МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
НАРЕДБА № Н-1 от 19 януари 2026 г.
за утвърждаване на медицински стандарт „Очни болести“
Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Очни болести“ съгласно приложението.
Преходни и заключителни разпоредби
§ 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането й в сила.
§ 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.
Министър: Силви Кирилов
Приложение към член единствен
МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ОЧНИ БОЛЕСТИ“
1. Основна характеристика на медицинската специалност „Очни болести“:
1.1. Дефиниция, основни цели и задачи на медицинската специалност „Очни болести“:
1.1.1. медицинската специалност „Очни болести“ се занимава с опазване на очното здраве, диагностика, консервативно и хирургично лечение на заболяванията и аномалиите на окото и неговите придатъци, както и с рехабилитация на зрението;
1.1.2. медицинският стандарт по „Очни болести“ има за цел да формулира норми за лекарите с призната специалност „Очни болести“, специализантите, специалистите по здравни грижи и други специалисти, работещи в лечебни заведения, в които се осъществяват дейности по тази медицинска специалност, независимо от обема на извършваната в тях диагностична, консервативна и/или оперативна дейност.
1.2. Специалността „Очни болести“ има следния обхват на дейности:
1.2.1. дейности в областта на промоцията на очното здраве и превенцията: разпространение на здравни знания и предпазване от загуба на зрение;
1.2.2. участие в изготвянето, провеждането и контрола на програми, свързани с очните заболявания в областта на общественото здравеопазване;
1.2.3. медицински грижи за всеки пациент с очно заболяване и проблем: диагностика, консервативно и хирургично лечение на заболяванията и аномалиите на окото и неговите придатъци, както и всички действия за рехабилитация на зрението;
1.2.4. изследване и определяне на рефракция, предписване на средства за корекция на зрението – очила, контактни лещи, средства за слабозрящи, помощни средства – специфична дейност за специалността, както и дейности по осъществяване на мерки за корекция на зрението (включително хирургична), предприети от специалист по очни болести и под негово ръководство;
1.2.5. консултативна и методична помощ: консултиране на клинични случаи по искане на лекуващ лекар (екип) или консултации на пациент с очно заболяване, лекуван от специалист с друга медицинска специалност, и подпомагане организацията на плановите и спешните медицински грижи;
1.2.6. медицинска експертиза и експертиза на работоспособността;
1.2.7. съдебномедицинска експертиза;
1.2.8. дейности по клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия.
1.3. Интердисциплинарни дейности, в които участва медицинската специалност „Очни болести“:
1.3.1. професионални очни заболявания;
1.3.2. офталмоонкология;
1.3.3. невроофталмология;
1.3.4. офталмогенетика;
1.3.5. пластична, реконструктивна и естетична хирургия.
1.4. Видове дейности в обособени клонове на специалността „Очни болести“:
1.4.1. витреоретинална хирургия – диагностика, хирургично лечение на витреоретинална патология; апликация на лекарствени вещества в стъкловидното тяло, първична и вторична профилактика на тези състояния;
1.4.2. „медицинска“ ретина-диагностика, лазерна и инжекционна терапия при заболявания на хориоретината;
1.4.3. глаукома – диагностика, консервативно, оперативно и лазерно лечение; първична и вторична профилактика;
1.4.4. очни травми – диагностика, консервативно, лазерно и оперативно лечение; първична и вторична профилактика;
1.4.5. детска офталмология и страбология – диагностика, консервативно и оперативно лечение; лечение на амблиопията; първична и вторична профилактика в детската възраст, оперативно лечение на страбизъм;
1.4.6. възпалителни заболявания на окото – диагностика, консервативно и оперативно лечение; първична и вторична профилактика;
1.4.7. офталмогенетика – първична и вторична профилактика, диагностика, медицинска и социална рехабилитация;
1.4.8. трансплантация на тъкани в око и очни придатъци (корнеа, склера, ирис, амнион, стволови клетки и др.) – диагностика, оперативно и консервативно лечение;
1.4.9. хирургия на лещата и имплантология;
1.4.10. рефрактивна хирургия;
1.4.11. по медицински показания окулопластична хирургия (пластично-реконструктивна и естетична хирургия на окото и неговите придатъци в периокуларната и орбиталната зона); инжекционна терапия с обем-заместващи средства и ботулинов токсин в същите анатомични области.
2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността „Очни болести“:
2.1. Лекарите с призната специалност „Очни болести“ извършват диагностично-лечебните дейности по специалността „Очни болести“ самостоятелно, като техният обхват зависи от квалификацията, вида и структурата на лечебното заведение; при наличие на допълнителна квалификация лекарят може да консултира и други лечебни заведения в областта на притежаваната квалификация.
2.2. Лекар без специалност или специализиращ „Очни болести“ извършва дейностите по специалността под професионалното ръководство на лекар с призната специалност по „Очни болести“.
2.3. Извършването на естетични процедури в периокуларната област, включително инжекционна терапия с ботулинов токсин и обем-заместващи средства, както и използването на енергийно-базирани устройства с естетична цел, също изисква допълнителна квалификация, придобита чрез сертифицирани курсове в рамките на продължаващото медицинско обучение.
2.4. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи – осъществяват дейностите самостоятелно или под ръководството на лекар, в зависимост от квалификационното си ниво, съгласно наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.
2.5. Изисквания към други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността „Очни болести“:
2.5.1. Магистрите по специалност „Оптометрия“ могат да определят рефракцията и да изписват очила на пациенти под контрола на лекар с придобита специалност „Очни болести“. Могат да извършват апаратни изследвания в рамките на лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ или лечебни заведения за болнична помощ, в които се осъществява дейност по специалност „Очни болести“. Поставянето на диагноза и лечение се извършва от специалист по „Очни болести“.
3. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Очни болести“:
3.1. Изисквания за осъществяване на дейността в първичната извънболнична медицинска помощ:
3.1.1. Изискванията към структурата са съгласно медицински стандарт „Обща медицина“.
3.1.2. Дейностите по „Очни болести“, които общопрактикуващите лекари могат да осъществяват, са:
3.1.2.1. определяне на зрителна острота на всяко око поотделно: без оптична корекция и с такава, предварително предписана от специалист по „Очни болести“;
3.1.2.2. търсене на рискови фактори за очни заболявания, включително вродени;
3.1.2.3. разпознаване на случаи със спешна очна патология;
3.1.2.4. насочване за консултация със специалист по „Очни болести“.
3.2. Изисквания за осъществяване на дейността в спешните структури в областта на очните болести:
3.2.1. Изискванията към структурата са съгласно медицински стандарт „Спешна медицина“.
3.2.2. Дейностите по „Очни болести“, които лекарите в спешните центрове могат да осъществяват, са:
3.2.2.1. определяне на некоригирана зрителна острота на всяко око поотделно;
3.2.2.2 извършване на спешна промивка;
3.2.2.3. оценка на очната патология и първична обработка при повърхностни наранявания;
3.2.2.4. отстраняване на чужди тела, свободни и повърхностни;
3.2.2.5. извършване на дистанционна консултация с използване на дигитални устройства със специалист по очни болести;
3.2.2.6. насочване за консултация със специалист по „Очни болести“.
3.3. Изисквания за осъществяване на дейността в специализираната извънболнична медицинска помощ:
3.3.1. Лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ, в които може да се осъществява дейност по „Очни болести“, са: индивидуална или групова практика по „Очни болести“; очен кабинет в рамките на медицински център (МЦ), медико-дентален център (МДЦ) или диагностично-консултативен център (ДКЦ).
3.3.2. Структурата по очни болести в специализираната извънболнична медицинска помощ отговаря на нормативните строителни и здравни изисквания, като помещенията, които може да се разкриват, са:
3.3.2.1. очен кабинет за прегледи;
3.3.2.2. очен кабинет с две функционално обособени работни помещения: кабинет за прегледи и манипулационна.
3.3.3. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника:
3.3.3.1. Очният кабинет има следното специфично оборудване, свързано със специалността „Очни болести“:
3.2.3.1.1. набор със стъкла и пробна рамка или фороптер;
3.3.3.1.2. зрителни тестове (таблици, проектор, екран с оптотипи);
3.3.3.1.3. биомикроскоп;
3.3.3.1.4. офталмоскоп или оптични средства (лещи) за фундусбиомикроскопия;
3.3.3.1.5. тонометър;
3.3.3.1.6. таблица или дигитален тест за изследване на цветно зрение.
3.3.3.2. За постигане на по-високо качество на лечебната дейност кабинетът може да разполага с авторефрактометър, като е желателно да разполага или да има сключен договор за ползване на високотехнологична апаратура, като компютърен периметър и оптичен кохерентен томограф.
3.3.3.3. Медицински център, МДЦ или ДКЦ, разполагащ с кабинет по „Очни болести“, може да разкрие операционна зона и до 10 легла за наблюдение и лечение до 48 часа.
3.3.3.4. Структурите по очни болести в МЦ, МДЦ или ДКЦ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа могат да осъществяват дейностите, определени за второ или трето ниво на компетентност на структурите в лечебните заведения за болнична помощ, ако отговарят на останалите изисквания за второ или трето ниво на компетентност на структурите.
3.4. Изисквания при оказване на медицинска помощ по „Очни болести“ в структури на лечебни заведения за болнична помощ:
3.4.1. Общи изисквания:
3.4.1.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността – стационарните дейности по „Очни болести“ се осъществяват в структури (отделения или клиники) по „Очни болести“ на лечебните заведения за болнична помощ, които могат да бъдат: многопрофилни болници за активно лечение и специализирани болници за активно лечение по очни болести:
3.4.1.1.1. помещенията в структурите по „Очни болести“ отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на строителните, хигиенните и експлоатационните изисквания;
3.4.1.1.2. всяка структура по „Очни болести“ разполага със следните помещения: стая за изследване, манипулационна, помещения за допълнителна специализирана апаратура, сестринска работна стая, кабинет на началник-клиника/отделение (препоръчително), лекарски кабинет, съблекалня, кухненски офис, санитарни помещения за персонала, помещения за дезинфекция, складове, коридори;
3.4.1.1.3. операционната зона/блок по „Очни болести“ – спазват се общите нормативни изисквания за операционна зона/блок и включва:
3.4.1.1.3.1. операционни зали: препоръчително е всяка зала да има два входа/изхода, водещи към помещение за предоперативна подготовка на болния и помещение за подготовка на очен хирургичен екип;
3.4.1.1.3.2. помещение за подготовка на хирургичния екип, оборудвано с мивки с течаща студена и топла вода; шапки и маски, огледало;
3.4.1.1.3.3. помещение или обособена част от него за предоперативна подготовка на болния, мобилна „лежаща“ количка; консумативи за подготовка на болни (венозни канюли, тръби за интубация); монитори за контрол на жизнените функции;
3.4.1.1.3.4. териториалното мястото, където се извършва очна хирургическа намеса, трябва да позволява безпроблемно транспортиране от подготвителна стая/зала към операционна зала, от последната – към стая/зала за възстановяване от анестезия, към структура за интензивно лечение или към болничната стая;
3.4.1.1.3.5. операционният блок може да ползва централна стерилизация, но разполага и с допълнителен стерилизатор или автоклав за малки обеми;
3.4.1.1.3.6. оборудването на операционна зона (зала/зали, блок) включва:
3.4.1.1.3.6.1. операционна маса и операционен микроскоп;
3.4.1.1.3.6.2. специфична офталмологична апаратура;
3.4.1.1.3.6.3. анестезиологично оборудване съгласно обема и сложността на извършваните оперативни интервенции;
3.4.1.1.3.6.4. хирургичен микроинструментариум, специфичен според вида на изпълняваната оперативна намеса.
3.4.1.2. Изисквания към персонала в структура по „Очни болести“:
3.4.1.2.1. Общи изисквания:
3.4.1.2.1.1. началник на структура по „Очни болести“ е лекар, отговарящ на изискванията на Закона за лечебните заведения;
3.4.1.2.1.2. в структурата по „Очни болести“ работят лекари със и без придобита специалност по „Очни болести“, специализанти по медицинската специалност „Очни болести“, както и лекари с друга придобита специалност, различна от „Очни болести“;
3.4.1.2.1.3. лекарите, медицинските сестри и оптометристите осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностичните изследвания, лекарственото и оперативното лечение, предоперативните и следоперативните грижи и процедури, диетичния и рехабилитационния режим и процедури;
3.4.1.2.1.4. персоналът, подпомагащ медицинските специалисти (болногледачи, здравни асистенти и санитари), изпълнява задачи, свързани с хигиенно обслужване и технически задачи, възложени от медицинска сестра или лекар; административното и техническото обслужване се осигуряват от медицински секретари и технически сътрудници.
3.4.1.2.2. Персонал в операционната зона – състав на хирургичен екип по „Очни болести“:
3.4.1.2.2.1. ръководител на екипа е лекар-оператор с призната специалност по „Очни болести“;
3.4.1.2.2.2. асистент/и – лекар/и с призната специалност „Очни болести“ и/или без специалност (например специализант по „Очни болести“);
3.4.1.2.2.3. операционна медицинска сестра;
3.4.1.2.2.4. при необходимост към екипа може да се включи лекар-консултант с призната специалност по „Очни болести“ или лекар с друга хирургична специалност, когато видът на оперативната интервенция го изисква;
3.4.1.2.2.5. броят на членовете на хирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса, като за структурите, в които се осъществява следдипломна квалификация, е възможна промяна в броя на членовете на екипа за целите на обучението:
3.4.1.2.2.5.1. при малка по обем и сложност операция е достатъчен лекар с призната специалност по „Очни болести“ – оператор;
3.4.1.2.2.5.2. при операция със среден и голям обем и сложност е възможно включването на един или повече асистенти – лекар с призната специалност, лекар или специализант по „Очни болести“ или операционна сестра;
3.4.1.2.2.5.3. при операции с много голям обем и сложност е задължително включването на най-малко един асистент – лекар с призната специалност „Очни болести“ или друга хирургична специалност или специализант по „Очни болести“ или друга хирургична специалност, или операционна сестра.
3.4.1.2.3. Организация на дейността на хирургичния екип:
3.4.1.2.3.1. хирургичният екип осъществява една операция от извършването на оперативния разрез до края на операцията (финалното адаптиране на оперативна рана и налагането на превръзка); смяната на оператора по време на хирургична намеса е недопустимо, освен по медицински показания или извънредни обстоятелства; допуска се в структурите за обучение на лекари смяна на оператора с обучаващи се лекари в отделни етапи от операцията, но контролът и отговорността за това поема операторът;
3.4.1.2.3.2. хирургичният екип извършва оперативна намеса в оборудвана самостоятелна операционна зала в сътрудничество с анестезиологичен екип, когато е необходимо присъствието на последния;
3.4.1.2.3.3. операторът – ръководител на очния хирургичен екип, носи цялата отговорност за извършваната операция;
3.4.1.2.3.4. функциите на оператор могат да бъдат поети за цялата операция или етапи от нея от друг член на очния хирургичен екип с по-ниска квалификация с достатъчно професионален опит, но само с разрешение на оператора – ръководител на екипа, в негово присъствие и под негово асистиране, при оценка на сложността на операцията, конкретната оперативна ситуация и професионалните възможности на втория оператор; при това носителят на отговорността за изхода от операцията не се променя;
3.4.1.2.3.5. операторът може да бъде сменен от лекар с призната специалност „Очни болести“ с по-висока длъжност в структура по „Очни болести“, с по-високо научно звание и/или научна степен, както и с по-голям клиничен опит в случаите, когато той не може да се справи с възникнали интраоперативни проблеми или усложнения, застрашаващи успеха на операцията и/или здравето на пациента;
3.4.1.2.3.6. лекарят, специализиращ „Очни болести“, работи под ръководството на лекар с призната специалност „Очни болести“; това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа; към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или оператор в отделен етап от операцията; към цялостния процес на теоретична и практическа подготовка по медицинската специалност „Очни болести“;
3.4.1.2.3.7. специализиращият „Очни болести“ лекар работи като асистент или оператор в рамките на своята компетентност под наблюдението, контрола и непосредствените напътствия от ръководителя на очния хирургичен екип;
3.4.1.2.3.8. операционната медицинска сестра е с необходимия опит и квалификация – тя познава хода на операциите, подготвя и осигурява необходимите хирургични инструменти, консумативите и медикаментите, като контролира техния брой и изправност до края на операцията, следи за стерилността на оперативното поле и инструментариума, както и за чистотата в операционната зала; изпълнява нареждания на ръководителя на хирургичния екип; според възложените й задачи тя може да бъде инструментираща или асистираща.
3.4.1.3. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността – цялостната организация и ред за работа в структурата по „Очни болести“ се определя от правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение и/или структурата, като се спазват следните основни изисквания:
3.4.1.3.1. болните с очни инфекции се изолират;
3.4.1.3.2. оперативна дейност по „Очни болести“ се извършва в обособен специално за очни операции операционен блок или в най-малко с една операционна зала за очни операции в рамките на общия операционен блок на лечебното заведение:
3.4.1.3.2.1. в структура по „Очни болести“ основно се изпълнява амбулаторна и еднодневна хирургия;
3.4.1.3.2.2. мястото за извършване на очна хирургическа намеса трябва да отговаря на изискванията за оборудване, хирургически инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и хигиенни условия за извършване на операция с необходимия обем и сложност;
3.4.1.3.2.3. в операционната зона/блок се спазват правилата за асептика и антисептика според общите изисквания, като:
3.4.1.3.2.3.1. достъпът е ограничен и право да влизат в него имат постоянно работещият персонал, членовете на хирургичния и анестезиологичния екип, специализанти и студенти, повиканите консултанти и пациентите за операция;
3.4.1.3.2.3.2. потокът на движение на персонала и пациентите се регламентира от ръководителя на структурата по „Очни болести“ и се утвърждава от ръководителя на лечебното заведение.
3.4.1.3.3. Етапи в дейността, свързана с оперативно лечение на очни заболявания:
3.4.1.3.3.1. Предоперативен период:
3.4.1.3.3.1.1. Клиничният преглед на пациент с очно заболяване е специфична диагностична процедура, която включва:
3.4.1.3.3.1.1.1. клиничен диагностичен преглед (КДП) за изясняване характера на заболяването, локализацията и топиката, влиянието или засягането от основното заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативна намеса (показания за операция), нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход; КДП включва:
3.4.1.3.3.1.1.1.1. анамнеза, насочена към уточняване на основното заболяване, характер, ангажиране на съседни органи и структури, наличие на спешни индикации за консервативно и/или оперативно лечение;
3.4.1.3.3.1.1.1.2. клиничен преглед, насочен към уточняване на точната локализация и характер на увреждането, неговото разпространение и/или ангажиране на съседни структури и тъкани, евентуално стадии на онкологично заболяване, симптоми, подкрепящи тезата за спешно състояние и индикации за спешна операция;
3.4.1.3.3.1.1.1.3. назначаване и изпълнение на инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на заболяването и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния вид и обем на операцията, възможните варианти на оперативно и/или консервативно лечение на заболяването;
3.4.1.3.3.1.1.1.4. назначаване и провеждане при необходимост на биохимични, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания, насочени към уточняване на заболяването и неговите усложнения;
3.4.1.3.3.1.1.1.5. при необходимост провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност.
3.4.1.3.3.1.1.2. Клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР) – уточняване общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания, възможности да понесе необходимата анестезия и хирургична намеса, в резултат на което се уточняват оперативният риск и факторите, които го повишават; КПООР включва:
3.4.1.3.3.1.1.2.1. анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване от общи заболявания, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на състоянието на болния и осигуряване на успешен и безпроблемен завършек на хирургичната намеса;
3.4.1.3.3.1.1.2.2. физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравословното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания;
3.4.1.3.3.1.1.2.3. при необходимост се назначават и провеждат биохимични и други лабораторни тестове, инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективизира здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на оперативния риск;
3.4.1.3.3.1.1.2.4. стандартният КПООР при пациенти, подлежащи на оперативна намеса под обща анестезия, включва задължителни консултации с лекар с призната специалност по вътрешни болести, а за деца до 18 години – с лекар с призната специалност по педиатрия; този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (American Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средства за тяхното провеждане от лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
3.4.1.3.3.1.1.2.5. стандартният КПООР при пациенти, подлежащи на оперативна намеса, при използване на местна анестезия, се прави от хирурга – оператор, и/или от лекарски хирургически екип от лекари със специалност „Очни болести“; тази преценка се съгласува с лекар с призната специалност „Анестезиология и интензивно лечение“ за операциите с много голям обем и сложност, а по преценка на лекаря – оператор, и за останалите операции, при наличие на специфични причини – и с лекари с признати други клинични специалности (например алергология);
3.4.1.3.3.1.1.2.6. заключителната оценка за оперативния риск и жизнения риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите близки по подходящ начин.
3.4.1.3.3.1.2. Подготовка за операция – при индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава се изисква назначаване и провеждане на подготовка за операция с цел осигуряване на оптимално здравословно състояние на пациента и снижаване на оперативния риск. Подготовката за операция включва назначените (при нужда) от консултанти и от хирург лечебни средства и мерки по отношение на:
3.4.1.3.3.1.2.1. с оглед предстоящата обща анестезия – клиничен преглед и подготовка на пациента за обща анестезия в съответствие с медицинския стандарт „Анестезиология и интензивно лечение“;
3.4.1.3.3.1.2.2. антиалергична подготовка при необходимост;
3.4.1.3.3.1.2.3. кардиологична подготовка, лечение на сърдечно-съдови заболявания, профилактика на кардиологични усложнения; тромбоемболична профилактика и лечение при необходимост;
3.4.1.3.3.1.2.4. антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер при необходимост;
3.4.1.3.3.1.2.5. друга специфична подготовка, свързана с предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална, нервна и др.) или с ендокринно заболяване (захарен диабет, тиреотоксикоза и др.), при необходимост.
3.4.1.3.3.1.3. Документиране на медицинските дейности и информиране на пациента:
3.4.1.3.3.1.3.1. всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (включително алтернативни способи), възможните рискове, страничните явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и от използване, макар и в редки случаи, на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от очното заболяване и от операцията, се съобщават и обясняват на болния по достъпен, разбираем и подходящ за него начин; пациентът дава своето писмено информирано съгласие, съответно такова се предоставя от лицата съгласно чл. 87 или чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето;
3.4.1.3.3.1.3.2. резултатите от КДП и КПООР се вписват в предоперативна епикриза, която е част от историята на заболяването;
3.4.1.3.3.1.3.3. предоперативната епикриза включва титулна част (трите имена, възраст, дата и номер на ИЗ), предоперативна диагноза, оценка на оперативния риск и препоръки за предстоящата операция.
3.4.1.3.3.1.4. Операции:
3.4.1.3.3.1.4.1. Всички пациенти с потвърдени показания за очна хирургична намеса подлежат на включване в оперативна програма, която се съгласува от началника на отделението или клиниката.
3.4.1.3.3.1.4.2. Всички болни, подложени на оперативна намеса в операционната зала, подлежат на предоперативен, интраоперативен и следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния и/или анестезиологичния екип. Същото се отнася и за операции с локална анестезия, чийто обем според оператора, който е лекар с призната специалност „Очни болести“, изисква участие и контрол от лекар с призната специалност „Анестезиология и интензивно лечение“.
3.4.1.3.3.1.4.3. Избор на метод за обезболяване – при очните болести се използват следните видове локално обезболяване: топикална (капкова), инфилтративна и проводна анестезия; локалното обезболяване се изучава, владее и извършва от оператора – лекар с призната специалност „Очни болести“. Предоперативната консултация и присъствието на лекар с призната специалност „Анестезиология и интензивно лечение“ в залата е необходимо за операциите с много голям обем и сложност и е по преценка на лекаря – оператор, за останалите операции.
3.4.1.3.3.1.4.4. Оперативната находка, видът на извършената операция, както и евентуалните интраоперативни усложнения се отразяват в оперативен протокол, както следва: избор и обосновка на оперативен достъп, установена оперативна находка, извършени интраоперативни диагностични процедури, описание на техническите етапи на извършената хирургическа намеса, възникнали усложнения и взетите спрямо тях мерки и условията при завършване на операцията.
3.4.1.3.3.1.4.5. В историята на заболяването операторът и евентуално анестезиологът отразяват назначенията за следоперативни изследвания и необходимите медикаменти, техния обем и дозировка.
3.4.1.3.3.1.5. Следоперативен период:
3.4.1.3.3.1.5.1. хирургичният екип осигурява наблюдение в следоперативния период на локалния и общия статус на болния.
3.4.1.3.3.1.5.2. очният оператор провежда наблюдение, определя срока за сваляне на превръзката и условията за изписване, домашно наблюдение и контрол след изписването – краткосрочен или дългосрочен; при показания той насочва пациента за диспансеризация и/или рехабилитация.
3.4.2. Нива на компетентност на структури (клиники/отделения) за осъществяване на дейност по „Очни болести“.
А. Първо ниво на компетентност.
3.4.2.1. Изисквания за персонал:
3.4.2.1.1. минимален брой лекари – двама;
3.4.2.1.2. минимален брой специалисти – един лекар с призната специалност „Очни болести“.
3.4.2.2. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура – в зависимост от осъществяваната дейност.
3.4.2.3. Изисквания за вида и обема медицински дейности:
3.4.2.3.1. минимум 300 преминали болни и минимум 12 операции на 1 болнично легло годишно;
3.4.2.3.2. осъществява се пълен обем хирургични дейности, отговарящи на клиничната компетентност и квалификация на специалистите, и оборудване, съответно на специфичните изисквания на оперативните дейности – операции с малък, среден, голям и много голям обем и сложност;
3.4.2.4. допълнителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности, които за дейностите по офталмология се осъществяват на база договорни отношения с лечебни структури или специалисти:
3.4.2.4.1. клинична лаборатория от първо ниво на компетентност, собствена или по договор;
3.4.2.4.2. образна диагностика – собствена структура или по договор;
3.4.2.4.3. микробиологична диагностика – собствена лаборатория или по договор;
3.4.2.4.4. клинична патология – собствена лаборатория или по договор;
3.4.2.4.5. дейност по анестезиология, осигурена чрез договор със специалист по анестезиология и реанимация.
Б. Второ ниво на компетентност.
3.4.2.5. Изисквания за персонал:
3.4.2.5.1. минимален брой лекари – двама;
3.4.2.5.2. минимален брой специалисти – двама лекари с призната специалност „Очни болести“.
3.4.2.6. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура и оборудване – в зависимост от осъществяваната дейност.
3.4.2.7. Изисквания за вида и обема медицински дейности:
3.4.2.7.1. минимум 400 преминали болни и минимум 28 операции на 1 болнично легло годишно, като най-малко 30 % от операциите са с голям обем и сложност и/или с много голям обем и сложност (високоспециализирана хирургия);
3.4.2.7.2. осъществява се пълен обем хирургични дейности, отговарящи на клиничната компетентност и квалификация на специалистите, и оборудване, съответно на специфичните изисквания на оперативните дейности – операции с малък, среден, голям и много голям обем и сложност;
3.4.2.7.3. съобразно възможностите на структурата се осъществява лечение на едно или няколко от следните заболявания: катаракта, глаукома, заболявания на придатъците на окото, естетична хирургия, възпалителни заболявания, спешни състояния – терапия и хирургия, детска офталмология, вкл. страбология, някои заболявания на витреоретината.
3.4.2.8. Допълнителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности, които за дейностите по офталмология се осъществяват на база договорни отношения с лечебни структури или специалисти:
3.4.2.8.1. клинична лаборатория от първо ниво на компетентност, собствена или по договор;
3.4.2.8.2. образна диагностика – собствена структура или по договор;
3.4.2.8.3. микробиологична диагностика – собствена лаборатория или по договор;
3.4.2.8.4. клинична патология – собствена лаборатория или по договор;
3.4.2.8.5. дейност по анестезиология, осигурена чрез договор със специалист по анестезиология и реанимация.
В. Трето ниво на компетентност.
3.4.2.9. Изисквания за персонал:
3.4.2.9.1. минимален брой лекари – трима;
3.4.2.9.2. минимален брой специалисти – трима лекари с призната специалност „Очни болести“.
3.4.2.10. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура и оборудване – в зависимост от осъществяваната дейност.
3.4.2.11. Изисквания за вида и обема медицински дейности:
3.4.2.11.1 минимум 600 преминали болни и минимум 50 операции на 1 болнично легло годишно, като най-малко 50 % от операциите са с голям обем и сложност и/или с много голям обем и сложност (високоспециализирана хирургия);
3.4.2.11.2. съобразно възможностите на структурата се осъществява лечение на очни заболявания, като се извършват и рутинни операции на поне две от следните заболявания: заболявания на ретината, хирургично лечение на глаукома, трансплантация на тъкани, рефрактивна хирургия, пластично-реконструктивна и естетична хирургия на лицето (в това число окото и придатъците му), спешни състояния – терапия и хирургия, детска офталмология, вкл. страбология.
3.4.2.12. Допълнителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности, които за дейностите по офталмология се осъществяват на база договорни отношения с лечебни структури или специалисти:
3.4.2.12.1. клинична лаборатория от първо ниво на компетентност, собствена или по договор;
3.4.2.12.2. образна диагностика – собствена структура или по договор;
3.4.2.12.3. микробиологична диагностика – собствена лаборатория или по договор;
3.4.2.12.4. клинична патология – собствена лаборатория или по договор;
3.4.2.12.5. дейност по анестезиология, осигурена чрез договор със специалист по анестезиология и реанимация.
3.5. Хирургични дейности при очни болести и изисквания за извършването им:
3.5.1. Операции с много голям обем и сложност (високоспециализирана хирургия):
3.5.1.1. Видове операции с много голям обем и сложност:
3.5.1.1.1. факоемулсификация със или без имплантация на интраокуларна леща;
3.5.1.1.2. факоемулсификация със или без имплантация на вътреочна леща, комбинирана с операция при глаукома;
3.5.1.1.3. факоемулсификация, комбинирана с парс плана витректомия или трансплантация на роговица;
3.5.1.1.4. вторична имплантация на вътреочна леща като самостоятелна операция;
3.5.1.1.5. възстановителна операция при тежко наранена очна ябълка с нарушаване целостта на роговица и склера, засягане на ириса или на лещата, или на стъкловидното тяло, или на ретината;
3.5.1.1.6. окулопластична, реконструктивна и естетична хирургия;
3.5.1.1.7. трансплантация на роговица (кератопластика);
3.5.1.1.8. трансплантация на склера;
3.5.1.1.9. кератопротезиране;
3.5.1.1.10. комбинирана реконструктивна операция на преден и заден сегмент;
3.5.1.1.11. оперативно отстраняване на иридо-цилиарен/хориоидален тумор;
3.5.1.1.12. операция при отлепване на ретината със склеровгъващи импланти и витректомия;
3.5.1.1.13. парс плана витректомия със или без тампонада;
3.5.1.1.14. склеровгъваща операция при отлепване на ретината;
3.5.1.1.15. екстракция на луксирана в стъкловидно тяло леща;
3.5.1.1.16. пластично възстановяване на конюктивалния сак чрез трансплантация на амниотична мембрана, устна лигавица и/или конюнктива при запазена очна ябълка или след енуклеация за поставяне на протеза;
3.5.1.1.17. възстановителна операция при перфориращо нараняване на роговица или склера с обработка на ириса и лещата;
3.5.1.1.18. отстраняване на интрабулбарни чужди тела и отстраняване на немагнитни интрабулбарни чужди тела;
3.5.1.1.19. орбитална хирургия – включително екзантерация, енуклеация и евисцерация;
3.5.1.1.20. трабекулектомия, трабекулотомия при глаукома;
3.5.1.1.21. минимално или умерено инвазивна хирургия на глаукома с приложение на нови методики, шънтове и импланти;
3.5.1.1.22. корекция на страбизъм чрез операция на всеки следващ прав очен мускул, допълнително към корекция на страбизъм чрез операция на прав очен мускул;
3.5.1.1.23. корекция на страбизъм чрез операция на кос очен мускул, допълнително към корекция на страбизъм чрез операция на прав очен мускул;
3.5.1.1.24. назолакримална хирургия – дакриоцисториностомия, екстирпация на слъзен сак и др.;
3.5.1.1.25. тумори на клепачите с размери над 4 мм или попадащи в Т2 или по-висока степен от TNM класификацията;
3.5.1.1.26. рефрактивна хирургия; извършва се както по медицински индикации, така и по желание на пациента като алтернатива на рутинната корекция; извършва се при налична апаратура и квалификация на персонала;
3.5.1.1.27. лазеркоагулация при ретинопатия на недоносеното;
3.5.1.1.28. клепачна пластика или функционална реконструкция с различни видове ламба и графтове (в това число ало-, авто-, ксенографтове и др.).
3.5.1.1.29. операция на птоза (включително детска птоза) с импланти или биологични структури;
3.5.1.1.30. по медицински показания пластична корекция при позиционни аномалии на окото и неговите придатъци;
3.5.1.1.31. реконструкция при нарушаване целостта на слъзните пътища или слъзния сак;
3.5.1.1.32. предна витректомия като самостоятелна операция.
3.5.1.2. Операциите от тази група се осъществяват в структури по „Очни болести“ от квалифицирани специалисти с опит, при наличие на необходимото устройство и оборудване на лечебното заведение, като е необходимо да има осигурена възможност за настаняване на болния в структура за интензивно лечение при налични за това индикации, както и задължително следоперативно наблюдение на пациента от лекуващия лекар.
3.5.1.3. Осъществяват се от екип в състав: оператор с призната специалност „Очни болести“, асистенти и операционни медицински сестри.
3.5.1.4. Оборудване на операционна зала за извършване на операции с много голям обем и сложност (високоспециализирана хирургия):
3.5.1.4.1. коаксиален микроскоп с възможност за широкоъгълно наблюдение на очно дъно;
3.5.1.4.2. апарат за факоемулсификация с възможност за предна витректомия;
3.5.1.4.3. апарат за парс плана витректомия за операции на ретината;
3.5.1.4.4. операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните хирургични намеси;
3.5.1.4.5. операционна лампа;
3.5.1.4.6. възможности за индиректна офталмоскопия;
3.5.1.4.7. оперативни офталмологични лазери;
3.5.1.4.8. електронож с биполярен или плазматичен коагулатор.
3.5.2. Операции с голям обем и сложност – извършват се при заболявания на вътреочни структури, проникващи очни наранявания, реконструкции и пластики на придатъци и преден очен сегмент или среден лицев етаж, операции на страбизъм, козметични операции:
3.5.2.1. Видове операции с голям обем и сложност:
3.5.2.1.1. операция на птеригиум с ламеларна кератопластика или лимбопластика;
3.5.2.1.2. крио- или лазеркоагулация;
3.5.2.1.3. крослинкинг;
3.5.2.1.4. корекция на страбизъм чрез операция на прав очен мускул;
3.5.2.1.5. шев на рани на роговица или склера с репозиция или отстраняване на пролабиращи тъкани;
3.5.2.1.6. екстракция на катаракта със или без имплантация на вътреочна леща;
3.5.2.1.7. екстракция на имплантирана вътреочна леща без витректомия;
3.5.2.1.8. екстирпация на слъзната торбичка;
3.5.2.1.9. пневморетинопексия;
3.5.2.1.10. трансплантация на амниотична мембрана с различни техники.
3.5.2.2. Операциите от тази група се осъществяват в структури по „Очни болести“ от квалифициран специалист, при наличие на съответното оборудване, като е необходимо да има осигурена възможност за настаняване на болния в структура за интензивно лечение при налични за това индикации, както и задължително следоперативно наблюдение на пациента от лекуващия лекар.
3.5.2.3. Операциите с голям обем и сложност се осъществяват от екип от оператор с призната специалност „Очни болести“, асистенти и операционни медицински сестри.
3.5.2.4. Оборудване на операционна зала за извършване на операции с голям обем и сложност:
3.5.2.4.1. коаксиален микроскоп;
3.5.2.4.2. апарат за факоемулсификация с възможност за предна витректомия;
3.5.2.4.3. операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните хирургични намеси;
3.5.2.4.4. операционна лампа;
3.5.2.4.5. микрохирургичен инструментариум, специфичен според вида на изпълняваната оперативна намеса.
3.5.3. Операции със среден обем и сложност – извършват се при тумори с размер под 4 мм, повърхностни увреждания на конюнктивата и роговицата и др.
3.5.3.1. Видове операции със среден обем и сложност:
3.5.3.1.1. задна склеротомия;
3.5.3.1.2. дисцизия на вторична катаракта;
3.5.3.1.3. циклодиализа, иридектомия;
3.5.3.1.4. лазерна иридектомия и капсулотомия;
3.5.3.1.5. лазерна трабекулопластика или гониопластика при глаукома;
3.5.3.1.6. лазеркоагулация за предотвратяване на отлепване на ретина и при съдови заболявания на ретината (един сеанс);
3.5.3.1.7. фотодинамична терапия;
3.5.3.1.8. отстраняване на чужди тела от склерата;
3.5.3.1.9. парацентеза, промивка и възстановяване на предната очна камера;
3.5.3.1.10. дилатация на слъзни каналикули, сондиране на слъзни пътища при деца;
3.5.3.1.11. отстраняване на силиконова/друга пломба;
3.5.3.1.12. проста ексцизия на птеригиум;
3.5.3.1.13. дренаж на флегмон на орбитата или на слъзния сак;
3.5.3.1.14. операция на евертирани слъзни отвори;
3.5.3.1.15. циклодиатермия, циклокриокоагулация;
3.5.3.1.16. операция при халацион;
3.5.3.1.17. интравитреални апликации на лекарствени продукти;
3.5.3.1.18. инжектиране на ботулинов токсин в околочната област с терапевтична цел;
3.5.3.1.19. инжектиране на обемзаместващи продукти (филъри) и биостимулиращи вещества и композити в околоочната област с терапевтична цел;
3.5.3.1.20. лазери в областта на окото и околоочната област.
3.5.3.2. Операциите от тази група могат да се извършват и в лечебни заведения за извънболнична помощ, при наличие на необходимото оборудване, съответната квалификация на специалиста и условия за следоперативен контрол; лазерните операции се извършват в обозначено помещение за лазерна хирургия и не изискват следоперативен престой. Лазерните операции с локална анестезия не изискват предоперативни изследвания и консултации.
3.5.3.3. Операциите със среден обем и сложност се осъществяват от оператор с призната специалност „Очни болести“, асистенти при необходимост и операционна медицинска сестра.
3.5.4. Операции с малък обем и сложност – включват се заболявания на придатъците, корекция на цикатрикс в очната област, обработка и корекция на рана на придатъците.
3.5.4.1. Видове операции с малък обем и сложност:
3.5.4.1.1. отстраняване на чужди тела от роговица и конюнктива;
3.5.4.1.2. отстраняване на конци от корнеа и склера;
3.5.4.1.3. отстраняване на калциеви инфаркти от конюнктивата;
3.5.4.1.4. термо- или криотерапия на роговицата;
3.5.4.1.5. туширане на роговицата;
3.5.4.1.6. шев на конюнктивата (непроникващи рани на роговица и склера);
3.5.4.1.7. електроепилация на мигли.
3.5.4.2. Операциите от тази група могат да бъдат осъществени във всяка структура, осъществяваща специализирани дейности по очни болести, като някои от тях могат да се осъществяват в спешните центрове от обучен лекар със специалност „Спешна медицина“ или лекар с призната специалност „Очни болести“, както и специализант по „Очни болести“ след първата година на обучение.
3.6. Спешни състояния при очни заболявания – принципи на клинично поведение:
3.6.1. Принципи за поведение при спешни състояния:
3.6.1.1. Всички лечебни заведения, в които има разкрита структура по „Очни болести“, в рамките на тяхната компетентност са задължени да диагностицират и лекуват очноболни от категорията „спешни състояния“, посочени в т. 3.6.2.
3.6.1.2. Лекарят от лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ преценява за всеки конкретен случай дали състоянието на пациента позволява лечението да се проведе в амбулаторни или в редки случаи изисква стационарни условия. По негова преценка могат да бъдат определени като спешни и други очни заболявания извън тези по т. 3.6.2.
3.6.1.3. Всички лечебни заведения за болнична помощ безотказно хоспитализират и оперират болни с открити очни травми съобразно своята компетентност.
3.6.1.4. При спешни състояния се извършват инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, и след преценка пациентът се лекува амбулаторно или се насочва към структура по „Очни болести“, или при съпътстваща патология – към друго отделение на лечебно заведение за болнична помощ.
3.6.2. Спешни очни състояния:
3.6.2.1. Травми и изгаряния:
3.6.2.1.1. перфорация на очна ябълка (със или без чуждо тяло);
3.6.2.1.2. тъпа травма със засягане на придатъците и очната ябълка;
3.6.2.1.3. термично изгаряне – III А и Б и IV степен;
3.6.2.1.4. химично изгаряне – III А и Б и IV степен.
3.6.2.2. Глаукома:
3.6.2.2.1. остър глаукомен пристъп;
3.6.2.2.2. малигнена глаукома.
3.6.2.3. Съдово-циркулаторни смущения:
3.6.2.3.1. остра съдова непроходимост на артерия централис ретине (ОСН на АЦР);
3.6.2.3.2. исхемична невропатия на зрителния нерв;
3.6.2.3.3. остра съдова непроходимост на вена централис ретине (ОСН на ВЦР).
3.6.2.4. Възпалителни:
3.6.2.4.1. абсцес на роговицата;
3.6.2.4.2. роговична язва (със и без десцеметоцеле);
3.6.2.4.3. ендофталмит;
3.6.2.4.4. флегмон на орбитата.
3.6.2.5. Горно регматогенно отлепване на ретината с лежаща макула.
3.7. Медицинска помощ от разстояние в офталмологията: Медицинската помощ от разстояние осигурява достъпност и удобство, но не може да покрие всички офталмологични състояния, както и да бъде използвана за определяне за много от дейностите, които извършва офталмологът. Напредването на технологиите позволява разширяване на портфолиото за медицинската помощ от разстояние.
3.7.1. Базови критерии за осъществяване на медицинска помощ от разстояние по специалността „Очни болести“:
3.7.1.1. Медицинската помощ от разстояние се осъществява от лекар специалист по очни болести или под негово ръководство, като отговорността за медицинските заключения носи специалистът.
3.7.1.2. Консултацията може да се осъществява по различни електронни канали съгласно наредбата по чл. 6б от Закона за лечебните заведения, като пациентът трябва да бъде информиран за възможностите и ограниченията на тази медицинска услуга.
3.7.1.3. Медицинската помощ от разстояние е възмездна и се заплаща от пациента по установения ценоразпис на лечебното заведение, което я предоставя, освен ако съгласно Закона за здравното осигуряване не е посочено друго.
3.7.1.4. Медицинската помощ от разстояние понастоящем не може да бъде приета за аналог на пълния клиничен преглед в областта на очните болести.
3.7.1.5. Развитието на технологиите и изкуствения интелект трябва да бъде редовно оценявано с цел определяне на мястото и ролята на медицинската помощ от разстояние в областта на очните болести.
3.8. Критерии и показатели за качество на лечебната дейност по специалността „Очни болести“:
3.8.1. Качеството на медицинското обслужване се определя от следните критерии:
3.8.1.1. безопасност;
3.8.1.2. удовлетвореност на пациента (доверие и комфорт);
3.8.1.3. икономическа и социална ефективност;
3.8.1.4. равенство на шансовете (социална справедливост);
3.8.1.5. приемлива цена (съотношение полза:цена);
3.8.1.6. достъпност и своевременност;
3.8.1.7. адекватност;
3.8.1.8. крайни резултати на здравното обслужване (здравен статус).
3.8.2. Качествените показатели за оценка на офталмологичната помощ са:
3.8.2.1. професионална квалификация и контрол върху нея;
3.8.2.2. ефикасност и ефективност на диагностичната работа;
3.8.2.3. ефикасност и ефективност на лекарственото лечение;
3.8.2.4. ефикасност и ефективност на оперативното лечение;
3.8.2.5. грижи за болния.
3.8.3. Количествените показатели за оценка на офталмологичните дейности са:
3.8.3.1. използваемост на легловия фонд;
3.8.3.2. оборот на легло;
3.8.3.3. среден престой на болния в болницата, предоперативен и следоперативен;
3.8.3.4. общ брой хоспитализации;
3.8.3.5. следоперативни усложнения;
3.8.3.6. разпределение на операциите по вид, обем и сложност;
3.8.3.7. съотношение между спешни и планови хоспитализации и операции;
3.8.3.8. съвпадение на поликлиничната, стационарната (оперативната) и патоморфологичната диагноза;
3.8.3.9. оперативна активност;
3.8.3.10. леталитет.
3.8.4. Контролът на качеството е задължителен за всеки очен кабинет/отделение/клиника. Резултатите се анализират и редовно се обсъждат в съответния колектив.
3.8.5. Настъпилите оперативни усложнения трябва да бъдат обсъждани редовно, а всеки лекар – оператор, с призната специалност по „Очни болести“ трябва да има обратна връзка за отчитане на индивидуалния риск, изхождащ от резултатите.
3.8.6. Редовният анализ на отдалечените резултати от извършваната оперативна дейност да бъде задължителен и критичен. След задълбочения анализ се набелязват превантивни мерки с оглед недопускане на грешки в бъдеще.
332
