиохимия, в което приготвят радиофармацевтичните вещества и се разпределят индивидуалните дози за всеки пациент, етикетирани и поставени в оловна защита, трябва да е разположено непосредствено до хранилището. В него трябва да са монтирани измерител на активността и радиохимична камина. В камината трябва да има устройство за загряване на радиофармацевтичните вещества при необходимост.

5.10. В помещението за аплициране на радиофармацевтичните вещества трябва задължително да има лекарска кушетка и мивка. Радиоактивните отпадъци се съхраняват в подходящи контейнери.

5.11. Работните помещения, в които са разположени апаратите за изследване, трябва да позволяват свободен достъп от всички страни на апаратите и изследвания пациент.

5.12. В хранилището за радиоактивните отпадъци трябва да се съхраняват неизползваните радиофармацевтици до спадане на активността им под нивата за освобождаване от контрол съгласно нормативните документи за радиационна защита.

6. Със заповед съответният ръководител на лечебното заведение определя специалист от персонала на структурата по нуклеарна медицина, който отговаря за дозиметричния и радиационния контрол.

6.1. Ежедневно в края на работния ден специалистът по дозиметричния и радиационния контрол трябва да извършва текущ радиационен контрол за наличие на радиоактивно замърсяване по работните плотове, пода, мивките, работното облекло и ръцете на персонала, резултатите от който се документират.

6.2. Данните от индивидуалните дозиметри трябва да се отчитат периодично в съответствие с нормативните актове.

7. Здравното състояние на работещите в структурите по нуклеарна медицина подлежи на ежегодно проследяване в специализирани за целта лечебни и здравни заведения.

8. Със заповед съответният ръководител на лечебното заведение определя специалист от структурата по нуклеарна медицина, който отговаря за получаването, отчитането и съхранението на откритите радиоактивни източници, както и за управлението на радиоактивните отпадъци. Преките задължения и отговорности на този специалист се включват в длъжностната му характеристика.

9. Всички процедури трябва да бъдат извършвани съобразно детайлни протоколи за всяка от процедурите, утвърдени от ръководителя на звеното по нуклеарна медицина. Протоколите трябва да бъдат на достъпно място по време на провеждане на процедурите.

9.1. Тези протоколи трябва да бъдат съобразени с националните протоколи, включени в този стандарт.

9.2. Всички промени в тези протоколи трябва да бъдат подписани от ръководителя на структурата по нуклеарна медицина, като се означава и датата на промяната.

V. Организация на дейността

1. Пациентът за изследване или лечение се приема от лекаря, работещ в структурата по нуклеарна медицина, въз основа на медицински документи, подготвени и изпратени от лекуващ лекар в лечебно заведение за болнична помощ или от съответен лекар-специалист в лечебно заведение за извънболнична помощ. Те съдържат като минимум следната информация: името и адреса на лекаря, който е изпратил пациента; трите имена, годините и адреса на пациента, диагнозата му и исканото изследване или лечение. При нужда се изисква и допълнителна информация за болния.

2. Лекарят от структурата по нуклеарна медицина, приемаща пациента, определя вида и обема на изследването или лечението, включително вида и активността на необходимите радиофармацевтици. Той трябва да разясни на пациента същността на изследването или лечението, ползата и рисковете от провеждането им и да получи от пациента писмено съгласие.

3. Лекарят осигурява провеждането на необходимото изследване или лечение, в което вземат участие останалите служители от структурата по нуклеарна медицина съобразно тяхната специалност.

4. Лекарят съставя окончателните документи за проведеното изследване или лечение, като по негова преценка те могат да бъдат обсъдени с лекаря, изпратил пациента за изследване или лечение.

5. Резултатите от извършените изследвания в структурата по нуклеарна медицина трябва да съдържат най-малко следната информация: трите имена и годините на пациента, датата на изследването, вида на изследването, използваните радиофармацевтици и аплицираната активност, получените резултати от изследването и неговата интерпретация, подпис на лекаря, извършил изследването.

6. Документите за осъществените изследвания или лечение в структурата по нуклеарна медицина трябва да се съхранявят 5 години.

7. Преди напускане на лечебното заведение пациентът получава писмени инструкции за поведение с цел осигуряване на радиационната защита на близките му и други лица от населението.

VI. Осигуряване на качеството

1. Всички нуклеарномедицински структури трябва да имат разработена политика за осигуряване на качеството, която включва:

а) контрол на качеството на прилаганите радиофармацевтични вещества;

б) контрол на апаратурата;

в) контрол на качеството на получените резултати;

г) програма за обучение на персонала.

2. Всички нуклеарномедицински структури трябва да участват в минимум една програма за външна оценка на качеството.

3. Лабораториите за ин витро изследвания (радиоимунологични или радиолигандни измервания) трябва да имат документирани критерии за изработване на референтни стойности по изследваните показатели, които да се осъвременяват периодично.

4. Дейността на структурите по нуклеарна медицина трябва да бъде организирана и провеждана при спазване на принципа за получаване на оптимално възможни диагностични и лечебни резултати при минимално лъчево натоварване на пациентите и персонала.

VII. Изследвания и апаратура за структури по нуклеарна медицина в структури от ІІ ниво на компетентност

1. Тези структури трябва да притежават или ползват задължително следната апаратура:

а) планарна гама-камера със съответен компютър и устройство за документиране на получените резултати на съответен носител (хартия, филм) и архивиране на магнитен носител;

б) измерител на активност;

в) контролен дозиметричен прибор;

г) индивидуални дозиметри;

д) оловна защита за спринцовки;

е) хладилник, евентуално термостат, центрофуга и фризер, според естеството на дейността.

2. В тези структури трябва да могат да се извършват минимум 5 от следните изследвания (групи изследвания), а именно:

а) сцинтиграфия на щитовидната жлеза с 99мТс-пертехнетат (протокол № 1);

б) сцинтиграфия на щитовидната жлеза със 131I-натриев йодид (протокол № 2);

в) динамична бъбречна сцинтиграфия с 99мТс-MAG3 (EC, DTPA) (протокол № 4);

г) статична бъбречна сцинтиграфия с 99мТс-DMSA (протокол № 5);

д) изотопна нефрография (ИНГ) и определяне количеството на остатъчната урина в пикочния мехур, при необходимост (протокол № 6);

е) сцинтиграфия на кости и стави (протокол № 7);

ж) перфузионна сцинтиграфия на бял дроб (протокол № 14);

з) изследване по радиоимунологични или имунорадиометрични методи на щитовидните хормони Т3 (FT3) и Т4 (FT4), тиреоглобулин, полови хормони – естрадиол, прогестерон, тестостерон; хипофизни хормони – ТСХ, ФСХ, ЛХ, пролактин и други хормони.

3. Към задължителните изследвания по т. 2 според нуждите и възможностите може да се извършват и следните други изследвания:

а) сцинтиграфия със 131I-натриев йодит след тиреоидектомия по повод карцином на щитовидната жлеза (протокол № 3);

б) изследване на мозък (протоколи № 31 и 32);

в) туморотропна сцинтиграфия (протокол № 8);

г) миокардна перфузионна сцинтиграфия (протокол № 9);

д) сцинтиграфия на черен дроб (протокол № 13);

е) изследване на храносмилателна система (протоколи № 17 – 23);

ж) сцинтиграфия на костен мозък (протокол № 26);

з) лимфосцинтиграфия (протокол № 33);

и) маркиране на кръвни клетки (протоколи № 29 и 30);

к) туморни маркери по имунорадиометричните методи: КЕА, СА15-3, СА125, СА19-9, ПСА и др. биологично активни субстанции.

4. Към задължителната апаратура по т. 1 могат да се прибавят още:

а) томографска (SPECT) – гама-камера;

б) хибридна камера за мултимодална диагностика (SPECT-СТ);

в) ехограф с възможности за изследване на щитовидна жлеза и коремни органи.

В тези структури за осъществяване на дейност по нуклеарна медицина трябва да има минимум 2 лекари, единият от които със специалност по нуклеарна медицина (или медицинска радиология съгласно § 10 от преходните и заключителни разпоредби на Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването). По възможност единият от лекарите трябва да е преминал допълнително обучение в медицински университет по специализираните и високоспециализирани методи.

VIII. Изследвания и апаратура за структури по нуклеарна медицина в структури от ІІІ ниво на компетентност

1. В структури от ІІІ ниво на компетентност структурите по нуклеарна медицина трябва да са в състояние да извършват минимум 10 от следните изследвания (групи изследвания):

а) сцинтиграфия на щитовидната жлеза с 99мТс-пертехнетат (протокол № 1);

б) сцинтиграфия на щитовидната жлеза със 131I-натриев йодид (протокол № 2);

в) сцинтиграфия със 131I-натриев йодид след тиреоидектомия по повод карцином на щитовидната жлеза (протокол № 3);

г) динамична бъбречна сцинтиграфия с 99мТс-MAG3 (EC, DTPA) (протокол № 4);

д) статична бъбречна сцинтиграфия с 99мТс-DMSA (протокол № 5);

е) изотопна нефрография (ИНГ) и определяне количеството на остатъчната урина в пикочния мехур, при необходимост (протокол № 6);

ж) сцинтиграфия на кости и стави (протокол № 7);

з) туморотропна сцинтиграфия (протокол № 8);

и) миокардна перфузионна сцинтиграфия (протокол № 9);

к) сцинтиграфия на черен дроб (протокол № 13);

л) перфузионна сцинтиграфия на бял дроб (протокол № 14);

м) изследване на мозък (протоколи № 31 и 32);

н) изследване на храносмилателна система (протоколи № 17 – 23);

о) сцинтиграфия на костен мозък (протокол № 26);

п) лимфосцинтиграфия (протокол № 33);

р) маркиране на кръвни клетки (протоколи № 29 и 30);

с) сцинтиграфия на тестиси (протокол № 16);

т) провеждане на мултимодална диагностика SPECT/CT (протокол № 34) или РЕТ/CT (протокол № 35), при наличие на съответната апаратура;

у) изследване по радиоимунологични или имунорадиометрични методи на щитовидните хормони Т3 (FT3) и Т4 (FT4), тиреоглобулин, полови хормони – естрадиол, прогестерон, тестостерон; хипофизни хормони – ТСХ, ФСХ, ЛХ, пролактин и други хормони;

ф) туморни маркери по имунорадиометричните методи: КЕА, СА15-3, СА125, СА19-9, ПСА, АФП и др. биологично активни субстанции;

х) всички други нуклеарномедицински изследвания, необходими за диагностично-лечебната, консултативната, учебната (университетско и следдипломно образование) и научна дейност на структури от ІІІ ниво на компетентност.

2. В структури от ІІІ ниво на компетентност структурите по нуклеарна медицина трябва да притежават следната апаратура:

а) томографска (SPECT) – гама-камера;

б) гама-брояч с кладенчев кристал;

в) измерител на активност;

г) контролен дозиметричен прибор;

д) индивидуални дозиметри;

е) оловна защита за спринцовки;

ж) хладилник, термостат, центрофуга и фризер;

з) към тази задължителна апаратура биха могли да се прибавят според възможностите на структурата по нуклеарна медицина комплектуван ехограф и/или SPECT-CT, и/или РЕТ, PET-CТ и циклотронен комплекс за получаване на позитронни радиофармацевтици.

В тези заведения съответните специалисти провеждат контрол на качеството на дейността и създават алгоритми и протоколи за извършване на нови изследвания.

В структури от ІІІ ниво на компетентност в структурите по нуклеарна медицина трябва да работят 4 лекари, 2 от които с призната специалност по нуклеарна медицина (или медицинска радиология съгласно § 10 от преходните и заключителни разпоредби на Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването), минимум 1 химик, минимум 1 физик/инженер. При провеждане на мултимодална диагностика с хибриден скенер – SPECT/CT, PET/CT допълнително да се назначи/осигури лекар – специалист по образна диагностика, както и минимум 1 ренгенов лаборант.

Специалистите трябва да осъществяват преподавателска дейност за подготовка на студенти/специализанти, както и да осъществяват допълнително обучение в медицински университет на специалисти по специализираните и високоспециализирани методи.

IX. Метаболитно лечение

1. Ако разполагат със стационар, тези структури трябва да имат отделение/сектор за метаболитно лечение с открити радиоактивни източници за болнично лечение на пациенти с тиреоиден карцином, които са лекувани с големи дози радиоактивен йод, съгласно протокол № 12.

2. Тези отделения трябва да осъществяват амбулаторно или стационарно лечение с малки дози радиофармацевтици, както следва:

а) радиоактивен йод (131I) при заболявания на щитовидната жлеза – с малки дози, неонкологични, съгласно протокол № 25;

б) евентуално радиоактивен фосфор (32P) при костни метастази (протокол № 10);

в) радиоактивен стронций (89Sr) или самарий (153Sm) при костни метастази (протокол № 11).

3. Отделения за метаболитно лечение с открити радиоактивни източници могат да се разкриват и към структури от ІІ ниво на компетентност съобразно потребностите на болните, разрешението за работа с радионуклиди при спазване на този стандарт.

4. Всяко лечение с открито радиоактивно вещество се провежда по съответния стандартен протокол, съобразено с правилата при изписване на пациента.

X. Права на пациентите за достоверна и поверителна информация от проведеното им нуклеарномедицинско изследване или лечение

1. Персоналът на нуклеарно-медицинските структури носи отговорност не само за достоверността на резултатите от изследванията или проведеното лечение, но и гарантира персоналната тайна за цялата информация по тях. Ако данните се съхраняват в компютър, то трябва да са защитени с код, който е известен само на персонала.

2. Пациентът има право:

а) да бъде информиран за значението и диагностичната стойност на изследването;

б) да бъде информиран за осигурената безопасност при работа с открити радиоактивни източници;

в) да бъде информиран за получената от него радиационна доза по време на изследването;

г) да бъде информиран за други необходими за диагнозата или лечението изследвания;

д) да получи достоверна информация за резултатите от изследването или проведеното лечение;

е) да запази конфиденциалността на тази информация.

ХI. Права на лекарите, работещи в нуклеарната медицина, за мотивиран отказ от извършване на изследване или лечение

1. Лекарите имат право да откажат извършване на изследване или лечение при:

1.1. липсата на достатъчно данни за пациента, които да обосновават провеждането на дадено изследване или лечение

1.2. неправилни индикации за изследване или лечение;

1.3. изпратен негоден за изследване материал.

ПРОТОКОЛ № 1
за сцинтиграфия на щитовидната жлеза с (99м)Тс-пертехнетат
Индикации:			• Аномалии в развитието на жлезата.
			• Тиреотоксикоза.
			• Тиреоидити.
			• Дифузни и възлести струми.
			• Оценка на палпиращи се възли на шията:
			бенигнени и малигнени.
			• Пространствозаемащи процеси на щитовидната жлеза.
			• Съмнения за ретростернална струма.
			• Контрол след проведено хирургическо или
			консервативно лечение на щитовидната жлеза.
Контраиндикации:			Абсолютни: Няма.
			Относителни: Бременни и кърмачки, фебрилни
			състояния, менструация.
Странични ефекти:			Няма.
Подготовка на пациента:			• Минимум 30 дни преди изследването да не са
			прилагани йодсъдържащи рентген-контрастни
			материи или третиране с йод.
			• Спиране на тиреоидна субституираща или
			тиреостатична терапия.
			• Изключване на седативни и сънотворни или
			съдържащи йод медикаменти.
			• Да се изключат йодсъдържащи храни.
			• Изследването се провежда сутрин на гладно.
Радиофармацевтик:			(99м)Тс-пертехнетат.
Активност:			74 МБк/70 кг
Време на сканиране:			20 минути след интравенозно инжектиране на РФП.
Апаратура:			• Планарна или томографска гама-камера.
			• Конвенционален скенер (по изключение).
Процедура на			Статична или динамична програма на гама-камера.
изследването:			Определяне функционалната активност на
			тиреоидния паренхим чрез полуколичествени
			методи за оценка на процента на каптация на (99м)Тс
			във всеки лоб поотделно и за щитовидната жлеза
			като цяло, както площта и масата й.
Отчитане на резултатите:			Описание на находката – качествена характеристика
			на образите, количествени показатели и
			интерпретация.
ПРОТОКОЛ № 2
за сцинтиграфия на щитовидната жлеза със (131)I – натриев йодид
Индикации:			• Аномалии в развитието на жлезата.
			• Тиреотоксикоза.
			• Тиреоидити.
			• Дифузни и възлести струми.
			• Пространствозаемащи процеси на щитовидната
			жлеза. Оценка на палпиращи се възли: бенигнени и
			малигнени.
			• Палпиращи се формации на шията.
			• Съмнения за ретростернална струма.
			• Контрол след проведено хирургическо или
			консервативно лечение на щитовидната жлеза.
			• Остатъчен паренхим, рецидиви и метастази при рак
			на щитовидната жлеза след тиреодектомия.
Контраиндикации:			Относителни:
			Бременни и кърмачки
			Фебрилни състояния.
			Менструация.
Странични ефекти:			Няма.
Подготовка на пациента:			• Минимум 30 дни преди изследването да не са
			прилагани йодсъдържащи рентген-контрастни
			материи.
			• Спиране на тиреоидна субституираща или
			тиреостатична терапия.
			• Изключване на седативни и сънотворни или
			съдържащи йод медикаменти.
			• Да се изключат йодсъдържащи храни.
			• Изследването се провежда сутрин на гладно.
Радиофармацевтик:			(131)I -натриев йодид.
Активност:			1,8 – 3,7 МБк.
Време на сканиране:			24 часа след аплицирането.
Апаратура:			• Гама-камера.
Процедура на			Статично сканиране.
изследването:			Определяне на:
			• процент на каптация на радиойода на 2, 4 и 24 час.
			• площта и масата на тиреоидеята.
Отчитане на резултатите:			Описание на находката – качествена характеристика
			на образите, количествени показатели и интерпретация.
ПРОТОКОЛ № 3
за сцинтиграфия със (131)I след тиреоидектомия при диференциран карцином на щитовидната жлеза
Индикации:			• Визуализиране наличието на тиреоидни остатъци
			след тиреоидектомия и определяне на техния обем.
			• Локорегионален следоперативен контрол.
			• Визуализиране на далечни метастази.
			• Проследяване и контрол на ефекта от лечението.
Контраиндикации:			Бременност, кърмене и менструация.
Странични ефекти:			Няма (при спазване на принципите ALARA)
Подготовка на пациента:			• Спиране на субституиращата тиреоидна
			хормонална терапия – минимум 20 дни преди
			изследването.
			• Ниво на TSH > 30 U/l
			• Минимум 30 дни преди изследването да не са
			прилагани йодсъдържащи рентген-контрастни
			материи.
			• Да не се приемат храни и медикаменти, блокиращи
			натрупването на йода.
			• Радиойодът се дава per os на гладно.
			• Очистване на червата с лаксативни средства преди
			сканирането.
Допълнителни			Изследване серумното ниво на тиреоглобулина.
изследвания:
Радиофармацевтик:			(131)I-натриев йодид
Активност:			74-370 МБк (2 – 10 мКи) перорално
Време на сканиране:			48 – 72 час след аплицирането.
Апаратура:			Гама-камера с високоенергиен колиматор.
Процедура на			• Целотелесно сканиране в автоматичен режим.
изследването:			• Прицелно сканиране на шията, белия дроб и др.
			• Томографско изследване (SPECT) при необходимост.
Отчитане на резултатите:			Описание на находката – качествена характеристика на образите и интерпретация
ПРОТОКОЛ № 4
за динамична бъбречна сцинтиграфия с (99м)Тс-MAG3 (EC, DTPA)
Индикации:			Редица заболявания в урологията и нефрологията,
			най-често:
			• бъбречни аномалии;
			• литиаза;
			• обструкции;
			• хипертония;
			• преди и след оперативна намеса;
			• преди и след медикаментозно лечение с
			нефротоксични препарати;
			• оценка състоянието на бъбречен трансплант.
Контраиндикации:			Бременност, кърмене и менструация.
Странични ефекти:			Не са описани.
Подготовка на пациента:			Прием на около 500 мл течности 30 мин. преди
			изследването
			Спиране на диуретиците поне 24 часа.
Радиофармацевтик:			(99м)Тс-MAG3 (EC, DTPA).
Активност:			74 – 185 МБк
Време на сканиране:			30 минути
Апаратура:			Гама-камера с нискоенергиен колиматор.
Процедура на			Пациентът е в седнало или легнало положение с
изследването:			гръб или лице (при бъбречен трансплант) към
			детектора. След венозно болусно въвеждане на
			активността се регистрират 30 фрейма през 2 сек., а
			след това в рамките на 25 минути през 20 – 30 сек.
			При матрица поне 64/64 пиксела.
			• При фурантрилов тест между 15-ата и 20-ата
			минута по време на изследването се инжектира
			20 – 40 мг диуретик (Фурантрил).
			• При каптоприлов тест 1 час преди изследването се
			поемат през устата 25 – 50 мг Каптоприл.
Отчитане на резултатите:			По компютърна програма за динамично изследване
			на бъбреците на съответната гама-камера се
			извършва количествен анализ на ренографските
			криви. Изчислява се процентното участие на всеки
			бъбрек и редица количествени показатели,
			определящи функцията на бъбреците. При
			необходимост се извършва и деконвулационен
			анализ.
ПРОТОКОЛ № 5
за статична бъбречна сцинтиграфия с (99м)Тс-DMSA
Индикации:			• Вродени аномалии и ектопии.
			• При огнищни и дифузни заболявания на бъбреците –
			хронични и остри възпалителни процеси.
			• Пространствозаемащи процеси на бъбреците:
			кисти, тумори и др.
			• Нефросклероза.
			• Постоперативни изменения и/или бъбречна
			трансплантация.
			• При планиране на лъчетерапия, в обема на която
			попадат бъбреците и др.
Контраиндикации:			Бременност, кърмене, менструация.
Странични ефекти:			Няма.
Подготовка на пациента:			Не се налага.
Радиофармацевтик:			(99м)Тс-DMSA
Активност:			120 – 150 МБк
Време на сканиране:			2 – 6 часа след интравенозно инжектиране.
Апаратура:			Планарна или томографска (SPECT) гама-камера.
Процедура на			Пациентът е в изправено, седнало или легнало
изследването:			положение. Регистрират се 2 – 6 статични
			сцинтиграфии в задна, предна проекция и
			евентуално две профилни.
Отчитане на резултатите:			Визуална оценка на топографията, формата,
			големината и структурата на бъбреците. Определяне
			процентното участие на всеки бъбрек в
			разпределението на РФП.
ПРОТОКОЛ № 6
за изотопна нефрограма (ИНГ) и определяне количеството на остатъчната урина в пикочния мехур
Забележка. Това изследване се извършва само при липса на възможност за провеждане на динамична сцинтиграфия на бъбреците на гама-камера.
Индикации:			• Вродени аномалии и ектопии.
			• При огнищни и дифузни заболявания на бъбреците –
			хронични и остри възпалителни процеси.
			• Пространствозаемащи процеси на бъбреците:
			кисти, тумори и др.
			• Нефросклероза.
			• Постоперативни изменения и/или бъбречна
			трансплантация.
			• При планиране на лъчетерапия, в обема на която
			попадат бъбреците и др.
Контраиндикации:			Бременност, кърмене, менструация.
Странични ефекти:			Няма.
Подготовка на пациента:			Не се налага.
Радиофармацевтик:			(99м)Тс-DMSA
Активност:			120 – 150 МБк
Време на сканиране:			2 – 6 часа след интравенозно инжектиране.
Апаратура:			Планарна или томографска (SPECT) гама-камера.
Процедура на			Пациентът е в изправено, седнало или легнало
изследването:			положение. Регистрират се 2 – 6 статични
			сцинтиграфии в задна, предна проекция и
			евентуално две профилни.
Отчитане на резултатите:			Визуална оценка на топографията, формата,
			големината и структурата на бъбреците. Определяне
			процентното участие на всеки бъбрек в
			разпределението на РФП.
ПРОТОКОЛ № 7
за сцинтиграфия на кости и стави
Индикации:			• Първични и метастатични костни тумори.
			• Дегенеративни заболявания.
			• Възпалителни и метаболитни заболявания.
			• Травми и фрактури, алгодистрофия.
			• Усложнения при ставно ендопротезиране.
			• Асептични некрози.
			• Проследяване ефекта от лечението.
Контраиндикации:			Бременност и кърмене, менструация.
Странични ефекти:			Няма.
Подготовка на пациента:			Изпразване на пикочния мехур преди
			сцинтиграфията.
Радиофармацевтик:			(99м)Тс-MDP, (99м)Тс-HDP.
Активност:			370 – 740 МБк/70 кг.
Време на сканиране:			След 2-рия час от инжектиране на
			радиофармацевтика.
Апаратура:			Планарна или томографска гама-камера.
Процедура на			• Планарна сцинтиграфия: Бива целотелесна или
изследването:			прицелна полипозиционна. Пациентът се сканира в
			задна и предна проекция.
			Целотелесна: движение на масата със скорост 20 – 25
			см/мин.
			Прицелна: 6 – 8 фрейма с по 500 000 имп., матрица
			256 x 256 пиксела, 2 – 4 часа след инжектиране.
			• Трифазна сцинтиграфия: I фаза (перфузионна): 60
			фрейма през 1 – 4 секунди.
			II фаза (кръвен пул): 1 кадър през 1 – 2 мин. за 10
			минути.
			III фаза (метаболитна): 2 – 3 часа след инжектирането
			• Томографско изследване (SPECT): Ротация 360°,
			матрица 64 x 64 пиксела, 20 – 30 сек./позиция.
Отчитане на резултатите:			Описание на находката – качествена характеристика
			на образите. Количествено определяне степента на
			натрупване на РФП – по преценка; графично
			представяне при трифазния скен – по преценка.
			Интерпретация на получените резултати.
ПРОТОКОЛ № 8
за провеждане на туморотропна сцинтиграфия
Туморотропната сцинтиграфия: Нуклеарномедицинско образно изследване, което се провежда на емисионен томограф (гама-камера) след интравенозното въвеждане на туморотропни радиофармацевтични препарати (ТТРФП) с различна степен на специфичност, които избирателно се натрупват в туморпролиферативните клетки и дават възможност за изобразяване на първичното огнище и степента на локо-регионалното и далечното метастазиране на заболяването. Възможностите за избирателно натрупване на радиомаркерите са в зависимост от биохимичната им структура, биологичната им активност, рецепторна активност и др. Затова туморотропните агенти са: неспецифични туморотропни РФП, моноклонални антитела (МоАт) за радиоимуносцинтиграфия, рецептори и др.
*Туморотропна сцинтиграфия с (99м)Тс-МІВІ (тетрофозмин):
Индикации:		• Откриване и визуализиране на първичното туморно огнище (Т).
		• Изобразяване степента на поражение на регионалните и по-далечните лимфни метастази (N, М).
		• Откриване и изобразяване на далечните метастази (М).
		• Проследяване ефекта от лечението на разни онкологични заболявания.
		• Сцинтиграфията с МІВІ – като критерий за лекарствена резистентност.
Противо-		Абсолютни: няма.
показания:		Относителни: бременност, кърмене, менструация.
Странични		Не са съобщавани.
ефекти:
Подготовка:		Не е необходима. Препоръчва се приемане на повече течности
на пациента:		след въвеждането на РФП и сканирането, при опразване на пикучния мехур чрез микция непосредствено преди изследването.
Радиофар-		99мTc-MIBI (тетрофозмин).
мацевтици:
Активност:		370 – 740 МБк/70 кг.
Време на		Според органната локализация – инфор-
сканиране:		мация: от 15 мин. до 4 часа.
Апаратура:		Гама-камера с широко зрително поле.
Процедура		І. Планарна:
на скани-		• Целотелесно сканиране в автоматичен
ране:		режим.
		• Полипроекционно сканиране.
		• По корем „prone“ със специално приспособление за млечните жлези в три проекции – лява 90°, дясна 90° и АР.
		ІІ. Томографско сканиране:
		• SPECT – 180° от -45° до + 135°.
		• SPECT – 360°.
		• SPECT/CT PET/CT.
		ІІІ. Динамично многофазно сканиране:
		• Ранно сканиране.
		• Късно сканиране.
_________________________
Резултати: Описание на получените образи – качествена характеристика и количествени показатeли. Интерпретация на резултатите.
*За другите видове туморотропни РФП се прилагат съответните високоспециализирани протоколи.
ПРОТОКОЛ № 9
за миокардна перфузионна сцинтиграфия
І вариант: Миокардна перфузионна сцинтиграфия след натоварване и в покой.
ІІ вариант: Миокардна перфузионна сцинтиграфия в покой и след вазодилатация с нитропрепарат.
Индикации за		• Откриване и диагностициране на ИБС.
изследването:		• Оценка на миокардната перфузия при нестабилна
		стенокардия.
		• Диагноза на остър и хроничен миокарден инфаркт.
		• Оценка на резултата от тромболитична терапия и
		коронарна рестеноза след коронарна ангиопластика и by
		рass.
		• Оценка виталността на миокарда при тежки форми на
		ИБС преди и след реваскуларизация и при други
		токсични поражения на миокарда.
Контраиндикации:		Абсолютни: Няма.
		Относителни: Бременност, кърмене.
Странични ефекти:		Не са описани.
Подготовка на		• Гладна диета 12 часа до инжектиране на
пациента:		радиофармацевтика.
		• Спиране на терапията с дългодействащи
		нитропрепарати, Са антагонисти и бета-блокери за
		24 часа.
		• Лека закуска след инжектиране на радиофармацевтика
		за намаляване фоновата активност в черния дроб.
Радиофармацевтик:		• 99м-Тс МІВІ 555-740 MBq и.в. въвеждане.
		• 99м-Тс-tetrofosmin 555-740 MBq и.в. въвеждане.
		• 201Tl chloride 74-111 MBq и.в. въвеждане.
Време на сканиране:		І вариант: 25 – 45 мин. томографско сканиране (SPECT) или
		планарно сканиране в проекции AP, LAO 45°, LAO 70°, LL:
		• І ден – изследването се провежда след физически (на
		велоергометър) или фармакологичен (с дипиридамол или
		добутамин) стрес, като на върха на натоварването или
		при симптом, лимитирано прекъсване се аплицира
		радиофармацевтикът и сканирането започва след 30 мин.
		• ІІ ден – изследването се провежда в покой 30 до 60 мин.
		след аплициране на радиофармацевтика.
		ІІ вариант: 25 – 45 мин. томографско сканиране (SPECT)
		или планарно сканиране в проекции AP, LAO 45°, LAO 70°, LL
		• Ранно сканиране в покой 30 мин. след аплициране на
		радиофармацевтика и веднага след това прилагане на
		нитропрепарат.
		• Късно сканиране 4 часа след аплициране на
		радиофармацевтика.
Апаратура:		• Гама-камера – планарна или SPECT.
		• Колиматор: нискоенергиен с висока разделителна
		способност (LEHR).
		• Фотопик 140 КеV, с 20 % прозорец.
		• Компютър за изобразяване и количествена обработка на резултатите.
		• Изобразяващо устройство с различен тип изобразяващи носители.
Процедура на изследването:
Позиция на пациента:		• Легнал по гръб на леглото на гама-камерата с отведени
		над главата ръце.
		• Колиматорът е в режим на ротация (SPECT) или в
		съответната планарна позиция.
Компютърна програма		• Режим на ротация 180° от 45° RAO до 45° LPO.
при SPECT
		• 64 x 64 пиксела матрица.
		• 35 – 45 сек./ позиция.
Отчитане на резултатите:		• Компютърна обработка на записаните образи с качествена и евентуално количествена оценка на резултата.
		• Компютърна обработка на записаните образи с
		реконструкция и преориентация по късата и дългите оси
		на сърцето при SPECT.
		• Качествена оценка на получените серии образи по
		късата и дългите хоризонтална и вертикална ос на
		сърцето.
		• Количествена оценка на миокардната перфузия чрез
		генериране на планарни карти на разпределението на
		радиофармацевтика в миокарда.
		• Получаване на образ върху различен носител:
		Прозрачна стандартна плака или цветен снимков
		материал.
		• Текстово медицинско заключение. Последното е
		обсъдено на клиничен рапорт.
		• Архивиране в електронен албум и хартиен носител
		c качествена и количествена оценка на резултата.
		• Компютърна обработка на записаните образи с
		реконструкция и преориентация по късата и дългите оси
		на сърцето при SPECT.
		• Качествена оценка на получените серии образи по
		късата и дългите хоризонтална и вертикална ос на
		сърцето.
		• Количествена оценка на миокардната перфузия чрез
		генериране на планарни карти на разпределението на
		радиофармацевтика в миокарда.
		• Получаване на образ върху различен носител:
		прозрачна стандартна плака или цветен снимков
		материал.
		• Текстово медицинско заключение. Последното е
		обсъдено на клиничен рапорт.
		• Архивиране в електронен албум и хартиен носител.
ПРОТОКОЛ № 10
за метаболитна радионуклидна терапия на костни метастази с (32)P
Индикации:		• Симптоматичен, купиращ болката ефект при костни
		метастази от карциноми на млечната и простатната жлеза и др.
Контраиндикации:		• При пациенти с данни за сериозен риск от
		костномозъчна супресия при брой на левкоцитите под
		2400 и тромбоцитите под 120 000.
		• При компресия на гръбначния мозък.
		• При пациенти, неповлияни от предишен прием на (32)P.
Странични ефекти:		• Засилване на болката в първите дни след приема на (32)P.
		• Хематологична токсичност – тромбоцитопения и
		левкопения след 9-ия ден.
Подготовка на		• Костна сцинтиграфия.
пациента:		• Рентгенологични изследвания на кости.
		• ПКК и Tr >120000, Leuco > 2400.
		• Интервал след проведен курс ПХТ > 20 дни.
Радиофармацевтик:		(32)P-ортофосфат
Активност:		74 МBq.
Процедура (начин на		Per os на гладно. Не се налага хоспитализация на
приложение)		пациентите след приема на (32)P-ортофосфат.
ПРОТОКОЛ № 11
за нуклеарна метаболитна терапия на костни метастази с (89)Sr-хлорид или (153)Sm-EDTMP
Индикации:		• Симптоматичен болкоуспокояващ ефект при костни
		метастази от карциноми на простатната жлеза, на
		млечната жлеза и др.
Контраиндикации:		• При деца.
		• При пациенти с данни за сериозен риск за костния
		мозък и при брой на левкоцитите под 2400 и
		тромбоцитите под 60 000.
		• При компресия на гръбначния мозък.
		• При пациенти, неповлияни от предишна апликация на
		(89)Sr или (153)Sm.
Странични ефекти:		• Засилване на болката в първите дни.
		• Хематологична токсичност – тромбоцитопения и
		левкопения.
Подготовка на		• Костна сцинтиграфия.
пациента:		• Да се спре терапията с калциеви препарати две
		седмици преди апликацията на (89)Sr или (153)Sm.
		• Tr > 60000, Leuco > 2400.
Радиофармацевтик:		(89)Sr-хлорид, (153)Sm-EDTMP.
Активност:		150 МBq (2MBq/kg ) за (89)Sr-хлорид или 2.5-3 GBq (37
		MBq/kg ) за (153)Sm-EDTMP.
Процедура (начин на		Бавно, венозно. Не се налага хоспитализация. Спазване
приложение)		на мерките за радиационна безопасност и лична хигиена.
		При прилагане на (153)Sm-EDTMP е възможно да се
		проведе и скелетна сцинтиграфия с оглед визуализиране
		разпределението на радиофармацевтика (наличие и на
		гама-емисия).
ПРОТОКОЛ № 12
за радиойодтерапия при диференциран карцином на щитовидната жлеза с (131)I-натриев йодид
Индикации:		• Аблация на тиреоиден остатък след тотална
		тиреоидектомия при карцином на щитовидната жлеза.
Цел:		Ликвидиране на видимо нормалния тиреоиден остатък
		след тиреоидектомия, както и вероятните субклинични
		прояви на тумора в тиреоидното ложе и кръвното русло.
		• Лечение на рецидиви и метастази от диференциран
		карцином на щитовидната жлеза (фоликуларен,
		папиларен, Хртъл сел карцином), които натрупват (131)I.
Контраиндикации:		Абсолютни: Бременност и кърмене.
Странични ефекти:		Отпадналост, сухота в устата и др.
Подготовка на		• Спиране на тиреоидната субституираща или
пациента:		тиреостатична терапия поне 20 дни преди лечението.
		• Минимум 30 дни преди лечението да не са прилагани
		йодсъдържащи рентген-контрастни материи.
		• Изключване на седативни и сънотворни или
		съдържащи йод медикаменти.
		• Да се изключат йодсъдържащи храни.
		• На гладно.
Радиофармацевтик:		(131)I-натриев йодид.
Активност:		1100 – 3700 МBq еднократна активност, до обща активност
		от 11,1 – 25,9 GBq.
Време за лечение:		Поне 4 – 6 седмици след оперативната интервенция и наличие
		на тиреоиден остатък при контролната сцинтиграфия.
Апаратура за контрол		• Планарна или SPECT гама-камера (при необходимост и РЕТ/СТ камера ) за контрол на ефекта,
на лечението със (131)I:		от натрупването на терапевтичната активност (131)I на 5 – 8-ия ден след приема й.
		• Контрол на серумните нива на TSH > 30 U/l и на Tg.
Процедура (начин на		(131)I-натриев йодид се приема per os в капсула или
приложение)		течна форма на гладно. Пациентите се настаняват в
		стационар – изолационна стая (активен блок) със
		самостоятелен санитарен възел. Първите 24 – 48 часа
		пациентите трябва да приемат по-големи количества
		течности, да дъвчат дъвка, да ядат цитрусови плодове с
		цел увеличаване на слюноотделянето.
Правила при		Болният трябва да остане в стационара до спадане на
изписване на		активността в тялото под 800 MBq или по-малка.
пациента:		Изписването става след измерване на мощността на
		дозата на 1 m от областта с най-голяма активност при
		стоящ пациент. Използва се следното съответствие
		между мощност на дозата и остатъчна активност:
		Мощност на еквивалентната доза на 1 m, µSv.h(-1)			Оценена остатъчна активност в тялото, MBq
		3			60
		5			100
		10			200
		20			400
		40			800
Правила за поведение		При изписването болният получава писмени инструкции
на пациента след		за спазване на следните ограничения в зависимост от
изписване:		остатъчната активност в тялото при изписване:
		1. Избягване на близък контакт (под 2 m) с малки деца и
		бременни жени в период от:
		30 – 400 MBq		400 – 600 MBq		600 – 800 MBq
		9 дни		12 дни		14 дни
		2. Избягване на продължителен близък контакт (над 3 часа) с малки деца и бременни жени:
		30 – 400 MBq		400 – 600 MBq		600 – 800 MBq
		21 дни		25 дни		27 дни
		3. Избягване на спане с партньор:
		30 – 400 MBq		400 – 600 MBq		600 – 800 MBq
		-		4 дни		8 дни
		4. При изписване с активност 800 MBq пациентът може да пътува с градски транспорт не повече от 1 час.
ПРОТОКОЛ № 13
за сцинтиграфия на черен дроб
(SPECT на черен дроб като допълнително изследване)
Индикации за		• При съмнение за пространствозаемащ процес на черния
изследването:		дроб, включително първичен тумор или метастатичен процес, неизяснен ехографски.
		• При съмнение за хепатотоксичен ефект след системна химиотерапия.
		• При съмнение за стеатоза на черния дроб или хроничен хепатит.
		• При чернодробна цироза и други метаболитни заболявания с изобразяване на далака и костния мозък.
Контраин-		Абсолютни: Няма.
дикации:		Относителни: Бременост, кърмене.
Странични		Не са описани.
ефекти:
Подготовка на		Не се налага.
пациента:
Радиофарма-		99м-Тс – сулфоколоид в различни
цевтични		комерсиални форми.
препарати:
Активност:		111–185 МБк венозно въвеждане.
Апаратура:		Гама-камера с широко зрително поле
		с нискоенергиен колиматор.
Процедура на		Легнал по гръб на леглото на гама-
изследване:		камерата с колиматор в позиция на
		ротация:
		І. Томографско сканиране (SPECT):
		• фаза 30 сек.;
		• 64 проекции;
		• ротация 360°;
		• матрица – минимум 64 x 64 пиксела.
		ІІ. Прицелно планарно сканиране:
		Предна странична и задна проекция,
		а по индикации и коси проекции.
Отчитане на		Анализ на получените резултати:
резултатите:		• Триизмерна реконструкция на обемния образ на черния дроб.
		• Получаване на серия образи с три равнини: сагитална, коронарна и транзверзална.
		• Оценка на сегментното биоразпределение на радиомаркера.
ПРОТОКОЛ № 14
за белодробна перфузионна сцинтиграфия (SPECT на бял дроб като допълнително изследване)
Индикации за		• При съмнение за белодробен тромбемболизъм.
изследването:
		• При перфузионни или вентилационни вродени
		аномалии на белия дроб.
		• При рак на белия дроб за определяне на остатъчната
		перфузионна площ и степента на ангажиране на
		белодробния паренхим.
		• При оценка на страничните ефекти след провеждане
		на лъчетерапия, където белият дроб е в обема,
		подлежащ на лъчелечение.
		• При контрол на ефекта от лечението при рак на белия
		дроб.
		• При оценка на функционалната белодробна площ
		след белодробни оперативни интервенции и др.
		От голямо значение е прилагане на критериите
		PIOPED, когато перфузионната белодробна
		сцинтиграфия се съчетава с вентилационна.
Контраиндикации:		Абсолютни: Няма.
		Относителни: Бременост, кърмене.
Странични ефекти:		Не са описани.
Подготовка на		Не се налага.
пациента:
Радиофармацевтични		(99м)Тс-албуминови партикули в различни комерсиални
препарати:		форми.
Активност:		111–222 МБк/70 кг.
Апаратура:		Гама-камера с широко зрително поле с нискоенергиен
		колиматор с висока разделителна способност.
Процедура на		Пациентът е легнал по гръб на леглото на
изследването:		гама-камерата с колиматор в позиция на ротация. (По
		изключение изследването може да се провежда в
		седнало положение на болния.)
		І. Планарно-сцинтиграфско сканиране:
		Започва непосредствено след интравенозното
		инжектиране на белязаните партикули в 6 стандартни
		проекции: предна (AP), предна лява коса (LAO), задна
		лява коса (LPO), задна (PA), задна дясна коса (RPO),
		предна дясна коса (RAO).
		ІІ. Томографско сканиране на SPECT в стандартен
		режим на 360° ротация с триизмерна
		реконструкция на образите.
Отчитане на		Описание на образите – качествена характеристика на
резултатите:		двата бели дроба, съответните лобове и сегменти.
		Количествени показатели за процентното
		разпределение на перфузията за всеки бял дроб и
		съответните лобове и сегменти.
		Вентилационната сцинтиграфия на белите дробове се
		извършва преди или след перфузионната
		сцинтиграфия на белите дробове в същата работна
		процедура с прилагането на аерозолни РФП:
		99мТс-DTPA аерозол или „Technegas“ 111 – 222 МБк/70 кг.
ПРОТОКОЛ № 15
за радионуклидна вентрикулография с EКГ синхронизация в еквилибриум – MUGA тест
Индикации:		Изследване на камерната функция
		в покой или при физическо натоварване, както и след фармакологични въздействия.
		Оценяване фракцията на изтласкване и кинетиката на лявата камера; други систолни и диастолни параметри. Използва се при съмнителни резултати от ехокардиографията и особено за оценка на кардиотоксичност.
Контраин-		Бременност.
дикации:
Подготовка		Спиране на лекарства, свързани с
на пациента:		промяна функцията на миокарда.
Радиофар-		Tc-99m белязани еритроцити или
мацевтик:		Tc-99m човешки серумен албумин.
Аплицирана		740 – 900 MBq.
активност:
Апаратура:		Гама-камера с нискоенергиен колиматор; ЕКГ синхронизиращо устройство. Допустима дължина на RR интервал ± 10 % – 15 %.
Процедура, принцип и използвани формули: In vivo-vitro белязане на еритроцити (последователно въвеждане на калаен агент и 20 минути по-късно инкубиране на кръв от пациента с АСD и Tc-99m пертехнетат и реинжектиране).
In vivo белязане на еритроцити (последователно въвеждане на калаен агент, след 20 минути въвеждане на Tc-99m пертехнетат). Регистрират се множествени образи от сърдечните кухини в различни фази на сърдечния цикъл.
За фракцията на изтласкване (ФИ) се използва формулата:
ФИ = КДИ* – КСИ**/КДИ %, където:
КСИ**	е броят импулси от лявата (дясната) камера в крайна систола;
КДИ*	– броят импулси от лявата (дясната) камера в крайна диастола.
Регистрация frame mode (8 – 16 фрейма/цикъл ).
Проекции:	LAO с най-добро визуално разделяне на лявата от дясната камера. Обработка на информацията и документиране. Използват се компютърни програми за количествена оценка, Фурие анализ, визуална оценка.
ПРОТОКОЛ № 16
за сцинтиграфия на тестисите
Индикации:		Остри и хронични епидидимити – орхиепидидимити.
		Торзио на тестиси – по спешност до 24-тия час.
		Малигнени и бенигнени тумори на тестиса.
		Кисти.
		Варикоцеле.
		Вродени и придобити състояния:
		– агенезия на тестиси;
		– крипторхизъм.
		Хермафродизъм, Синдром на Морис.
		Състояния след оперативно или медикаментозно лечение
		за проследяване ефекта от лечението.
Контраиндикации:		Няма.
Странични ефекти:		Не са описани.
Подготовка на		• Няма.
пациента:		• Необходимо е да се проведе физикален преглед преди
		изследването.
Радиофармацевтик:		99м-Тс-пертехнетат.
Активност:		185 – 370 MBq за възрастни пациенти.
		110 MBq за малки деца.
Време на сканиране		Започва веднага след болусно инжектиране на
и процедура:		радиофармацевтика.
		Записват се 2 фази на изследването:
		І фаза – с продължителност 1 мин. – 6 фрейма по 10 сек. –
		радионуклидна ангиаграфия;
		ІІ фаза – с продължителност 12 мин. – 12 фрейма по 60 сек. –
		перфузия на тестисите.
Апаратура:		Гама-камера с нискоенергиен колиматор.
ПРОТОКОЛ № 17
за сцинтиграфия на слюнчените жлези
Индикации:		Тумори и други пространствозаемащи процеси.
		Установяване на функционални и структурни промени при нетуморни заболявания:
		– сиалоаденит;
		– сиалолитиаза;
		– ксеростомия и др.
		За проследяване резултата от терапия (лекарствена или оперативна) на слюнчените жлези.
Контраин-		– Бременност.
дикации:
Подготовка на		Не се налага.
пациента:
Радиофарма-		99м-Тс-пертехнетат
цевтик:
Активност:		37 – 74 MBq под форма на i.v. болус
		(при програма за динамично изследване с евентуална стимулация с лимонен сок).
Апаратура:		Гама-камера – планарна или SPECT с нискоенергиен колиматор с висока разделителна способност.
Процедура:		Провежда се статична (полипозиционна) или динамична сцинтиграфия за:
		1. Проследяване перфузията на паротидните и субмандибуларните жлези.
		2. Проследяване на секреторната им функция.
Анализ на		Описание на находката с качествена и
резултатите:		евентуално количествена оценка.
ПРОТОКОЛ № 18
за радионуклиден метод за доказване на ектопия на стомашна лигавица
Индикации:		Синдром на Барет; Мекелов дивертикул.
Контраин-		Бременност.
дикации:
Странични		Не са описани.
ефекти:
Подготовка на		Болният е на гладно 6 часа преди
пациента:		започване на изследването. Не се налага блокиране на щитовидната жлеза. Не трябва да се провеждат рентгенови изследвания 3 до 4 дни преди сцинтиграфското изследване. Пикочният мехур се изпразва преди, по време на (по възможност) и след нуклеарномедицинското изследване.
Радиофарма-		(99м)Тс-пертехнетат.
цевтик:
Активност:		111 МБк – деца; 185 МБк – възрастни.
Време на		20 мин. след i.v. за статична сцинтиграма;
сканиране:		за динамична сцинтиграфия 30 – 60 фрейма през 1 мин. веднага след инжектиране.
Апаратура:		Гама-камера (планарна, SPECT), снабдена с нискоенергиен с висока разделителна способност колиматор.
Процедура на		Пациентът се изследва легнал по гръб.
изследването:		Детекторът на гама-камерата обхваща цялата коремна кухина или гръдния кош (при съмнение за Баретов езофаг).
Отчитане на		Провежда се качествена и евентуално
резултатите:		количествена оценка на областите с повишено натрупване на радиофармацевтика извън стомаха в корема или хранопровода.
ПРОТОКОЛ № 19
за сцинтиграфия при локализиране на остро кървене от гастроинтестиналния тракт
Индикации:		Активно кървене от гастроинтестиналния тракт.
Контраин-		Бременност.
дикации:
Подготовка на		Не се налага.
пациента:
Радиофарма-		99мТс-сулфоколоид – интравенозно.
цевтик:
Активност:		370 МБк.
Време на		Едновременно с инжектиране на
сканиране:		радиофармацевтика.
Апаратура:		Гама-камера (планарна, SPECT), снабдена с нискоенергиен с висока разделителна способност колиматор.
Процедура на		Пациентът се изследва легнал по гръб.
изследването:		Детекторът на гама-камерата обхваща цялата коремна кухина.
		Регистрира се поредица от 120 образа с продължителност на всеки – 1 секунда, последвана от поредица от 20 образа – с продължителност на всеки 1 минута.
Отчитане на		Мястото на кървене се онагледява като
резултатите:		огнище с повишено натрупване на радиофармацевтика.
ПРОТОКОЛ № 20
за сцинтиграфия при доказване и локализиране на интермитентно кървене с „Ин Виво“ маркирани еритроцити
Индикации:		Интермитентно кървене от гастроинтестиналния тракт.
Контраин–		Бременност.
дикации:
Странични		Не са описани.
ефекти:
Радиофарма-		Калаен пирофосфат – интравенозно, а
цевтик:		20 минути по-късно се въвежда 99мТс-пертехнетат – интравенозно.
Активност:		185 МБк.
Време на		Едновременно с инжектиране на
сканиране:		радиофармацевтика.
Апаратура:		Гама-камера (планарна, SPECT), снабдена с нискоенергиен с висока разделителна способност колиматор.
Процедура на		Пациентът се изследва легнал по гръб.
изследването:		Детекторът на гама-камерата обхваща цялата коремна кухина.
		Регистрират се 60 образа с продължителност на всеки една 1 минута. При необходимост се провеждат сцинтиграфии и на 90, 120 и 240 мин.
Отчитане на резултатите:		Най-често се прави качествена оценка на резултата, като интермитентното кървене се локализира като зона на повишено натрупване в коремната кухина. Може да се проведе и количествена оценка, като се генерират сумарни образи, получени от наслагването на 5 последователни фрейма. Очертават се съответни „зони на интерес“ в коремната кухина и се генерират криви време-радиоактивност.
ПРОТОКОЛ № 21
за динамична гастроезофагеална сцинтиграфия
Индикации:		Доказване на гастроезофагиален рефлукс.
Контраин-		Бременност.
дикации:
Странични		Не са описани.
ефекти:
Подготовка на		Болният се изследва на гладно.
пациента:
Радиофарма- цевтик:		99мТс-сулфоколоид (не преминава
		стомашно-чревната бариера) се въвежда през устата, разреден в 30 до 200 мл течност, невлияеща върху химическата му структура (прясно мляко, чай, вода, ябълков сок).
Активност:		Въведената активност се оптимизира в зависимост от възрастта и състоянието на пациента: 4,44 МБк – за кърмачета; 5,18 МБк – за деца до 14 години; 7,14 МБк – за възрастни; 5,90 МБк – за болни с резекция на стомаха.
Време на		Веднага след приемане на радиофар-
сканиране:		мацевтика.
Апаратура:		Гама-камера (планарна, SPECT), снабдена с нискоенергиен с висока разделителна способност колиматор.
Процедура на		Пациентът се изследва легнал по гръб,
изследването:		като детекторът на гама-камерата обхваща целия хранопровод и стомаха.
		Регистрира се поредица от 120 образа с продължителност на всеки 30 секунди или поредица от 60 образа с продължителност на всеки 60 секунди.
Отчитане на резултатите:		Прави се „сумарен образ“. Очертава се първата  „зона на интерес“ – хранопроводът. Очертава се втората „зона на интерес“ – стомахът. Генерират се кривите време-радиоактивност на хранопровода (езофагограма) и стомаха (гастрограма).
		Визуализирането на радиоактивност проксимално от стомаха в хранопровода говори за наличие на гастроезофагиален рефлуксен епизод.
ПРОТОКОЛ № 22
за динамична езофагеална сцинтиграфия
Индикации:		Изследване транспортната функция на хранопровода.
Контраин-		Бременност.
дикации:
Странични		Не са описани.
ефекти:
Подготовка		Болният се изследва на гладно.
на пациента:
Радиофармацевтик		99мТс-сулфоколоид се въвежда през
		устата, разреден до 10 мл с вода. Могат да бъдат използвани също така: 99мТс-фитат или 99мТс-ДТРА, които също не преминават стомашно-чревната бариера.
Време на		Едновременно с преглъщането на радиофармацевтика.
сканиране:
Апаратура:		Гама-камера, снабдена с нискоенергиен с висока разделителна способност колиматор.
Процедура на		Пациентът се изследва седнал, обърнат
изследването:		към колиматора. Маркира се крикоидният хрущял.
		Регистрира се поредица от 240 образа с продължителност на всеки 1 секунда.
Отчитане на резултатите		Хранопроводът се разделя на три равни
		еднакви части, които се обособяват в три „зони на интерес“ – горна, средна и долна трета на хранопровода. Те се сумират в четвърта „зона на интерес“ – целия хранопровод. Генерират се кривите време-радиоактивност (езофагограми) за целия хранопровод и за отделните му третини. Определят се транзитните времена за всяка една третина и за целия хранопровод. Синтезира се „кондензиран образ“ от динамичната сцинтиграфия.
ПРОТОКОЛ № 23
за динамична хепатобилиарна сцинтиграфия
Индикации:		Нарушена функция на черния дроб, нарушена проходимост на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, остър и хроничен холицистит, изтичане на жлъчносъдържимо в коремната кухина, доказване атрезия на жлъчните пътища.
Контраинди-		Бременност.
кации:
Странични		Не са описани.
ефекти:
Подготовка		Болният не трябва да приема храна
на пациента:		4 часа преди изследването.
Радиофарма-		Интравенозно въвеждане на производно
цевтик:		на имидодиоцетната киселина (HIDA). Изборът му и въведената активност зависят от нивото на билирубина.
Активност:		74 – 185 МБк. При деца активността не трябва да е под 37 МБк.
Апаратура:		Гама-камера, снабдена с нискоенергиен с висока разделителна способност колиматор.
Процедура на изследването:		Пациентът се изследва легнал по гръб, като детекторът на гама-камерата обхваща черния дроб и коремната кухина. Първоначално се регистрира поредица от 120 образа с продължителност 1 секунда. Проследява се клирънсът на радиофармацевтика от кръвното русло. Следва поредица от 60 образа с продължителност 60 секунди. Изследва се функционалното състояние на хепатоцитите. Следва регистриране на статични сцинтиграми за визуализиране проходимостта на жлъчните пътища и евентуално на дуоденогастрален рефлукс. За доказване съкратителната функция на жлъчния мехур може да се приеме Бойденова закуска или да се инжектира холицистокинин.
Отчитане на		Очертават се необходимите „зони на интерес“ – сърце, черен
резултатите:		дроб, жлъчен мехур, черва. Генерират се съответните криви време-радиоактивност. Изчисляват се следните индекси:
		– от сърдечната крива – кръвен клирънс, ретенционен индекс на сърцето;
		– от хепатограмата – каптационен индекс, индекс на билиарна секреция, паренхимен чернодробен индекс, индекс за чернодробна задръжка;
		– от кривата на жлъчния мехур – освен визуализирането му се изчислява и фракцията на изгонване.
ПРОТОКОЛ № 24
за визуализиране на активни възпалителни процеси с маркирани с (99м)Тс-HMPAO левкоцити
Индикации:		Доказване и визуализиране на активни възпалителни
		процеси:
		• в коремната кухина – абсцеси, фистули, болест на Крон,
		улцерохеморагичен колит, апендицит, пиелонефрит,
		съдови протези;
		• в скелета или имплантирани ставни ендопротези;
		• при локализиране на възпалителния процес при болни с фебрилитет
		• при диференциране на тумор от възпалителен процес при болен с локална симптоматика.
Контраиндикации:		Бременност. Лечение с кортикостероиди.
Странични ефекти:		Не са описани.
Подготовка на		• Изследването се провежда на гладно.
пациента:		• Препоръчва се болният да не е на антибиотична терапия
		по време на изследването.
Радиофармацевтик:		(99м)Тс-HMPAO.
Активност:		300 – 450 МБк.
Време на		Около 4 часа, от които 2 часа за изолиране и маркиране
изследване:		на автоложните левкоцити на пациента и около 2 часа
		сцинтиграфско проследяване на евентуален възпалителен
		процес.
Апаратура:		Гама-камера с нискоенергиен колиматор.
Процедура на		От пациента се вземат около 40 мл венозна кръв с
изследването:		антикоагулант АСД и плазмастерил. След утаяване
		на еритроцитите за период от 30 до 60 мин. надстоящата,
		богата на левкоцити плазма се центрофугира на 1000
		оборота за 10 мин. Към левкоцитния седимент се добавя
		радиофармацевтикът. Следва инкубация от 15 мин.,
		промиване на левкоцитния седимент с бедна на клетки
		плазма, центрофугиране, ресуспендиране в бедна на
		клетки плазма до 10 мл и реинжектиране на пациента.
		Първата сцинтиграфия е на 30 мин. след инжектирането
		на радиофармацевтика, а следващите – на 60 мин.,
		120 мин., а по преценка и по-късно, ако възпалителният процес е с по-ниска активност.
Отчитане на резултата		Дава се качествена и евентуално количествена оценка за наличие и активност на възпалителния процес
ПРОТОКОЛ № 25
за метаболитна кюритерапия с (131)I-натриев йодид при хипертироидни заболявания
Индикации:		• Базедова болест.
		• Токсични аденоми.
		• Токсична полинодозна струма.
Контраиндикации:		Бременност, кърмене.
		Фебрилни състояния.
		Менструация.
Странични ефекти:		Отпадналост, сухота в устата и др.
Подготовка на		• Спиране на тиреостатичната терапия 2 – 7 дни преди
пациента:		лечението.
		• Минимум 30 дни преди лечението да не са прилагани
		йодсъдържащи рентген-контрастни материи.
		• Изключване на седативни и сънотворни или съдържащи
		йод медикаменти.
		• Да се изключат йодсъдържащи храни.
		• Изследването се провежда сутрин на гладно, ако изотопът
		се приема през устата.
		• Сцинтиграфско изследване на щитовидната жлеза.
		• Хипотиреоидизъм.
		• Тиреотоксична криза.
Усложнения:		• Преходна левкопения.
		• Рядко радиационен гастрит.
		• Други – паротит, алергични реакции, екзацербация на
		екзофталма.
Радиофармацевтик:		(131)I-натриев йодид.
Активност:		Еднократно от 111 до 370 МБк в зависимост от заболяването
		и тежестта му.
Апаратура и контрол на		• Планарна, SPEKT гама-камера.
лечението със (131)I:		• Периодичен контрол на серумните нива на TSH, FT3_(T3),
		FT4(T4) и при нужда нова сцинтиграфия на щитовидната
		жлеза.
Процедура (начин на		• (131)I-натриев йодид се приема per os в капсула или
приложение):		течна форма на гладно.
ПРОТОКОЛ № 26
за сцинтиграфия на костен мозък с (99m)Tc-наноколоид
Индикации:		• При различни хематологични заболявания, протичащи с дистално разрастване на костния мозък – миелофиброза, хемолитична анемия и миопролиферативни заболявания.
		• При доказване локализацията на активно кръвотворене в скелета.
		• При визуализиране на огнищни дефекти в централния
		костен мозък – например метастази.
Контраиндикации:		Бременност.
Странични ефекти:		Обичайно не се наблюдават, но в редки случаи може да се появят алергични реакции, свързани с въведения протеин. За това е необходимо звеното да разполага със съответните антиалергични медикаменти.
Подготовка на		Не се налага.
пациента:
Радиофармацевтик:		(99m)Tc-наноколоид.
Активност:		185 – 555 МБк – i.v. инжектиране.
Време за сканиране:		На 30 мин. след инжектиране.
Апаратура:		• Планарна или томографска гама-камера.
Процедура (начин на		• Прицелна или целотелесна сцинтиграфия.
приложение):
ПРОТОКОЛ № 27
за сцинтиграфия за визуализиране на соматостатинови рецептори
Индикации:		а) Откриване, локализация, стадиране на невроендокринни
		тумори и други тумори с висока експресия на
		соматостатинови рецептори и техните метастази:
		Невроендокринни тумори:
		тумори на симпатоадреналната система (phaeochromocytoma,
		neuroblastoma, ganglioneuroma and paraganglioma);
		тумори на гастроинтестиналната система (GEP) (carcinoid,
		gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, VIPoma);
		медуларен карцином на щитовидната жлеза;
		хипофизарен аденом;
		Merkel cell carcinoma;
		дребноклетъчен карцином на белия дроб.
		други тумори:
		Ca glandule mamаe;
		melanoma;
		lymphoma;
		Ca prostate;
		недребноклетъчен карцином на белия дроб;
		sarcoma;
		бъбречен карцином;
		Ca thyroideae;
		astrocytoma;
		meningioma.
		б) Планиране на лечение със соматостатинови аналози.
		в) Оценка на ефекта от лечението.
Контраиндикации:		Бременни и кърмачки.
Странични ефекти:		При пациенти с диабет, получаващи високи дози инсулин, е възможна парадоксална хипогликемия.
Подготовка на		При лечение със соматостатинови аналози е необходимо
пациента:		спиране на лечението за един ден при кратко живущите и за 3 – 4 седмици при дълго живущите.
		Болният приема лаксативи за изчистване на
		стомашно-чревния тракт при тумори в корема един ден преди изследването и в дните на сканиране.
		Изисква се добра хидратация на болния един ден преди
		инжектирането и поне един ден след това.
Радиофармацевтик:		111IN-PENTETREOTIDE.
Активност:		120 дo 220 MBq (3.2 – 5.9 mCi) i.v.
Време на сканиране:		4, 24 часа, при необходимост 48, 72 часа след аплицирането.
Апаратура:		Гама-камера, 111In фотопик (172 и 245 keV) с 20 % прозорец
		колиматор за средни енергии.
Процедура на		Цялотелесно сканиране
изследването:		Прицелно сканиране – матрица 256 x 256, поне 15 мин.
		SPECT – ротация: 360; брой проекции: 60; време/проекция: поне 45 сек.; матрица: 64 x 64.
Отчитане на		Описание на находката – качествена характеристика на
резултатите:		образите, интерпретация.
ПРОТОКОЛ № 28
за сцинтиграфия с (131)I-MIBGпри невроендокринни тумори
Индикации:		1) Онкологични:
		a) откриване, локализация, стадиране на невроендокринни
		тумори и техните метастази:
		phaeochromocytom;
		neuroblastom;
		ganglioneuroblastom;
		ganglioneurom;
		paragangliom;
		carcinoid;
		medullary thyroid carcinoma;
		Merkel cell tumor;
		б) планиране на лечение с (131)I-MIBG;
		в) оценка на ефекта от лечението.
		2) Неонкологични:
		Функционално изследване на адреналната
		медула(хиперплазия), симпатикусова инервация на миокарда,
		слюнчените жлези и белите дробове.
Контраиндикации:		Бременни и кърмачки.
Странични ефекти:		Рядко тахикардия, гадене, повръщане, коремна болка.
Подготовка на пациента:		1. Блокиране на щитовидната жлеза с калиев перхлорат 3 пъти дневно, като се започне един ден преди апликацията и се продължи 3 дни след това. 2. Спиране за 2 седмици на: Tramadol, трициклични антидепресанти, Amitriptyline, imipramine, amoxapine, loxapine, doxepine,симпатикомиметици: Phenylpropanolamine, pseudoephedrine, phenilephrine, amphetamine, dopamine, isoproterenol, salbutamol, terbutaline, phenoterol, xylometazoline, Antihypertensive/cardiovascular: Labetalol, metoprolol, amiodarone Reserpine Bretylium, guanethidine. Калциеви антагонисти: niphepidine, nicardipine, amlodipine,ACE инхибитори: captopril, enalapril; антипсихотични; фенотиазини (chlorpromazine, promethazine, fluphenazine), тиоксантани (maprotiline, trazolone), бутирофенони (droperidol, haloperidol).
Радиофармацевтик:		(131)I-Metaiodobenzylguanidine (MIBG).
Активност:		За възрастни: 40 – 80 MBq (1.2 – 2.2 mCi).
		За деца: мин. активност 35 MBq; макс. активност 80 MBq.
		Aплицира се бавно венозно (най-малко 5 мин.).
Време на сканиране:		24, 48, 72 часа след аплицирането.
Апаратура:		• Гама-камера.
		• Високоенергиен колиматор.
Процедура на изследването:		• Цялотелесно сканиране. • Статично сканиране – матрица 256 x 256, > 150 000 импулса. • При нужда SPECT.
Отчитане на		Описание на находката – качествена характеристика на
резултатите:		образите, интерпретация.
ПРОТОКОЛ № 29
за определяне обема на циркулиращата кръв, еритроцитна маса и плазма
Индикации:		• Диагноза и диференциална диагноза на полицитемиите.
		• Определяне на терапевтичния подход.
Контраиндикации:		Бременни.
Странични ефекти:		Няма.
Подготовка на		• Да не е лекуван с диуретици.
пациента:		• Да не е провеждано кръвопускане в последните 20 дни.
Радиофармацевтик:		51Cr-натриев хромат.
Аплицирана		3,7 МБк (1 µCi/kg).
активност:
Апаратура:		Радиометър, кладенчев кристал, центрофуга.
Процедура:		• Вземат се 3 – 15 мл автоложна венозна кръв с антикоагулант (цитратен разтвор).
		• Маркира се с радиофармацевтика и се инкубира един час при стайна температура или 30 мин. в термостат, без или след предварително получаване на чиста еритроцитна маса (центрофугиране за 10 мин. при 300 g).
		• Ако се работи с цялостна кръв, тя се центрофугира за отстраняване на надстоящата плазма (или се промива, ако се работи с еритроцитна маса).
		• Ресуспендира се с физиологичен разтвор до първоначалния обем кръв, като се отделя половината количество за стандарт, който допълнително се разрежда, а остатъкът се реинжектира на пациента.
		• Взема се проба(и) кръв след хомогенизиране на маркираната еритроцитна суспенсия (около 20 мин. след i.v. аплициране).
		• Определя се стойността на хематокрита.
		• Измерват се радиоактивността на стандарта и пробата.
Отчитане на		• Принципът на изследването и дилуционен – по степента на
резултатите:		разреждане на радиомаркера може да се определи обемът на една затворена система.
		• ОЦК = активност на стандарта/активност на проба кръв.
		• Обем на еритроцитите = ОЦК.хематокрита.
		• Обем на плазмата = ОЦК. (1-хематокрита).
		• Теоретичният ОЦК се определя според пола, теглото и ръста по номограми или формули.
ПРОТОКОЛ № 30
за изследване преживяемост и секвестрация на тромбоцити
Индикации:		• Диференциална диагноза на тромбоцитопеничните
		състояния.
		• Определяне локализацията на разграждане на тромбоцитите.
		• Определяне на терапевтичния подход и прогнозата на
		болния при евентуална спленектомия.
Контраиндикации:		• Бременност.
Странични ефекти:		• Няма.
Подготовка на		• По възможност да не се лекува с кортикостероиди.
пациента:
Радиофармацевтик:		• 51Cr-натриев хромат.
Аплицирана		• 11 МБк.
активност:
Процедура:		• Към Тр маса (70 мл) в сакче се добавя 15 мл АСД (CPD).
		• Суспенсията се центрофугира 10 мин. при 460 g (3110 оборота) на 22° С.
		• Надстоящата плазма се отстранява и се съхранява, а към Тр седимент се прибавя 10 мл физиологичен разтвор за промиване и отново се центрофугира за 10 мин. при 350 g (2000 оборота).
		• Отстранява се надстоящата плазма, а тромбоцитният седимент се маркира с радиофармацевтика и се инкубира за 45 – 60 мин. на стайна температура.
		• Добавя се 10 мл от съхранената плазма, ресуспандира се и се изготвя I стандарт (към 0,5 ml тромбоцитен концентрат се прибавя 9,5 ml физиологичен разтвор, към 0,5 ml от така разредения концентрат се прибавя 1,5 ml физиологичен разтвор до краен обем 2 ml, които се радиометрират).
		• Отново се центрофугира за 10 мин. при 460 g (3110 оборота).
		• Отстранява се надстоящата суспенсия, а към тромбоцитния седимент отново се добавя от съхранената плазма (общ обем около 10 мл).
		• Филтрира се маркираният тромбоцитен концентрат през система за кръвопреливане.
		• Подготвя се маркираният тромбоцитен концентрат за инжектиране в 20 ml спринцовка. Отделя се 1 ml за стандарт.
		• Изготвя се II стандарт (към 0,5 ml от тромбоцитен концентрат се прибавя 9,5 ml физиологичен разтвор, от така разредения тромбоцитен концентрат се радиометрират 2 ml).
		• Инжектира се маркираният тромбоцитен концентрат венозно и се отбелязва на влятото количество в ml.
		• Взема се венозна хепаринизирана кръв от пациента на 30 мин. (100 %), 1-ви, 2-ри, 3-ти ден, до деня, когато активността в кръвните проби достигне 10 %.
		• Преживяемостта на Тр се определя графически.
		• Локализацията на секвестрация/деструкция на Тр се определя с помощта на далачен и чернодробен секвестрационен индекс чрез измерване активността над слезката, черния дроб и сърцето във времето на вземане на кръвните проби.
Отчитане на		• Определя се преживяемоста на тромбоцитите в дни.
резултатите:		• Определяне мястото на секвестрация/деструкция.
ПРОТОКОЛ № 31
за перфузионна мозъчна сцинтиграфия
Индикации:		Доказване и проследяване ефекта от лечение на съдови заболявания на мозъка.
		Деменции.
		Мозъчни тумори.
		Локализиране на епилептично огнище.
Контраиндикации:		Бременност.
Странични ефекти:		Не са описани.
Подготовка		Пациентът 15 минути преди
на пациента:		въвеждане е в покой, със затворени очи, в тихо, затъмнено помещение.
Радиофармацевтик:		99мТс-НМРАО.
Активност:		740 MBq.
Време на		15 минути след интравенозното
сканиране:		въвеждане.
Апаратура:		Томографска гама-камера с нискоенергиен с висока разделителна способност колиматор.
Процедура на		Регистрират се 64 образа с продължителност на
изследването:		всеки един 30 сек. при ротация на детектора 360°. Отчита се разпределението на перфузията на мозъка.
ПРОТОКОЛ № 32
за мозъчна сцинтиграфия при визуализиране на допаминови рецептори
Индикации:		Болест на Паркинсон.
		Мултисистемна атрофия.
		Прогресивна супрануклеарна парализа.
		Подпомагане диференциалната диагноза на болестта на Алцхаймер и дименцията с телата на Люи.
Контраиндикации:		Бременност.
Странични ефекти:		Не са описани.
Подготовка на		Блокиране на щитовидната жлеза
пациента:		с Луголов разтвор преди и 24 часа след изследването.
Радиофармацевтик:		(123)І-Datscan.
Активност:		185 MBq.
Време на		3 – 6 часа след интравенозното
сканиране:		въвеждане.
Апаратура:		Томографска гама-камера с нискоенергиен с висока разделетелна способност колиматор.
Процедура на изследването:		Регистрират се 120 образа с продължителност на всеки 20 – 25 секунди, при ротация на детектора 360°. Резултатът се интерпретира визуално (за степен на натрупване на радиофармацевтика в стриатума), като е възможна и количествена обработка чрез очертаване на „зони на интерес“ за обективна оценка.
ПРОТОКОЛ № 33
за сцинтиграфия на лимфни възли
Индикации:		Конвенционална сцинтиграфия:
		определяне стадия на даден туморен процес чрез визуализиране (с гама-камера) на лимфни възли в аксиларната, ингвинаблната, илиачната и парастерналната област.
		Сцинтиграфия на сентинелните лимфни възли:
		определяне стадия на даден туморен процес чрез локализиране (с гама-камера и гама-детекторна сонда) на лимфните възли, които първи дренират лимфния ток от даден туморен процес – при меланома, карцином на гърдата, мъжка и женска полова система и др.
Контраиндикации:		Бременност.
		За сцинтиграфия на сентинелните лимфни възли туморът не трябва да е в напреднал стадий, както и да е налице повече от една туморна лезия в гърдата.
Странични ефекти:		Много рядко е възможна алергична реакция към въведения белтък.
Подготовка		Не се налага.
на пациента:
Радиофармацевтик:		(99м)Тс-наноколоид (филтриран сулфоколоид) с размери между 40 и 200 nm
Активност:		37 – 74 МБк, като при визуализация на сентинелните лимфни възли
		активността е разделена най-често на 4 порции.
Време на сканиране:		Провежда се динамична сцинтиграфия до 15 – 30 мин. за локализиране на лимфния ток, след което се провеждат статични сцинтиграфии на 30, 60, 120 мин. (матрикс 128 x 128).
Апаратура:		Гама-камера с нискоенергиен колиматор и интраоперативна гама-дектекторна сонда (при сентинелните лимфни възли).
Процедура на изследването:		При конвенционалната сцинтиграфия радиофармацевтикът се инжектира субкутанно – най-често в областта на интердигиталното пространство на горните или долните крайници. Пациентът лежи неподвижно по време на динамичното изследване, като впоследствие се записват статични образи на определено време. Проследяват се степента и симетричността в натрупването в лимфните вериги. При сцинтиграфията на сентинелните лимфни възли радиофармацевтикът се инжектира в областта около тумора, оперативния цикатрикс или ареолата на млечната жлеза, като сентинелните възли се отбелязват с неизтриваемо мастило върху кожата. При последващата операция се определя тяхната точна локализация с помощта на интраоперативна гама-детекторна сонда. Допълнително е възможно операторът да инжектира около тумора метиленово синьо за онагледяването им.
ПРОТОКОЛ № 34
за провеждане на еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография (SPECT/CT) на хибриден скенер
Хибридната техника еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография (SPECT/CT):		Реализира образно изследване, с което се осъществява визуализиране и локализиране на разпределението на гама-емитиращ радиофармацевтик след въвеждане в тялото на пациента. Съвременните интегрирани SPECT/CT апарати съчетават дву- или триглави гама-камери с компютър-томографски скенер. Така се получава комбинирана функционална информация от SPECT, съчетана с анатомична от СТ, интегрирани в едно изследване с по-висока точност.
		Протоколът на изследването в зависимост от диагностичните цели включва самостоятелно или комбинирано приложение както на томографската гама-камера, така и на СТ-скенер (със или без прилагане на контраст).
Индикации:		• Подпомагане диагнозата на туморен процес, определяне стадия, визуализиране на рецидивите, метастазите, проследяване ефекта от лечение и прогнозата на болния.
		• За функционална и морфологична диагностика на заболяванията на щитовидната и паращитовидната жлеза, скелета, сърцето, мозъка, белия дроб,бъбреците, визуализиране и локализиране на възпалителен процес и др.
		• Визуализиране и локализиране на сентинелни лимфни възли.
		• При планиране на лъчелечението за целите на онкологията.
Контраиндикации:		Бременност.
		При кърмачки кърменето трябва да се спре за известен период от време в зависимост от биологичния период на полуразпад на използвания радиофармацевтик.
Странични ефекти:		Не са съобщени.
Подготовка на пациента:		Тя е специфична в зависимост от вида на изследването и използвания
		радиофармацевтик. Може да се наложи спиране на определени медикаменти при изследване на сърцето, бъбреците, щитовидната жлеза, мозъка и невроендокринните тумори. За намаляване лъчевото натоварване на щитовидната жлеза при използване на маркирани с йод радиофармацевтици тя трябва предварително да бъде блокирана, най-често с Луголов разтвор.
		При провеждане на СТ изследване за корекция на разсеяното лъчение и локализация на находката или като диагностично при процеси в гръдния кош и корема може да се приложи перорален или венозен контраст за адекватно визуализиране на находката. При това изследването трябва да се провежда при съобразяване с контраиндикациите за прилагане на контраста.
Радиофармацевтици:		Най-често се използват маркирани с 99мТс-радиофармацевтици в зависимост от вида на изследването, по-рядко – 131 I, 111 In, 123 I и др. Активността им се съобразява с теглото, възрастта, предполагаемата диагноза и състоянието на болния.
Време на сканиране:		В зависимост от нуклеарномедицинското изследване то варира – от синхронно с въвеждане на радиофармацевтика до няколко часа след неговото въвеждане.
Апаратура:		SPECT/CT хибриден скенер за получаване на емисионно томографски (SPECT), трансмисионно томографски (СТ) и комбинирани структурно-анатомични и функционални образи (SPECT/CT). СТ може да е е нискодозова за отслабване на разсеяното лъчение от еднофотонните гама-емитери и точна анатомична локализация на патологичните огнища. След SPECT изследването може да се провежда и диагностична СТ след въвеждане на перорален или интравенозен контраст.
Диагностичен алгоритъм:		1. Нискодозова СТ за отслабване на разсеяното лъчение и структурно-анатомична локализация, проведена целотелесно или прицелно.
		2. Планарно или SPECT изследване, като прилаганият протокол е в зависимост от диагностичната цел.
		3. SPECT/CT образът се синхронизира със съвпадаща геометрия на SPECT и СТ образите.
		4. Диагностична СТ с орален или интравенозен контраст на избрани зони на същия скенер в еднодневен протокол.
Анализ на получените резултати:		• Обработка и описание на получените образи в зависимост от вида изследване
		• Количествена оценка на функционалното състояние на определен орган или на нуклеарномедицинската находка.
Документиране на изследването:		• Получаване на образ: снимков материал или електронен носител.
		• Текстово медицинско заключение.
		• Архивиране на изследването в електронен албум и (или) хартиен носител.
ПРОТОКОЛ № 35
за провеждане на позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ) на хибриден ПЕТ/КТ скенер
Хибридната техника позитронно-емисионната томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ):		Съвременно целотелесно и триизмерно томографско нуклеарномедицинско образно изследване. То се провежда на хибриден скенер, включващ два образни метода в единна неразривно свързана скенираща технология ПЕТ/КТ скенер, след интравенозното въвеждане на позитронноемитиращ радиофармацевтичен препарат – най-често (18)F-FDG-[18Fluor]-fluoro-2-deoxy-D-glucose) за изобразяване на злокачествени заболявания (80 – 85 % от всички изследвания), заболявания на сърцето (10 – 15 %) и на централната нервна система (главния мозък 5 – 10 %) с висока степен на чувствителност, специфичност и точност. Диагностичните възможности на (18)F-FDG и на други позитронни емитори се основават на метаболитно избирателно натрупване в различни нормални и патологични клетъчни и тъканни структури в човешкия организъм в зависимост от биохимичната им структура, биологичната, рецепторната и метаболитната активност.
Протоколът може да		• Туморотропна диагностика.
включва:		• Кардиодиагностика за оценка на жизнеспособен миокард.
		• Заболявания на централната нервна система, вкл. болест на Алцхаймер и др.
Диагностика и стадиране на онкологични заболявания
Индикации за изследването:		• Първична диагноза и стадиране на онкологичните заболявания в целотелесен режим:
		първичен тумор (Т), изобразяване обхващането на регионални (N) и далечни лимфни и органни метастази (М).
		• Откриване и визуализиране на първичното туморно огнище (Т) при неизвестно първично огнище.
		• Диференциална диагноза между следоперативна фиброза и остатъчна туморна тъкан.
		• Изобразяване на рецидиви и нов тласък на заболяването (престадиране).
		• Проследяване ефекта от лечението на различни онкологични заболявания.
		• Критерий за лекарствена резистентност и промяна на терапевтичната схема.
		• Прицелно (таргетно) планиране на лъчетерапия.
		• Определяне прогнозата на заболяването.
Контраиндикации:		Абсолютни – няма.
		Относителни: бременност, кърмене.
Странични ефекти:		Не са съобщени.
Подготовка на пациента:		Изследването се провежда на гладно не по-рано от 4 часа след последния прием на храна при нормален прием на течности и при нормални стойности на кръвната захар (при болни с диабет – стойности, по-ниски от 7,5 ммол/л). При болни с диабет с по-високи стойности на кръвнозахарното ниво се провежда специална подготовка.
Радиофармацевтици:		Най-често прилаганият е (18)F-FDG.
		[(18)Fluor]-fluoro-2-deoxy-D-glucose) – циклотронен продукт.
Активност:		370 – 555 МБк/70 кг телесно тегло.
Време на сканиране:		60 – 90 мин. след интравенозното въвеждане на 18F-FDG. От времето на инжектиране на радиофармацевтика до сканирането изследваният трябва да бъде в самостоятелно помещение в покой и при комфортна температура.
Апаратура:		ПЕТ/КТ хибриден скенер за получаване на ПЕТ, КТ и насложени ПЕТ/КТ структурно-анатомични и функционални образи. КТ е нискодозова за отслабване на разсеяното лъчение от ПЕТ и точна анатомична локализация на хиперметаболитните огнища. След ПЕТ/КТ изследването може да се провежда и диагностична КТ след въвеждане на интравенозен контраст.
Диагностичен алгоритъм:		1. Нискодозова КТ (helical mode) за отслабване на разсеяното лъчение и структурно-анатомична локализация.
		2. ПЕТ целотелесно сканиране: 60 – 90 мин. след и.в. инжектиране на 370 – 555 МБк (18)FDG.
		3. ПЕТ/КТ образът се синхронизира със съвпадаща геометрия на ПЕТ и КТ образите.
		4. Диагностична КТ с интравенозен не-йонен контраст на избрани зони на същия скенер в еднодневен протокол.
		5. Количествено определяне на ССН макс (SUVmax:
		Standardized uptake value) на (18)FDG се изчислява на всички хиперметаболитни огнища, описани на ПЕТ.
Анализ на получените резултати:		• Обработка и описание на получените серии образи в зависимост от вида изследване.
		• Количествено определяне на степента на натрупване на радиомаркера в патологичните огнища (ССН /SUV).
Документиране на изследването:		• Получаване на образ: снимков материал или електронен носител.
		• Текстово медицинско заключение. Последното е обсъдено на клиничен рапорт.
		• Архивиране в електронен албум и хартиен носител.“