НАРЕДБА № Н-2 от 19 януари 2026 г.
за утвърждаване на медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“

Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ съгласно приложението.

Преходни и заключителни разпоредби

§ 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането й в сила.

§ 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

Министър: Силви Кирилов

Приложение към член единствен

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ПНЕВМОЛОГИЯ И ФТИЗИАТРИЯ“

Раздел I
Основна характеристика на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“

1. Дефиниция, основна цел и задачи на медицинската специалност „Пневмологияи фтизиатрия“:

1.1. Медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ е клинична специалност, в обхвата на която са диагностика, лечение и наблюдение, първична и вторична профилактика и ранна диагностика, наблюдение на хронично болни и диспансеризация на пациенти със заболявания на дихателната система.

1.2. Основната цел на специалността „Пневмология и фтизиатрия“ е насочена към осигуряване на висококвалифицирана диагностика и прилагане на качествено лечение при пациентите със заболявания на дихателната система.

1.3. Задачите на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ са свързани с изясняване и повлияване на болестните състояния на дихателната система, резултат на първичното й ангажиране или последица на патология на други органи и системи.

1.4. В обхвата на специалността се включват: медицински грижи; дейности от областта на общественото здравеопазване; медицинска експертиза; консултативна и методична помощ по отношение на: физиологични състояния или патология на дихателната система; други системи, чиито функции или патология са довели до увреждане на дихателната система; други системи, чиито функции са временно или трайно нарушени като последица на патология на дихателната система.

2. Определяне на видовете дейности в обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“:

2.1. Медицинскигрижи, които обхващат лечение на болести, засягащи дихателната система; диагноза и прогнозиране на белодробни болести и състояния; рехабилитация на пациенти, засегнати от тези болести при:

2.1.1. всички спешни състояния в пневмологията ифтизиатрията;

2.1.2. болести, свързани с първично засягане на дихателнатасистема;

2.1.3. състояния и болести, свързани с вторично засягане надихателната система при друга основна патология;

2.1.4. късни белодробни усложнения след оперативни интервенции или травма.

2.2. Дейности в областта на общественото здравеопазване, свързани с ограничаване разпространението на заболяванията на дихателната система и туберкулозата:

2.2.1. промоция на здраве чрез повишаване на здравната култура и знания на населението снасоченосткъм:

2.2.1.1. лицата, които са обект на специализирани медицинскигрижи по т. 2.1;

2.2.1.2. изпълнението на регионални, национални или международни програми в областта наобщественото здравеопазване;

2.2.2. предпазване (първична и вторична профилактика) от белодробни болести и туберкулозачрез:

2.2.2.1. имунизации на целеви групи и технияконтрол;

2.2.2.2. действия, целящи ограничаване разпространението и спиране на тютюнопушенето;

2.2.2.3. скрининг за разпространението на социално значими белодробни болести (хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), бронхиална астма, туберкулоза, белодробни тумори и други), както и необходимите медицински грижи при сигнализирани от скрининга случаи;

2.2.2.4. меркизаконтролнанеблагоприятнивъздеи?ствиянаоколнатасреда;

2.2.2.5. предотвратяване развитието на усложнения или хронифициранена болестта при остра белодробнапатология;

2.2.2.6. предпазване/спиране прогресирането на белодробното уврежданепри хронична белодробнапатология;

2.2.2.7. профилактика на автохтонното (ендогенно) и хоризонталнотопредаване на вътреболничниинфекции.

2.3. Медицинскаекспертиза – осъществява се съгласно действащото законодателство в тази област на медицинската дейност.

2.4. Консултативна и методичнапомощ – оказва се в областта на медицинските грижи и в областта на общественото здравеопазване и включва:

2.4.1. пряко или по документи консултиране на клинични случаи, включително при суспектни или диагностицирани случаи във връзка с провеждането на скрининг;

2.4.2. подпомагане организациятана спешни и планови медицински грижи за пациенти сбелодробни болести итуберкулоза;

2.4.3. защита на населението при бедствия.

3. Описание на основните раздели на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“

3.1. Бронхология:

3.1.1. бронхологията е прилагане на специфични инвазивни ендоскопски методи за диагностика и лечение на белодробните болести с помощта на специализирана техника, ендоскопска диагностика и терапия на болести на дихателната система, гръдната стена и медиастинума с три нива на обем и сложност;

3.1.2. бронхологията включва:

3.1.2.1. бронхоскопия с неголям обем и сложност (първо ниво);

3.1.2.2. интервенциална бронхология (второ и трето ниво).

3.2. Белодробна функционална диагностика:

3.2.1. белодробната функционална диагностика представлява прилагане на специализирани изследвания, характеризиращи дихателната функция, с цел осъществяване на пълноценни медицински грижи при пациенти с белодробна патология;

3.2.2. белодробната функционална диагностика включва:

3.2.2.1. клинична физиология на дишането;

3.2.2.2. функционална характеристика на белодробни болести;

3.2.2.3. предоперативна оценка.

3.3. Интензивно лечение – медицински грижи при пациенти с белодробни болести и/или патология с вторично засягане на дихателната система, застрашаващи основните жизнени функции и представляващи непосредствена заплаха за живота на пациента; осъществява се от екип, включващ медицински специалисти по пневмология и фтизиатрия с придобита допълнителна квалификация по интензивно лечение или с участие на лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение.

3.4. Нарушения на дишането по време на сън:

3.4.1. основание за обособяването на този раздел в пневмологията и фтизиатрията е широката диференциална диагноза на причините, довели до тези нарушения, изискваща разширени функционални изследвания: респираторна полиграфия и полисомнография по време на сън, както и лечението им с методите за подпомагането на дишането в домашни условия (неинвазивна вентилация в режим CPAP, BiPAP, VPAP, APAP и др.);

3.4.2. осъществява се от лекари със специалност по пневмология и фтизиатрия с придобита допълнителна квалификация по нарушения на дишането по време на сън.

3.5. Интервенционална пулмология:

3.5.1. представлява прилагане на специфични специализирани инвазивни диагностични и терапевтични процедури при белодробна патология;

3.5.2. осъществява се от екип, включващ медицински специалисти по пневмология и фтизиатрия с придобита професионална квалификация за конкретната процедура съгласно раздел II, т. 4.

4. Интердисциплинарни дейности между медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ и други медицински специалности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях:

4.1. Интензивно лечение при пациенти с белодробни болести – интердисциплинарна област, в която равнопоставено участват специалисти по „Пневмология и фтизиатрия“, „Анестезиология и интензивно лечение“ и „Кардиология“; изисква задължителна допълнителна професионална квалификация на специалистите по „Пневмология и фтизиатрия“.

4.2. Химиотерапия на белодробни тумори – интердисциплинарна област, в която равнопоставено участват специалисти по „Пневмология и фтизиатрия“ и „Медицинска онкология“; изисква задължителна допълнителна професионална квалификация на специалистите по „Пневмология и фтизиатрия“.

4.3. Извън посочените в т. 4.1 и 4.2 дейности, специалистите по „Пневмология и фтизиатрия“ си взаимодействат и с много други медицински и немедицински специалисти – по образна диагностика, клинична микробиология, обща и клинична патология, клинична лаборатория, хирургия, гръдна хирургия, ушно-носно-гърлени болести, клинична алергология, клинична фармакология и терапия, физикална и рехабилитационна медицина, епидемиология, нервни болести, клинична имунология, трудова медицина, рехабилитатори, биолози, молекулярни биолози, медицински биолози, социални работници и др.

Раздел II
Изисквания към лицата, които осъществяват професионална дейност по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“

1. Дейност на лекарите в първичната извънболнична помощ и лекаритесъс специалност по вътрешни болести:

1.1. разпознаване на спешните случаи в пневмологията и фтизиатрията и лечение на симптоми, застрашаващи живота на пациента;

1.2. извършване на неинвазивни диагностични процедури: снемане на анамнеза, пълен статус, насочено физикално изследване; клинична оценка за дихателна недостатъчност; разпознаване наличието на стридор, пневмоторакс, плеврален излив, ателектаза;

1.3. разпознаване наличието на белодробно заболяване, състояние, синдром;

1.4. диагностициране, диференциална диагноза и лечение на остри възпалителни заболявания на дихателната система;

1.5. скрининг за хронични бронхообструктивни заболявания;

1.6. диференциална диагноза на туберкулоза, белодробен карцином, пневмонии, бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), белодробен тромбемболизъм и др.;

1.7. назначаване на лечение – перорално, парентерално и инхалаторно;

1.8. извършване на минимално инвазивни лечебни процедури – осигуряване проходимост на горни дихателни пътища, оксигенация с обогатена с кислород газова смес „основно поддържане на живот“.

2. Дейност на лекарите със специалност по пневмология и фтизиатрия – извършват всички дейности по т. 1, както и следните дейности:

2.1. дейностите от обхвата на специалността в частта за овладяване на спешни състояния в областта на пневмологията и фтизиатрията;

2.2. дейности и интерпретация на резултати от диагностични процедури: спирометрия; плеврална пункция; пулс оксиметрия;

2.3. интерпретация на резултати от диагностични процедури: телесна плетизмография; бронхиални провокационни тестове; механика на дишането; дифузионен капацитет; кръвно-газов анализ, киселинно-алкално равновесие; разчитане на рентгенографии и томографии на гръден кош; ултразвуково изследване на бял дроб; диагностика на туберкулозата и други белодробни инфекции;

2.4. диагноза, прогноза, лечение и експертна оценка на болни с белодробни болести и туберкулоза;

2.5. специализирана консултативна дейност;

2.6. диспансеризация на болни с белодробни болести и туберкулоза;

2.7. вземане на самостоятелни решения във всички области на белодробната патология и обучаване и контролиране работата на лекари без специалност;

2.8. работа в тясна връзка със специалистите в други специфични области на медицината, като образна диагностика, интензивно лечение, гръдна хирургия, химиотерапия и лъчелечение, физикална медицина и рехабилитация.

3. Дейност налекар – специализантпо пневмология и фтизиатрия – извършва се под наблюдението и ръководството на лекар с придобита специалност по „Пневмология и фтизиатрия“:

3.1. извършванена дейностите по т. 1 и определените дейностивучебната програма по специалността „Пневмология ифтизиатрия“;

3.2. извършване на диагностична и терапевтична плевралнапункция;

3.3. извършванена дейностиот компетентносттаналекар със специалност по пневмология и фтизиатрия, за които ръководителят на специализанта преценява, чемогат да му бъдат възложени, като отговорността за извършването им е на ръководителя наспециализанта.

4. Дейности в обхвата на медицинската специалност, изискващи допълнителна квалификация –осъществяват се от лекари с придобита специалност по „Пневмология и фтизиатрия“ и съответната допълнителна квалификация:

4.1. белодробна функционална диагностика;

4.2. торакална ехография (без ехокардиография);

4.3. бронхология;

4.4. биопсични техники (плеврална биопсия; трансторакална тънкоиглена аспиарционна биопсия – ТТАБ; трансторакална режеща биопсия – ТТРБ);

4.5. диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън;

4.6. участие в интензивното лечение и мониториране – „разширено (ALS) и продължително (PLS) поддържане на живот“ при взаимодействие със специалистите, посочени в т. 4.1 от раздел I;

4.7. участие в химиотерапия на белодробни тумори при взаимодействие със специалистите, посочени в т. 4.2 от раздел I.

5. Дейност на специалистите по „Здравни грижи“ – подпомагат дейността на лекарите при диагностицирането и лечението на пациенти с белодробни заболявания и осъществяват дейности в обхвата на наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.

Раздел III
Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“

1. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ в първичната извънболнична медицинска помощ: дейността по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ се осъществява в амбулатории за първична медицинска помощ съгласно изискванията на медицинския стандарт по обща медицина, в обхвата на дейностите, определени в раздел II, т. 1.

2. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ в специализираната извънболнична медицинска помощ:

2.1. Диагностика на белодробни болести, включително на туберкулоза и амбулаторно лечение на белодробни болести се осъществява в амбулатории за специализирана извънболнична медицинска помощ – индивидуална и групова практика, медицински център (МЦ), медико-дентален център (МДЦ), диагностично-консултативен център (ДКЦ).

2.2. Устрои?ство на амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ, в която се извършват дейности по пневмология и фтизиатрия – минимални изисквания за самостоятелна работа:

2.2.1. лекарски кабинет;

2.2.2. манипулационна (може да бъде обособена част от лекарския кабинет) – извършват се рутинни и специфични дейности, като функционално изследване на дишането, туберкулинодиагностика, процедури при спешни състояния – инхалиране и инжектиране (инфузия) на бронходилататори и кортикостероиди, кардиоактивни други лекарствени продукти, кардиопулмонална ресусцитация и други;

2.2.3. чакалня;

2.2.4. санитарен възел.

2.3. Персонал, квалификационни изисквания, дейност:

2.3.1. лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“ извършва:

2.3.1.1. медицински преглед в амбулаторни или домашни условия;

2.3.1.2. диагностика и лечение;

2.3.1.3. определяне на показанията за хоспитализация – планова и спешна;

2.3.1.4. оказване на спешна медицинска помощ при необходимост;

2.3.1.5. определяне на показания за рехабилитация;

2.3.1.6. медицинска експертиза;

2.3.1.7. диспансеризация;

2.3.1.8. промоция, превенция и профилактика;

2.3.1.9. участие в национални и регионални здравни програми;

2.3.2. лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“ назначава:

2.3.2.1. специфични изследвания: спирометрия и други функционални изследвания, кръвно-газов анализ, микробиологично и цитологично изследване на храчка;

2.3.2.2. бронхологично изследване;

2.3.2.3. образна диагностика: белодробна сцинтиграфия, компютърна томография и магнитен резонанс, ехокардиография;

2.3.2.4. респираторна полиграфия и полисомнография;

2.3.2.5. продължаване лечението на пациентите с белодробни болести, включително туберкулоза;

2.3.2.6. консултация със специалист по „Пневмология и фтизиатрия“ с по-голям опит и допълнителна квалификация;

2.3.2.7. консултация със специалисти по други специалности при необходимост;

2.3.2.8. контролни прегледи и корекция на лечебен план при необходимост;

2.3.3. лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“ участва в изпълнението на програми за контрол на белодробните болести, като за целта:

2.3.3.1. регистрира новите случаи с белодробни болести по диагнози;

2.3.3.2. следи и оценява: характеристика на обслужваното население, заболеваемост, болестност и смъртност от белодробни болести;

2.3.3.3. следи изпълнението на дейността по диспансерно наблюдение на пациентите;

2.3.3.4. извършва консултативна, профилактична и скринингова деи?ност;

2.3.4. специалистите по здравни грижи осъществяват дейностите, определени в наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.

2.4. Основно оборудване:

2.4.1. медицинска кушетка;

2.4.2. апарат за артериално налягане със стандартна и широка маншета;

2.4.3. медицински термометър;

2.4.4. стои?ка за инфузии;

2.4.5. спешен шкаф за лекарства от първа необходимост и консумативи;

2.4.6. хладилник за съхранение на биопродукти (туберкулин);

2.4.7. саморазгъващ се балон;

2.4.8. кислородна бутилка с минимален обем 2 л, с редуциращ вентил и маска или кислороден концентратор;

2.4.9. въздуховоди Гьодел;

2.4.10. скалпел и ножици (обикновена, права островърха и извита);

2.4.11. пинцети (анатомична и хирургична);

2.4.12. лекарска чанта за домашни посещения;

2.4.13. спирометър;

2.4.14. компютър;

2.4.15. шкаф за документи;

2.4.16. медицинска документация – амбулаторен журнал, рецепти.

2.5. Лекарствени продукти, медицински изделия и консумативи:

2.5.1. бронходилататор – дозиращ аерозол;

2.5.2. кортикостероид за интравенозно приложение;

2.5.3. стерилни тампони за бактериологично изследване;

2.5.4. шпатули – еднократни;

2.5.5. памук, марля, бинтове, лейкопласт, лигнин;

2.5.6. спринцовки еднократни – 2, 5, 10, 20 мл;

2.5.7. игли за спринцовки – различни размери;

2.5.8. интравенозни канюли;

2.5.9. есмарх или турникет;

2.5.10. антисептици;

2.5.11. системи за инфузия.

3. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ в структури на лечебни заведения за болнична помощ. Дейностите по пневмология и фтизиантрия в болничната помощ се осъществяват на три нива на компетентност:

А.Изисквания за осъществяване на деи?ности по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ в структури от I ниво на компетентност в болница за активно лечение

3.1. Деи?ностите по пневмология се осъществяват като част от дейността на клиника/отделение по „Вътрешни болести“ от І, ІІ и ІІІ ниво на компетентност.

3.2. В болничните структури по т. 3.1 се извършва диагностика и лечение на остри, обострени и хронични белодробни заболявания без комплицирано протичане и при които не се извършват инвазивни диагностични и терапевтични процедури; лечение на вече диагностицирани на по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход на лечение е уточнен и е започнал.

3.3. Допуска се извършването на дейности от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“, които изискват допълнителна квалификация, когато в структурата работи лекар с придобита такава квалификация – например бронхоскопия.

3.4. Други изисквания към структурите – прилагат сеизискванията за съответното ниво на компетентност, определени с действащия медицински стандарт по медицинската специалност „Вътрешни болести“.

3.5. Изисквания за персонал:

3.5.1. Броят на лекарите се определя от обема на извършваната дейности трябва да гарантира нейното оптимално 24-часово осъществяване.В структура по вътрешни болести, в която се осъществява дейност по пневмология и фтизиатрия, броят на лекарите се осигурява в рамките на изискванията за структурата по вътрешни болести, определени с действащия медицински стандарт по медицинската специалност „Вътрешни болести“.

3.5.2. Броят на медицинските сестри се определя в зависимост от броя на леглата и обема дейност, осъществяван в структурата.

Б. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност в болница за активно лечение

3.1. В клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност се диагностицират и лекуват пациенти с остри и хронични белодробни болести. Към тези структури се насочват и пациенти, при които заболяването е с комплицирано протичанеи при които се извършват инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури.

3.2. Във фтизиатрична/пневмофтизиатрична клиника/отделение от II ниво на компетентност могат да се диагностицират и лекуват и пациенти с туберкулоза. В този случай структурата отговаря на изискванията за оборудване, хигиена и инсталации за инфекциозна структура (отделение/клиника по инфекциозни болести).

3.3. Дейността по пневмология и фтизиатрия на това ниво на компетентност при наличие на структура по т. 3.2 включва още:

3.3.1. диспансеризация на пациенти с туберкулоза и хронични белодробни болести;

3.3.2. химиопрофилактика на туберкулозата на показаните за това контингенти;

3.3.3. методична помощ на общопрактикуващите лекари от съответния регион, съвместно с регионалните здравни инспекции, относно имунопрофилактиката;

3.3.4. организиране и провеждане на семинари с общопрактикуващите лекари от съответния регион по актуални проблеми на белодробните болести и туберкулозата.

3.4. Дейностите по т. 3.3.1 и 3.3.3 могат да бъдат извършвани и в клиники/отделения по вътрешниболести от II или III ниво на компетентност при спазване на всички изисквания на тозистандарт относно клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност.

3.5. Структурите по т. 3.1, 3.2 и 3.4 могат да извършват и дейностите от I ниво на компетентност по пневмология и фтизиатрия.

3.6. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността:

3.6.1. Минималното оборудване в лечебното заведение за нуждите на диагностично-лечебния процес на структуратавключва:

3.6.1.1. бронхоскоп – 1 бр.;

3.6.1.2. апаратура за функционално изследване на дишането;

3.6.1.3. ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на AH, SpO₂, с регистриращо устрои?ство за основните показатели – 3 бр., от които 1 бр. за следене на параметрите на външното дишане, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане и електрокардиограф;

3.6.1.4. препоръчително е наличието на подвижен рентгенов апарат (за скопия и графия).

3.6.2. Осигуреност с други условия за осъществяване на дейността в структура по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност:

3.6.2.1. наличие на микробиологична лаборатория на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия;

3.6.2.2. осигурен достъп до кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) II ниво, оборудван за извършване на изследванията, определени в раздел III, т. 4.2.2, и бронхологичен кабинет с второ ниво на оборудване съгласно изискванията на раздел III, т. 5.3.2 на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия;

3.6.2.3. наличие на отделение за образна диагностика на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия;

3.6.2.4. наличие на клинична лаборатория от II ниво на компетентност на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия;

3.6.2.5. осигурен достъп до структура по обща и клинична патология (отделение или лаборатория) на територията на населеното място;

3.6.2.6. осигурен достъп до апаратура за компютърна аксиална томография (КАТ) или магнитнорезонансна томография (МРТ) – на територията на населеното място, с осигурено обслужване 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния.

3.6.3. Структурата, в която се извършвапневмологична дейност, отговаряна действащите хигиенни иинсталационни изисквания.

3.6.4. Структурата разполага, съобразно потребностите си, с изолатори със стаи с легла, както и с леглаза интензивно наблюдение и лечение или се осигурява възможност за интензивно лечение на пациентите на структурата в клиника/отделение за интензивно лечение на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия.

3.6.5. Структурите по пневмология и фтизиатрия от това ниво на компетентност могат да бъдат разкривани и като специализирани пневмологични или фтизиатрични клиники/отделения.

3.7. Изисквания за персонал:

3.7.1. Изпълняват се изискванията на т. А.3.5.

3.7.2. В структурата, която осъществява дейност по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност работи поне един лекар с допълнителна квалификация за извършване на бронхоскопия.

3.8. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:

3.8.1. Минимален обем деи?ност – 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 пневмологични легла и 40 преминали пациенти годишно на 10 фтизиатрични легла.

В. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност в болница за активно лечение

3.1. В клиника/отделение по пневмология и/или фтизиатрия от III ниво на компетентност се диагностицират и лекуват пациенти от обхвата на дейностите по т. Б.3.1. – 3.3, както и такива, при които е необходимо осъществяване на високоспециализирани интервенционални процедури.

3.2. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността:

3.2.1. Клиника/отделение по пневмология и/или фтизиатрия от III ниво на компетентност разполага с легла за интензивно наблюдение и лечение или се осигурява възможност за интензивно лечение на пациентите в клиника/отделение за интензивно лечение в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия.

3.2.2. Клиника/отделение по пневмологияи/или фтизиатрия от III ниво на компетентност, в рамките на която има разкрити фтизиатрични легла, отговаря на изискванията за оборудване, хигиена и инсталации за инфекциозна структура (отделение/клиника по инфекциозниболести).

3.2.3. Осигуреност с други условия за осъществяване на дейността в структура по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност:

3.2.3.1. осигурен достъп до КФИД III ниво, в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, оборудван за извършванена изследванията, определени в раздел III, т. 4.2.3;

3.2.3.2. структура за образна диагностика, извършваща рентгеноскопия и рентгенография на бял дроб, контрастнирентгенови изследвания, ехография, изследвания на кръвоносни съдове, на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия;

3.2.3.3. апаратура за КАТ или МРТ на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, за обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешнисъстояния;

3.2.3.4. бронхологичен кабинет в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, с трето ниво на оборудване съгласно изискванията на раздел III, т. 5.3.3;

3.2.3.5. микробиологична лаборатория на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия;

3.2.3.6. клинична лаборатория от II или III ниво на компетентност на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия;

3.2.3.7. имунологична лаборатория – на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия;

3.2.3.8. структура по обща и клинична патология– отделение или лаборатория на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия.

3.2.4. Лечебното заведение разполага със следното минимално оборудване за нуждите на диагностично-лечебния процес в структурата:

3.2.4.1. бронхоскоп – 2 бр.;

3.2.4.2. апаратура за функционално изследване на дишането;

3.2.4.3. ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на AH, SpO₂, с регистриращо устрои?ство за основните показатели – 4 бр., от които 2 бр. за следене на параметрите на външното дишане, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане;

3.2.4.4. подвижен рентгенов апарат (за скопия и графия);

3.2.4.5. електрокардиограф.

3.3. Изисквания за персонал:

3.3.1. Изпълняват се изискванията на т. А.3.5 и т. Б.3.7.2.

3.3.2. В клиниката/отделението могат да работят и лекари без специалност по пневмология и фтизиатрия, както и лекари с друга придобита специалност.

3.4. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността: минимален обем деи?ност – съответства на т. Б.3.8.1.

Г. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ в болници за продължително лечение и/или рехабилитация – към тях, в случай че се осъществява деи?ност по специалността „Пневмология и фтизиатрия“, се насочват пациенти, преминали острата фаза на активна туберкулоза или с хронични неспецифични белодробни болести.

4. Структури, в които се извършва функционално изследване на дишането

4.1. Обща характеристика – изследването на белодробната функция е задължителен елемент в предмета на деи?ност на пневмологията и фтизиатрията. Ролята на структурите за функционално изследване на дишането е да осигурят възможно най-точни изследвания на белодробната функция на пациента по безопасен за него начин. Това изискване определя различни нива на компетентност на кабинетите за функционално изследване на дишането в зависимост от вида на изследванията, оборудването и квалификацията на персонала в тях.

4.2. Структури за извършване на функционално изследване на дишането и компетентност – функционалните изследвания на дихателната система се осъществяват в следните кабинети:

4.2.1. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) I ниво, в кои?то се извършва: спирометрия; максимални експираторни и инспираторни дебити (препоръчително).

4.2.2. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) II ниво, в който освен дейностите по т. 4.2.1 се извършва и бронходилататорен тест.

4.2.3. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) III ниво, в който освен изследванията по т. 4.2.2 се извършват и следните изследвания: белодробни обеми (остатъчен обем – ОО, тотален белодробен капацитет – ТБК, функционален остатъчен капацитет – ФОК), дифузионен капацитет, кръвно-газов анализ и киселинно-алкално равновесие, неспецифичен бронхиален провокационен тест. Може да се изпълняват и други специализирани методики.

4.3. Квалификация на медицинскияперсонал:

4.3.1. Дейността на КФИД се осъществява/ръководи от лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“ и с придобита допълнителна професионална квалификация за деи?ност по белодробна функционална диагностика.

4.3.2. Лекарят по т. 4.3.1 осигурява: изпълнение на правилника за дейността на КФИД; безопасно, точно и надеждно изпълнение на изследванията; точно и надеждно интерпретиране на изследванията; своевременно получаване на резултатите; постоянен контрол на качеството на дейността на КФИД; мерки за контрол на безопасността; анализ на резултатите от деи?ността на КФИД; ежегодна преоценка на изискванията за изследвания и осъвременяването им при настъпили промени в тези изисквания.

4.3.3. Специалистът по здравни грижи (клиничен лаборант, медицинска сестра):

4.3.3.1. за осъществяване на дейностите в КФИД трябва да е преминал индивидуално обучение минимум 30 дни за работа в КФИД от II ниво и минимум 60 дни за работа в КФИД от III ниво;

4.3.3.2. осъществява самостоятелна работа в КФИД, като извършва спирометрия, дебитно-обемни криви, оксиметрия и други функционални изследвания на дихателната система в КФИД от II или III ниво.

4.4. Контрол на инфекции вКФИД:

4.4.1. При изследване на дихателната функция се използва чист мундщук за всеки нов пациент.

4.4.2. Предписанията на производителя за различните методи на стерилизиранена оборудването се спазват от съответните отговорници в КФИД.

4.4.3. На пациенти, подозрителни за активна белодробна туберкулоза, не се извършва ФИД до изключване на тази диагноза (или се ползва бактериален филтър и се прилагат всички други мерки за ограничаване възможността за крос контаминация).

4.5. Спешнисъстояния: всеки КФИД трябва да има утвърдена организация за посрещане на спешни състояния, възникнали по време или в резултат на изследванепри физическо натоварване или бронхиални провокационни проби.

4.6. Изисквания към оборудването на КФИД:

4.6.1. Техническите характеристики на оборудването в КФИД трябва да отговарят на приетите за всяко изследване граници. За рутинна деи?ност в белодробната функционална диагностика (спирометрия, белодробни обеми, експираторни и инспираторни дебити, белодробна дифузия и други) – границите са унифицираните стандарти на ERS (Европейското респираторно общество) и ATS (Американското торакално общество). Това е валидно независимо от целта на изследването – клинична, епидемиологична или научна.

4.6.2. Точността на апаратурата се установява според изискванията за всяка конкретна методика.

4.6.3. Задължително оборудване на КФИД в лечебни заведения за извънболнична помощ, изпълняващи деи?ност по „Пневмология и фтизиатрия“:

4.6.3.1. спирометрична система, ръстомер, теглилка;

4.6.3.2. лечебни заведения за извънболнична помощ, в които се извършват диагностика, лечение и диспансеризация на пациенти с белодробни болести, включително туберкулоза – изисква се спирометрична система, позволяваща измерване и на максимални дебити (препоръчително), оксиметър, ръстомер, теглилка.

4.6.4. Задължително оборудване на КФИД в лечебни заведения за болнична помощ:

4.6.4.1. структура с дейност по пневмология и/или фтизиатрия II ниво – оборудване за извършване на изследванията по т. 4.2.2 (КФИД II ниво);

4.6.4.2. структура по пневмология и/или фтизиатрия III ниво – оборудване за извършване на изследванията по т. 4.2.3 (КФИД III ниво);

4.6.4.3. оборудването по т. 4.6.4.1 и 4.6.4.2 е собствено оборудване на КФИД, като се допуска отделни апарати да са разположени на територията на болницата – на адреса, на който се осъществява дейността по функционално изследване на дишането.

4.7. Всички помещения на КФИД отговарят на действащите хигиенни и инсталационниизисквания.

5. Бронхология

5.1. Бронхология практикуват само лекари с призната някоя от следните специалности: „Пневмология и фтизиатрия“, „Ушно-носно-гърлени болести“, „Анестезиология и интензивно лечение“ и „Гръдна хирургия“, и след придобиване на допълнителна професионална квалификация по бронхология.

5.2. Изисквания към структура по пневмология и фтизиатрия, в която се извършва бронхология:

5.2.1. клиника/отделение и/или кабинет, в които се извършва бронхология – осъществяваминимум 400 бронхологични изследвания годишно от лекар/и със специалност по „Пневмология и фтизиатрия“ и придобита професионална квалификация по бронхология;

5.2.2. ендоскопска апаратура – минимум 2 флексибилни бронхоскопа (ФБС), стационарен и преносим източник на светлина; ригиден бронхоскоп (РБС) с източник на светлина; пълен диагностичен набор биопсични инструменти; ендоскопскикамери и/или видеобронхоскопи за непосредствен контрол отобучаващия;

5.2.3. апаратураза рентгеноскопия – осигурена възможност за ползване на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по бронхология;

5.2.4. наличие на структура по анестезиология и интензивнолечение или наличие на апаратура за обща анестезия и лекар анестезиолог – осигурени на адреса, на който се осъществява дейността по бронхология;

5.2.5. за структурите по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност могат да се осигурят възможности за прилагане на лазерна хирургия, ендоскопска електрохирургия или криохирургия, поставяне на трахеобронхиаленстент, поставяне на трахеобронхиален катетър забрахитерапия;

5.2.6. условия за овладяване на потенциални сериозни усложненияпри прилагането на рискови инвазивнитехники.

5.3. Изисквания къмоборудването за извършване на бронхология:

5.3.1. първо ниво на оборудване –отнася се за практика за специализирана извънболнична помощ по пневмология и фтизиатрия, ДКЦ, МЦ, МДЦ,както и за болнични структури от Iниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия;

5.3.2. второ ниво на оборудване – отнася се за болнични структури от IIниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия;

5.3.3. трето нивона оборудване – отнася се за болнични структури от IIIниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия;

5.3.4. трите нива на оборудване в болничната помощ съдържат, както следва:

* Различен размер на работния канал – минимум 2 мм.

5.4. Специфични ендоскопски техники и процедури:

5.4.1. Фибробронхоскопия (ФБС):

5.4.1.1. Необходими изследвания за извършване на ФБС: пълна кръвна картина – хемоглобин, хематокрит, левкоцити; коагулация – INR, фибриноген и кръвна група при кръвохрак и/или извършване на трансбронхиална белодробна биопсия (ТББ) или трансбронхиална пункционна биопсия ТБПБ; рентгенография на гръден кош – фас, ЕКГ; КГА, ФИД – не се извършва при кръвохрак.

5.4.1.2. Дейности и елементи, съставляващи ФБС:

5.4.2. Ригидна бронхоскопия (РБС):

5.4.2.1. Необходими изследвания за извършване на РБС: както при ФБС при обща анестезия е необходима предварителна консултация с анестезиолог.

5.4.2.2. Дейности и елементи, съставляващи РБС:

5.4.3. Терапевтичнабронхоскопия:

5.4.3.1. Дейности (елементи), които сеизвършват при съответнипоказания:

5.4.3.1.1. оглед и аспирация с провеждане на терапевтичен бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ);

5.4.3.1.2. ендоскопскаинтубация;

5.4.3.1.3. екстракция на чуждотяло;

5.4.3.1.4. ендоскопска дезобструкция сщипка;

5.4.3.1.5. ендоскопска дилатация при трахеалнастеноза;

5.4.3.1.6. ендоскопска лазерна терапия, криохирургия и електрохирургия;

5.4.3.1.7. ендоскопско поставяне на стент(stent);

5.4.3.1.8. ендобронхиална радиотерапия (ERT).

6. Нарушения на дишането по време на сън:

6.1. Изисквания за практикуване на дейността в извънболничната и болничната помощ – дейността се практикува от лекари със специалност „Пневмология и фтизиатрия“, придобили професионална квалификация в областта на научната и клиничната сомнология, и се основава на знания и умения по:

6.1.1. електрофизиологични и биохимични основи на съня;

6.1.2. хронобиологични аспекти на съня;

6.1.3. диагностични методи за доказване и оценка на нарушенията на съня при възрастни;

6.1.4. диференциална диагноза и лечение на нарушения на съня и дихателни нарушения по време на сън;

6.1.5. показания и методи на прилагане на неинвазивна вентилация.

6.2. Лекарят, придобил допълнителна професионална квалификация по нарушения на дишането по време на съня, самостоятелно осъществява, разчита и документира полисомнографии, извършва диагностични функционални тестове, назначава, осъществява и проследява лечението на пациенти с дихателни нарушения по време на сън.

6.3. Изисквания към структури, извършващи дейност по нарушения на дишането по време на сън:

6.3.1. Възможно е тази деи?ност да се осъществява съвместно с лекари от друга специалност – „Нервни болести“, „Ушно-носно-гърлени болести“, „Психиатрия“, „Кардиология“ и други, които може да не са пряко ангажирани в деи?ността на структурата по нарушения на дишането по време на сън.

6.3.2. При лечебна схема, включваща неинвазивна белодробна вентилация, лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия и с придобита професионална квалификация по нарушения на дишането по време на сън определя индикациите, осъществява титриране на налягането, обучението и проследяването на пациента.

6.4. Изисквания към помещенията и оборудването:

6.4.1. Помещения:

6.4.1.1. за целта се използват самостоятелни единични помещения, които имат оптимална звукова изолация, вентилация, температура и регулация на светлината, позволяващи осъществяване на целия спектър изследвания на съня, включително и функционални изследвания през деня;

6.4.1.2. помещението за наблюдение и контрол от дежурния персонал е отделно от това за осъществяване на изследването, като е осигурена необходимата изолация.

6.5. Полисомнография (PSG):

6.5.1. Дефиниция: полисомнографията е непрекъснат наблюдаван и контролиран от квалифициран персонал нощен запис на неврофизиологични, кардиореспираторни и други показатели, осъществяван в структурата по нарушения на дишането по време на сън.

6.5.2. Стандартни показатели (променливи): EEG отвеждания; EOG отвеждания; 1 EMG субментално; EMG тибия едностранно/двустранно; регистрация на позицията на тялото; транскутанна пулс оксиметрия; респираторни движения – торакални и абдоминални; оро-назална вентилация; регистрация на хъркане; ЕКГ; видео/микрофон, запис.

6.5.3. Анализ и оценка: лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия и придобита професионална квалификация по нарушения на дишането по време на съня осъществява анализ на получените при изследването данни. Всеки PSG запис и анализ завършва с детаи?лно заключение.

6.5.4. Архивиране на данните: историите на заболяване, PSG записите, анализите и заключенията се архивират съобразно установените нормативни изисквания.

6.6. Неинвазивна вентилация в стационарни и абмулаторни условия:

6.6.1. Неинвазивна вентилация се назначава, осъществява, мониторира и контролира от лекар със специалност по „Пневмология и фтизиатрия“ в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност.

6.6.2. Неинвазивна вентилация в домашни условия при пациенти с дихателна недостатъчност и дихателни нарушения по време на сън се назначава, осъществява, мониторира и контролира от лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“, с придобита квалификация „Диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън“.

6.6.3. Показанието, изборът на вентилатор, режимът на вентилация и параметрите на домашна вентилация са медицински задачи и медицинска отговорност на специалистите по пневмология и фтизиатрия с придобита квалификация „Диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън“.

6.6.4. Неконтролираните промени във вентилацията могат да доведат до потенциално опасни за живота усложнения. Промени във вида, модуса и диваи?сите за приложение, системата за вентилация, както и корекция, могат да се правят единствено и само от специалист по пневмология и фтизиатрия с придобита квалификация, като пациентът обикновено е под активно наблюдение. Горното се отнася за системата за вентилация, винтили, системи за прилагане на кислород, система за овлажняване, параметри на вентилация, диваи?си.

6.6.5. В правомощията и компетенциите на специалистите по пневмология и фтизиатрия, притежаващи необходимата компетентност и квалификация, е осъществяването на обучение на всички лица, които използват неинвазивна вентилация в домашни условия (пациенти, роднини, сестрински персонал, болногледачи, други).

7. Домашна кислородотерапия:

7.1. Краткосрочна и дългосрочна кислородотерапия в домашни условия при пациенти с дихателна недостатъчност поради хронично белодробно заболяване и в условия на респираторна палиация, независимо от основното заболяване, се назначава, осъществява, мониторира и контролира от специалист по пневмология и фтизиатрия.

7.2. Индикации за домашнокислородолечение:

7.2.1. пациенти с хронична артериална хипоксемия в резултат на хронично белодробно заболяване в клинично стабилно състояние, PaO₂ < 55 mm Hg/7,3 kPa;

7.2.2. пациенти с вторична полиглобулия и/или клинични данни за хронично белодробно сърце (белодробна хипертония), PaO₂: 55 – 60 mm Hg/7,3 – 8,0 kPa;

7.2.3. пациенти с дълготрайна хипоксемия:

7.2.3.1. индуцирана от натоварване хипоксемия PaO₂ < 55 mm Hg/7,3 kPa, която има доказателство за подобрен толеранс на фона на кислородолечение;

7.2.3.2. синдром на централна сънна апнея (напр. дишане на Cheyne-Stokes) с повтарящи се десатурации, като алтернатива на неинвазивна вентилация.

7.3. При назначаване на краткосрочна или дългосрочна домашна кислородна терапия специалистът по белодробни болести оценява диагнозата, индикациите, тежестта, назначава система за приложение и предписва дозата на О₂ в домашни условия, контролира, мониторира лечението, а при необходимост коригира или преустановява приложението на О₂ в домашни условия. Всяка индикация за домашно О₂ лечение се обосновава и документира.

8. Торакална ехография:

8.1. Торакалната ехография е ултразвуков (УЗ) диагностичен метод, който се осъществява от лекар с придобита специалност по пневмология и фтизиатрия и допълнителна квалификация по „Торакална ехография“. Неговото практическо приложение е при заболявания на:

8.1.1. гръднастена;

8.1.2. плевра;

8.1.3. бялдроб;

8.1.4. медиастинум.

8.2. Извършване под УЗ контрол на базисни интервенционални процедури:

8.2.1. плевралнапункция;

8.2.2. плевралендренаж;

8.2.3. плевралнабиопсия.

Раздел IV
Критерии за качество на извършваната дейност по пневмология и фтизиатрия

1. Качествени показатели за оценка на дейността по пневмология и фтизиатрия:

1.1. професионална квалификация и контрол върху нея;

1.2. ефикасност и ефективност на диагностичната дейност;

1.3. ефикасност и ефективност на лечението;

1.4. грижи за пациента;

1.5. контрол на асептиката и антисептиката;

1.6. контрол на вътреболнични инфекции.

2. Количествени показатели за оценка на диагностично-лечебната дейност:

2.1. използваемост на легловия фонд;

2.2. оборот на легло;

2.3. среден престой на пациента в лечебното заведение;

2.4. изход (резултати) от лечението;

2.5. честота и тежест на усложнения от диагностични и терапевтични процедури;

2.6. смъртност и причини за това;

2.7. съотношение между спешни и планови хоспитализации;

2.8. съвпадение на амбулаторна, окончателна и патологоанатомична диагноза.

3. Периодичен анализ на показателите и оценка на ефекта върху здравето на населението.

4. Контрол на качеството за всяка структура, осъществяваща дейност по пневмология и фтизиатрия. Препоръчително е да се разполага с компютризирана система за регистриране и проследяване на основните дейности.

5. Анализиране и обсъждане на резултатите в лечебните заведения и структури по пневмология и фтизиатрия на всеки три месеца.

333