ВЪРХОВЕН АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 10 юли 2024 г.
по административно дело № 6887 от 2024 г.
Върховният административен съд на Република България – осмо отделение, в закрито заседание в състав: председател: Димитър Първанов, членове: Василка Шаламанова, Мария Тодорова, изслуша докладваното от съдията Мария Тодорова по административно дело № 6887/2024 г.
Производството е по чл. 185 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на Националното сдружение на частните болници – юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, представлявано от К. Д. Г., подадена чрез адв. Величкова против отделни разпоредби на Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г., а именно: чл. 394; чл. 409, ал. 3, в частта „и по изпълнители на БМП“; чл. 409, ал. 4, т. 2 и 3, и двете в частта „закупувани само в рамките на месечните стойности по приложение № 2 към договорите на изпълнителите на БМП“; чл. 409, ал. 8; чл. 409, ал. 9; чл. 409, ал. 10; чл. 410, ал. 1 – 13; чл. 411; чл. 28, ал. 3 и 4, т. 2; чл. 26а.
С подадената жалба е направено искане за спиране по реда на чл. 190, ал. 1 АПК на действието на обжалваните разпоредби на подзаконовия нормативен акт, като се твърди, че изпълнението им ще причини значителни и труднопоправими вреди на изпълнителите на медицинска помощ, на здравноосигурените лица и на НЗОК. В искането сдружението се позовава на Решение от 11.04.2024 г. на Конституционния съд по к. д. № 15/2023 г., с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г.; посл. изм., бр. 16 от 23.02.2024 г.). Твърди се, че при действието на НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. НЗОК ще продължи да заплаща извършената медицинска дейност само до размера на определените месечни лимити и лечебните заведения ще бъдат принудени да претендират по съдебен ред неплатената дейност като след образуване на множество дела, болниците ще получават заплащането си с огромни във времето закъснения и ще бъдат изправени пред ситуация, в която трябва да компенсират ежемесечните си финансови загуби. На следващо място се твърди, че в случай че изпълнението на посочените разпоредби не бъде спряно, това ще доведе до огромни финансови загуби за бюджета на НЗОК, която освен отказаната сума за надлимитна дейност ще следва да заплаща и лихви за забава. В искането се сочи още, че действието на обжалваните разпоредби засяга неограничен кръг от болници и здравноосигурени лица и ще постави в риск цялата система на здравеопазването.
Ответниците – Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и министърът на здравеопазването, оспорват жалбата и искането за спиране на действието на оспорените разпоредби в представени писмени становища. На първо място изразяват становище за недопустимост на жалбата поради липса на правен интерес от оспорване. По отношение на искането по чл. 190, ал. 1 АПК твърдят, че в случая в същото не са посочени конкретни твърдения за настъпване на значителни и труднопоправими вреди за оспорващото сдружение. Сочи се, че с оглед запазващата действието си норма на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО твърдените загуби за НЗОК не биха могли да настъпят.
Ответникът – Българският лекарски съюз, не изразява становище по искането.
Предмет на оспорване са отделни разпоредби на Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД). Съгласно чл. 4 от Закона за здравното осигуряване НРД е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите.
Съгласно чл. 190, ал. 1 АПК оспорването не спира действието на подзаконовия нормативен акт, освен ако съдът постанови друго. В съответствие с чл. 166, ал. 4 АПК, приложима съгласно препращащата разпоредба на чл. 196 АПК, допуснатото предварително изпълнение на административен акт по силата на отделен закон, когато не се предвижда изрична забрана за съдебен контрол, може по искане на оспорващия да бъде спряно от съда при условията на чл. 166, ал. 2 АПК при всяко положение на делото до влизането в сила на решението, ако то би могло да причини на оспорващия значителна или труднопоправима вреда.
Възможността съдът да упражни правомощието си по чл. 190, ал. 1, предл. 2 АПК (да спре действието на оспорения подзаконов нормативен акт) е обвързана от преценка за наличието на обстоятелствата по чл. 166, ал. 2 АПК – възможността да настъпят значителни или труднопоправими вреди за оспорващия, респективно за останалите адресати на акта. Във всеки конкретен случай съдът, разглеждащ искане за спиране действието на подзаконов нормативен акт, преценява дали действието му може да причини такива вреди на адресата, които да бъдат противопоставени на презумирания с чл. 190, ал. 1 АПК обществен интерес за действие на приетия подзаконов нормативен акт.
За да е допустимо искането за спиране изпълнението на нормативен административен акт, трябва оспорващият да докаже правен интерес, който се презумира при доказан правен интерес от оспорването. Това е така, защото спирането на допуснато предварително изпълнение на оспорен административен акт от съда по реда на чл. 166, ал. 2 – 4 от АПК има за цел временно до разрешаването на правния спор, свързан със законосъобразността на административния акт, да се преустанови изпълнението му с цел защита на претендираното от оспорващия право. Според чл. 166, ал. 2 от АПК искането за спиране е допустимо само при наличието на висящо дело и по аргумент на противното то е недопустимо при недопустима жалба.
В случая настоящата инстанция намира искането на Националното сдружение на частните болници за спиране на действието на оспорените разпоредби на НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. за процесуално допустимо, като подадено от лице с правен интерес от оспорването.
Съгласно Тълкувателно решение № 2 от 12.02.2010 г. по т. д. № 4/2009 г. на ОСК на Върховния административен съд: „Сдруженията на юридически или физически лица, които са организационно обособени въз основа на закон, имат качеството на „организация“ по смисъла на Административнопроцесуалния кодекс съгласно даденото определение от допълнителната разпоредба на § 1, т. 2. Като организации в хипотезата на чл. 186 от Административнопроцесуалния кодекс, които са създадени по закон и устав да представляват и защитават общите интереси на своите членове, съсловните (браншовите) организации и другите сдружения с нестопанска цел имат право да участват в административното производство за издаване на подзаконовия нормативен акт. Те могат да оспорват издадения подзаконов нормативен акт в случаите, когато с него се засягат или могат да бъдат засегнати общи права, свободи или законни интереси или се пораждат задължения за членуващите в сдружението лица.“
От устава на Националното сдружение на частните болници, публикуван в търговския регистър и регистъра на юридическите лица с нестопанска цел, се установява, че сдружението е юридическо лице, учредено съгласно Закона за юридическите лица с нестопанска цел (ЗЮЛНЦ), с предмет на дейност: защита на интересите на частните болници, подобряване на здравното обслужване на гражданите, създаване на условия за честна конкуренция и развитие на пазара на медицинските услуги (чл. 8 от устава). Членове на сдружението могат да бъдат лечебни заведения, изпълнители на болнична помощ, в които повече от половината от записания капитал е частна собственост (чл. 10). Целите на сдружението са посочени в чл. 6 от устава, като сред тях са: облекчаване на достъпа на пациентите до качествена медицина; обединяване и подпомагане на членуващите в сдружението болници; участие с предложения, становища, декларации, протести при формирането на националната здравна политика и преговорния процес по сключване на НРД; изграждане на национален пазар на медицинските услуги, при защита на социално слабите членове на обществото; насърчаване и отстояване на еднаквия достъп на лечебните заведения до публично финансиране и др. В чл. 7 от устава са регламентирани средствата за постигане целите на сдружението, сред които са предприемане на правни действия, в т.ч. завеждане и водене на дела пред национални и международни юрисдикции.
Следователно, след като членовете на Националното сдружение на частните болници са лечебни заведения за болнична помощ съгласно Закона за лечебните заведения, следва да се приеме, че сдружението има правен интерес по смисъла на чл. 186, ал. 1 от АПК да оспори норми от подзаконов нормативен акт, които засягат права, свободи или законни интереси или пораждат задължения за членуващите в него лица, доколкото същите са адресати на тези норми.
Разгледано по същество, искането за спиране действието на оспорените разпоредби е основателно по следните съображения:
Както се посочи по-горе, възможността съдът да упражни правомощието си по чл. 190, ал. 1, предл. 2 АПК (да спре действието на оспорения подзаконов нормативен акт) е обвързана от преценка за наличието на обстоятелствата по чл. 166, ал. 2 от АПК – възможността да настъпят значителни или труднопоправими вреди за оспорващия, респективно за останалите адресати на акта.
Законодателната преценка за налагащо се незабавно действие на оспорения подзаконов нормативен акт е продиктувана от презумпция за особена важност и значимост на обществените отношения, предмет на акта, и необходимостта от своевременната им регламентация.
В случая искането е за спиране действието на следните разпоредби на Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД):
– чл. 394 от НРД, според който Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана болнична медицинска помощ от лечебните заведения в нарушение на посочените в техните договори обеми и стойности;
– чл. 409, ал. 3 от НРД (оспорен частично), предвиждащ, че Надзорният съвет на НЗОК утвърждава стойности на разходите за здравноосигурителни плащания за БМП и по изпълнители на БМП, разпределена по месеци за периодите по ал. 1 на база на предложения на директорите на РЗОК, а според ал. 4 на същата разпоредба стойностите по ал. 3 се определят по различен ред за: дейности в БМП – КП, КПр, АПр, с изключение на дейности по т. 1 и 3, закупувани само в рамките на месечните стойности по приложение № 2 към договорите на изпълнителите на БМП (т. 2), и за дейности в БМП – КП за асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания, закупувани в рамките на отделни месечни стойности по приложение № 2 към договорите на изпълнителите на БМП (т. 3);
– чл. 409, ал. 8, 9 и 10 от НРД, регламентиращи, че: Националната здравноосигурителна каса не закупува дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, определени по реда на правилата по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2023 г. и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2024 г. (ал. 8), сключването на договори и/или допълнителни споразумения по реда на чл. 59а, ал. 1 от ЗЗО е в рамките на утвърдените стойности по ал. 1 (ал. 9) и приоритетно изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на стойностите по ал. 1 осигуряват разходи за персонал (ал. 10);
– чл. 410, ал. 1 – 13 от НРД, според които:
(1) С настоящия договор НЗОК и БЛС определят Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година (Механизма).
(2) Директорът на РЗОК сключва договори с изпълнителите на БМП за закупуване на медицински дейности в рамките на утвърдените по чл. 409, ал. 4, т. 2 стойности. За всеки изпълнител в приложение № 2 към договора с НЗОК съгласно чл. 28, ал. 4, т. 2 се определя месечна стойност при условията и по реда на правилата по чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2023 г. и чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2024 г.
(3) Районната здравноосигурителна каса текущо анализира постъпващата информация по чл. 405 за достигнатото изпълнение на стойностите по чл. 409. В случай на констатирана от РЗОК при анализа по ал. 2 тенденция за изпреварващо достигане от конкретен изпълнител на определените стойности по чл. 409 РЗОК извършва внезапен контрол.
(4) Стойностите по чл. 409 по финансово-отчетните документи не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на индивидуалните договори на изпълнителите.
(5) За прилагане на ал. 4 в месечните известия по чл. 405, ал. 10 се посочва сумата на надвишението на стойността на отчетените през месеца дейности спрямо определената месечна стойност, която подлежи на възстановяване на НЗОК по реда на Механизма. Сумата се посочва с отрицателен знак.
(6) Изпълнител на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност за случаите на спешна диагностика и лечение по КП, КПр или АПр по ал. 2 за сметка на до 5 % от утвърдената стойност за следващия месец в приложение № 2 от индивидуалния договор за периода февруари – декември 2023 г. (период на извършване на дейността: януари – ноември 2023 г.) и за периода февруари – декември 2024 г. (период на извършване на дейността: януари – ноември 2024 г.).
(7) Промените в приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 2 се договарят между изпълнителя на БМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.
(8) В случай че след заплащане на отчетената месечна дейност се установи недостигане от конкретен изпълнител на БМП на определените месечни стойности по приложение № 2 от индивидуалния договор, в него се отразяват стойностите на заплатената за месеца дейност. Изпълнителят на БМП може да прехвърля разликата в средствата по предходното изречение в рамките на общия размер на определените стойности по приложение № 2 към договорите си за периодите по чл. 409, ал. 1. Разликата в средствата в края на период на извършване на дейност по предходното изречение не се прехвърля за следващ период.
(9) Когато за предходен месец изпълнител на БМП е формирал надвишение на месечната стойност, възстановена по реда на ал. 4, редът на ал. 8 се прилага след приспадане на възстановената сума от формираната разлика в средствата. В тези случаи в месечните известия по чл. 405, ал. 10 сумата на надвишението по ал. 4 в рамките на формираната за месеца икономия се посочва с положителен знак, което се отразява и в приложение № 2 от индивидуалния договор.
(10) Стойностите на отхвърлените от заплащане случаи от предходен период на дейност компенсирано се отразяват в увеличение на месечната стойност в месеца, в който ще се извърши приспадането на стойностите на тези случаи.
(11) Стойностите на потвърдени за заплащане случаи от предходен период на дейност компенсирано се отразяват в намаление на месечната стойност в месеца, в който ще се извърши заплащането на тези случаи.
(12) Редът на ал. 9, 10 и 11 не се прилага за дейности, отчетени по реда на предходни НРД.
(13)Директорът на РЗОК представя ежемесечни доклади на НС на НЗОК за резултатите от извършения контрол по ал. 3 на изпълнителите на БМП, надвишили определените им стойности по чл. 409;
– чл. 411, ал. 1 – 3 от НРД:
(1) Директорът на РЗОК може да внесе предложение до НС на НЗОК за коригиране на определените стойности в приложение № 2 по договорите с изпълнителите на БМП на основание получено от конкретен изпълнител на БМП мотивирано предложение, водещо до промяна на определените стойности по чл. 409, ал. 4, т. 2 в края на период по чл. 409, ал. 1, при наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК. Предложенията се внасят с доклад за всеки отделен изпълнител на БМП, включващ:
1. конкретните обстоятелства, довели до необходимост от промяна;
2. резултата от текущите проверки на РЗОК при констатирана тенденция на нарастване на разходите на ниво лечебно заведение, отделение/клиника.
(2) Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво.
(3) В случай на недостиг на средства по бюджета на НЗОК за 2024 г. формираната отрицателна стойност от изпълнители на БМП по реда на чл. 410, ал. 9 към 31.12.2024 г. не се прехвърля като задължение на НЗОК за компенсиране на месечни стойности през 2025 г.:
– чл. 28, ал. 3 и ал. 4, т. 2 НРД, според които: обемите и цените на медицински дейности, установени в НРД, са част от съдържанието на типовите договори/допълнителни споразумения (ал. 3). Неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ представляват приложения за стойностите на медицинските дейности за БМП, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи, спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с вродени коагулопатии, определени по реда на ЗБНЗОК за съответната календарна година от НС на НЗОК (ал. 4, т. 2);
– чл. 26а от НРД: през 2024 г. в съответствие с § 10 от ПЗРЗБНЗОК за 2024 г. сключването на договори и/или допълнителни споразумения с изпълнители на болнична медицинска помощ по реда на чл. 59, ал. 1а от ЗЗО е в рамките на утвърдените стойности по чл. 4, ал. 1, т. 1, буква „б“ от ЗБНЗОК за 2024 г.
В обобщение, оспорените разпореди на НРД регламентират забрана за НЗОК да заплаща за болнична медицинска помощ, оказана от лечебните заведения, когато са надвишени посочените в техните договори с районните здравноосигурителни каси обеми и стойности и свързаната с тази забрана дейност по сключване на договорите с изпълнителите на болнична помощ в рамките на утвърдените месечни стойности. Нормите уреждат съдържанието на индивидуалните договори, ограничени с фиксирани стойности, анализ на информацията за достигнатото изпълнение на стойностите, процедура по отчитане на надвишението и за коригиране на стойностите, документалното им оформяне.
С разпоредбите се ограничава възможността лечебните заведения за болнична помощ да получат заплащане в пълен размер за извършената от тях дейност при оказване на болнична медицинска помощ, в случай че надвишат месечните стойности. Лечебните заведения имат задължението да оказват медицинска помощ на здравноосигурените лица, които по силата на Закона за здравето имат право на достъпна медицинска помощ при прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност при оказване на медицинската помощ; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане правата на пациента (чл. 81 от Закона за здравето). Следователно определянето на месечни стойности за осъществяване на дейността на болниците би могло да доведе до ограничаване на тяхната дейност поради незаплащане на извършени от лечебните заведения дейности, което безспорно би причинило настъпване на значителни имуществени вреди за тях.
Основателни са и доводите на оспорващото сдружение, свързани с това, че действието на оспорените разпоредби би могло да причини значителни и труднопоправими вреди и за пациентите, нуждаещи се от оказване на болнична медицинска помощ. Забраната за НЗОК да заплаща за болнична медицинска помощ, оказана от лечебните заведения, когато са надвишени посочените в техните договори с районните здравноосигурителни каси обеми и стойности, ограничава правата на здравноосигурените лица. Ограничението се изразява в невъзможността те да получат безплатна болнична помощ тогава, когато са я потърсили от лечебно заведение, което е изчерпало установения в договора му с РЗОК лимит. При достигане на определените месечни стойности, върху което болничните заведения нямат контрол, за здравноосигурените лица ще е налице невъзможност да получат безплатна болнична помощ при избрания изпълнител на медицинска помощ, който от своя страна следва да спазва ограничението на месечните лимити.
Навременната и достъпна медицинска помощ, предоставена при равни условия и еднакви възможности за лечение, е основно право на здравноосигурените лица. Отдалечаването във времето на момента на нейното получаване може да нанесе на пациентите непоправими или труднопоправими вреди. В този смисъл са мотивите на Конституционния съд в Решение от 11.04.2024 г. по к. д. № 15/2023 г., с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г.; посл. изм., бр. 16 от 23.02.2024 г.). Това поставя здравноосигурените лица в положение да им бъде отказана медицинска помощ поради финансови причини. Следователно, доколкото лимитирането на дейността на здравните заведения ограничава правото на пациента да се ползва от предпочитана от него болнична помощ в определено лечебно заведение, то действието на оспорените разпоредби би ограничило, затруднило и отложило оказването на медицинска помощ, включително би могло да доведе до отказ за лечение на пациентите в заведението, което те са избрали (в този смисъл е Определение от 15.07.2022 г., постановено по адм. д. № 5915/2022 г. по описа на ВАС, III о., и Определение № 8643 от 6.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 7650/2022 г., 5-членен състав).
Изискването на чл. 166, ал. 4 във връзка с ал. 2 АПК е не за доказване на конкретни значителни или труднопоправими вреди, а за възможността такива да настъпят с въведения законов израз – „ако то би могло да причини“. В съответствие с TP № 5 от 8.09.2009 г. на ОСК на ВАС целите на допуснатото по силата на закон предварително изпълнение и допустимостта на неговото спиране са подчинени на принципа за съразмерност, като следва да се съобрази административният акт и неговото изпълнение да не засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. Допуснатото предварително изпълнение от закона не съдържа законова презумпция за непогрешимост, за избягване на несъразмерност с конкретната ситуация и несъизмеримост на вредите с целите на административния акт.
В случая съдът счита, че са налице законовите изисквания за съществуване на опасност за жалбоподателите и за здравноосигурените лица да настъпят както значителни, така и труднопоправими вреди. При съобразяване на всички аспекти на обществения интерес съдът счита, че опасността за настъпване на посочените значителни и труднопоправими вреди е доказана. Затова е налице обезпечителна нужда от спиране действието на оспорените разпоредби на подзаконовия нормативен акт.
Предвид изложеното, искането за спиране действието на оспорените разпоредби на подзаконовия нормативен акт до окончателно решаване на въпроса за неговата законосъобразност с влязъл в сила съдебен акт е основателно и следва да бъде уважено.
Воден от изложеното и на основание чл. 190, ал. 1 във връзка с чл. 166, ал. 4 във връзка с ал. 2 АПК, Върховният административен съд, състав на осмо отделение,
ОПРЕДЕЛИ:
Спира действието на чл. 394; чл. 409, ал. 3, в частта „и по изпълнители на БМП“; чл. 409, ал. 4, т. 2 и 3, и двете в частта „закупувани само в рамките на месечните стойности по приложение № 2 към договорите на изпълнителите на БМП“; чл. 409, ал. 8; чл. 409, ал. 9; чл. 409, ал. 10; чл. 410, ал. 1 – 13; чл. 411; чл. 28, ал. 3 и ал. 4, т. 2; чл. 26а от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (обн., ДВ, бр. 77 от 8.09.2023 г., в сила от 1.09.2023 г.; изм. и доп., бр. 17 от 27.02.2024 г., в сила от 1.01.2024 г.; попр., бр. 28 от 2.04.2024 г.).
Определението може да се обжалва с частна жалба в 7-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд, петчленен състав.
След влизането му в сила определението да бъде изпратено за обнародване в „Държавен вестник“ на основание чл. 190, ал. 2 от АПК.
Председател: Георги Чолаков
5855
