Министерство на здравеопазването
брой: 3, от дата 12.1.2021 г.   Официален раздел / МИНИСТЕРСТВА И ДРУГИ ВЕДОМСТВАстр.44


Наредба № 3 от 31 декември 2020 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Гръдна хирургия“

 

НАРЕДБА № 3 от 31 декември 2020 г.
за утвърждаване на медицински стандарт „Гръдна хирургия“
Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Гръдна хирургия“ съгласно приложението.
Преходни и заключителни разпоредби
§ 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането й в сила.
§ 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 5 от 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Гръдна хирургия“ (ДВ, бр. 90 от 2016 г.).
Министър: Костадин Ангелов
Приложение към член единствен
МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ГРЪДНА ХИРУРГИЯ“
I. Основна характеристика на медицинската специалност
1. Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната специалност
1.1. Гръдната хирургия обхваща познанието, техническите умения и преценката, необходими за адекватната диагностика и лечение на всички хирургични заболявания на гръдeн кош и шия, гръдна стена (вкл. млечна жлеза), плевра, бели дробове, трахея и бронхи, медиастинум, диафрагма и хранопровод. Лечение по тази специалност се провежда в хирургично отделение (клиника) на лечебно заведение за болнична помощ с обособена операционна зона (зали, блок).
1.2. Гръдната хирургия изисква задълбочени познания по анатомия, физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, инвазивни изследвания, предоперативна оценка, оценка на риска, интензивни грижи, следоперативни и рехабилитационни грижи, хирургия, травматология, онкология и трансплантология.
2. Определяне на видовете дейности в обхвата на медицинската специалност:
2.1. Гръдната хирургия се основава на адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на гръден кош (вкл. млечна жлеза), гръдна кухина и шия, като включва всички открити, ендоскопски и видеоасистирани оперативни намеси и манипулации при деца и възрастни и обхваща следните области на дейност:
2.1.1. операции с резекция, реконструкция, екстирпация (кистектомия), сутура и биопсия на бял дроб;
2.1.2. операции на гръдната стена и плеврата – резекция и реконструкция на гръдната стена (вкл. млечна жлеза) за неоплазма; декортикация, плевректомия, дебридман и дренаж при емпием; торакопластика; реконструкция на пектус екскаватум, пектус каринатум и други деформации на гръдната стена, както и лечението на травматичния гръден капак;
2.1.3. резекция, реконструкция и сутура на трахея и бронхи при неоплазми, стенози и травма;
2.1.4. резекция, реконструкция и възстановяване на хранопровода, включително лапароскопски или торакоскопски техники и ендоскопски процедури;
2.1.5. резекция, реконструкция и сутура на диафрагмата;
2.1.6. операции на медиастинума – биопсия и екстирпация на неоплазми (вкл. щитовидна жлеза), дренаж при инфекции, медиастинална лимфаденектомия, медиастинотомия, медиастиноскопия и операции върху гръдния проток;
2.1.7. резекция, реконструкция и дренаж на перикарда;
2.1.8. ендоскопски процедури с флексибилна и ригидна оптика върху трахео-бронхиалното дърво и хранопровода (препоръчително);
2.1.9. биопсия на шийни, медиастинални и аксиларни лимфни възли;
2.1.10. операции върху интраторакалните симпатикусови нерви;
2.1.11. корекции при синдром на горната торакална апертура;
2.1.12. осигуряване на проходими дихателни пътища – трахеостома, трахеална интубация и ендоскопски процедури;
2.1.13. торакоцентеза, тръбен дренаж на плевралната кухина, шънтиране при плеврални изливи и лечение на пневмоторакса;
2.1.14. оперативен достъп до гръбначния стълб;
2.1.15. всички операции, необходимостта от които е възникнала в хода на извършването на споменатите оперативни намеси;
2.1.16. операции за функционална корекция при емфизем или усложненията на емфизема;
2.1.17. едно- или двустранна белодробна трансплантация, включително всички необходими за това диагностични и терапевтични процедури (препоръчително);
2.1.18. операции при травматични увреди на гръдната стена, на интраторакалните органи и техните усложнения;
2.1.19. операции върху съдови структури в хода на гръднохирургични интервенции;
2.1.20. интензивни грижи и поставянето на венозен, артериален и Swan – Ganz катетри; механична вентилация; парентерално и ентерално хранене (препоръчително);
2.1.21. лечение на усложнения от операции при необходимост чрез други специфични торакални оперативни намеси.
3. Интердисциплинарни консултации:
3.1. Преди извършването на оперативни намеси и манипулации са задължителни консултациите с лекар с призната специалност по: анестезиология и интензивно лечение; кардиология – при пациенти над 18-годишна възраст; педиатрия – при пациенти под 18-годишна възраст.
3.2. При необходимост в зависимост от придружаващото заболяване се извършват консултации и с лекар със съответната призната специалност.
II. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността:
1. Изисквания към дейността на специалиста по гръдна хирургия
1.1. Специалистът по гръдна хирургия извършва самостоятелно хирургични намеси в обем, съответстващ на придобитата компетентност. Компетентността в гръдната хирургия означава устойчиво, адекватно, своевременно и умело решаване на гръднохирургични проблеми, съответстващо на съвременните научно-технически постижения. Това изисква натрупването на опит от активното лечение на болестите на шия, гръден кош и интраторакални органи, както и редовно участие в специализирани срещи, симпозиуми и конгреси.
1.2. Специалистът по гръдна хирургия подпомага решаването на проблеми в областта на гръдната патология, произлезли в хода на лечението на тези болести, от специалисти по други медицински специалности, като участва и в онкологичен комитет при злокачествени торакални заболявания.
2. Изисквания към дейността на специализанта по гръдна хирургия
2.1. Специализантът по гръдна хирургия е в процес на обучение или завършил цикъла на обучение, но без призната специалност по гръдна хирургия.
2.2. Специализантът по гръдна хирургия работи под ръководството на лекар с призната специалност по гръдна хирургия. Това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа, към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или като хирург-оператор, работещ под наблюдението на хирург-специалист, към цялостния процес на теоретична и практическа подготовка по специалността „Гръдна хирургия“.
3. Изисквания към дейността на лекар без специалност или с друга клинична специалност
3.1. В болнична структура по гръдна хирургия работят и лекари с призната специалност по хирургия, образна диагностика и пневмология, които в екип с лекар – специалист по гръдна хирургия, могат да извършват хирургични намеси.
3.2. В болнична структура по гръдна хирургия може да работи и лекар без специалност, който осъществява дейностите под ръководството на лекар с призната специалност по гръдна хирургия по смисъла на т. 2.2.
4. Изисквания за осъществяване на специфични дейности: придобита квалификация и опит в областта на гръдната хирургия
Дейностите в областта на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, които изискват допълнителна квалификация, са:
4.1. бронхоскопия;
4.2. медиастиноскопия;
4.3. видеоасистирана торакоскопска хирургия.
5. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи, и кинезитерапевтите
5.1. Медицинската сестра в отделение/клиника по гръдна хирургия осъществява дейностите, определени с наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.
5.2. Операционната сестра е медицинска сестра с квалификация и опит по операционна и превързочна техника.
5.3. Рехабилитатори и кинезитерапевти, които осъществяват дейност в структура по гръдна хирургия, изпълняват своите професионални задължения в съответствие с професионалните си компетенции съгласно медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина“, в съответствие с назначенията на специалисти по гръдна хирургия и физикална и рехабилитационна медицина, както и в съответствие с длъжностните характеристики.
6. Изисквания към други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността „Гръдна хирургия“
Санитарите изпълняват задачи, свързани с хигиенно-санитарното обслужване, както и технически задачи, възложени от медицинска сестра или лекар.
III. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността
1. Дейност по гръдна хирургия не се осъществява в първичната извънболнична медицинска помощ
2. Изисквания за осъществяване на дейността по гръдна хирургия в специализираната извънболнична медицинска помощ
2.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността.
2.1.1. Устройство и оборудване на помещенията – спазват се общите изисквания към кабинет по хирургия с манипулационна (амбулаторна операционна).
2.1.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване:
2.1.2.1. Кабинетът по гръдна хирургия е оборудван съгласно изискванията на медицински стандарт по хирургия и може да се ползва по график заедно със специалист по хирургия.
2.1.2.2. Манипулационната (амбулаторната операционна) е оборудвана със:
2.1.2.2.1. операционна маса;
2.1.2.2.2. хирургически инструментариум за превръзки, за малки и средни амбулаторни операции;
2.1.2.2.3. електрокоагулатор;
2.1.2.2.4. допълнителен източник на светлина (подвижна операционна лампа);
2.1.2.2.5. медицинска кушетка;
2.1.2.2.6. апарат за артериално налягане със стандартен маншет и широк маншет;
2.1.2.2.7. стетоскоп;
2.1.2.2.8. медицински термометър;
2.1.2.2.9. подвижна инструментална маса;
2.1.2.2.10. стойка за инфузия;
2.1.2.2.11. спешен шкаф;
2.1.2.2.12. лекарска чанта за лекарствени продукти, инструменти и консумативи за домашни посещения;
2.1.2.2.13. саморазгъващ се балон за обдишване;
2.1.2.2.14. бутилка с кислород с редуцир вентил;
2.1.2.2.15. маска за кислород – по 1 бр. от всички размери;
2.1.2.2.16. аспиратор;
2.1.2.2.17. назогастрална сонда;
2.1.2.2.18. стомашна сонда;
2.1.2.2.19. въздуховод (Godell);
2.1.2.2.20. усторазтворител;
2.1.2.2.21. ларингоскоп с комплект ендотрахеални тръби;
2.1.2.2.22. сух стерилизатор;
2.1.2.2.23. негативоскоп;
2.1.2.2.24. операционна лампа с резервно захранване;
2.1.2.2.25. хирургични ножодържачи – 3 бр.;
2.1.2.2.26. скалпели с различни остриета – 10 бр.;
2.1.2.2.27. пинцети анатомични – 2 бр.;
2.1.2.2.28. пинцети хирургични – 2 бр.;
2.1.2.2.29. ножици прави островърхи, средни – 2 бр.;
2.1.2.2.30. ножици прави островърхи, малки – 2 бр.;
2.1.2.2.31. кръвоспиращи щипки, средни и малки – 4 бр.;
2.1.2.2.32. стелиета – 3 бр.;
2.1.2.2.33. екартьори тип „Воробьов“ – 4 бр.;
2.1.2.2.34. екартьори двузъби – 2 бр.;
2.1.2.2.35. корнцанги – 3 бр.;
2.1.2.2.36. иглодържатели – 2 бр.;
2.1.2.2.37. шивашка ножица за марли;
2.1.2.2.38. емайлирани тави за инструменти и превързочен материал – 3 бр.;
2.1.2.2.39. бъбрековидни легенчета – 2 бр.;
2.1.2.2.40. метални тави за стерилизация – 2 бр.;
2.1.2.2.41. стерилизационен барабан, голям;
2.1.2.2.42. стерилизационни барабани, средни (1 септичен и 1 асептичен) – 2 бр.;
2.1.2.2.43. стерилизационни барабани, малки (1 септичен и 1 асептичен) – 2 бр.;
2.1.2.2.44. аспирационна система.
2.1.2.3. Специалистите по гръдна хирургия в групова практика за извънболнична медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център могат да използват като общо оборудване: електрокардиограф и ехографски апарат; апарат за ръчно обдишване – АМБУ; ендотрахеална тръба; ларингоскоп; кислородна бутилка; плочки за изследване на кръвни групи и тестсеруми за изследване на кръвни групи от системата АВО и спешен шкаф.
2.1.3. Изисквания за персонал:
2.1.3.1. В специализиран кабинет по гръдна хирургия на лечебни заведения за извънболнична помощ дейността се ръководи и извършва от лекар с призната специалност „Гръдна хирургия“. Под негов контрол в кабинета могат да работят като участници в екип и други специалисти: хирурзи, специализанти по гръдна хирургия и хирургия и лекари без специалност.
2.1.3.2. Медицинска сестра осъществява нормативно определените дейности под ръководството на специалиста по гръдна хирургия.
2.1.3.3. Към специализирания кабинет по гръдна хирургия може да работи и санитар.
2.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.
2.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности – в кабинета по гръдна хирургия на амбулатория за специализирана медицинска помощ могат да се извършват:
2.2.1.1. амбулаторни операции с малък и среден обем и сложност;
2.2.1.2. амбулаторно лечение на: L02.2 – Абсцес на гръдната стена; L04.1 – Остър лимфаденит на торса; S20 – Повърхностна травма на гръдния кош; S21 – Открита травма на гръдния кош; S22 – Счупване на ребро/ребра, стернум, и гръдна част на гръбначния стълб; S23 – Изкълчване, навяхване и разтягане на ставите и ставните връзки на гръдния кош; Т79.7 – Травматичен подкожен емфизем; Т81.8 – Подкожен емфизем като резултат от процедура;
2.2.1.3. диагностициране съгласно приетите протоколи от научното дружество на следната патология: S22 – Счупване на ребро/ребра, стернум, и гръдна част на гръбначния стълб; S23 – Изкълчване, навяхване и разтягане на ставите и ставните връзки на гръдния кош; S25 – Травми на кръвоносните съдове на гръдния кош; Т17 – Чуждо тяло в дихателните пътища; S27.0 – Травматичен пневмоторакс; S27.1 – Травматичен хемоторакс; S27.2 – Травматичен хемопневмоторакс; S27.7 – Множествени травми на вътрегръдните органи; Т79.7 – Травматичен подкожен емфизем; Т81.8 – Подкожен емфизем като резултат от процедура; J85 – Абсцеси на белия дроб и медиастинума; J86 – Пиоторакс; J90 и 91 – Плеврални изливи; J92 – Плеврални сраствания; J93 – Пневмоторакс; J94.2 – Хемоторакс; J94.8 – Хидроторакс; J95 – Респираторни нарушения след медицински процедури; J98.1 – Белодробен колапс (ателектаза); J98.5 – Болести на медиастинума; J98.6 – Болести на диафрагмата; С15 – Злокачествени новообразувания на хранопровода; С33 – Злокачествени новообразувания на трахеята; С34 – Злокачествени новообразувания на бронхите и белия дроб; С37 – Злокачествени новообразувания на тимуса; С38 – Злокачествени новообразувания на сърцето, медиастинума и плеврата; С39 – Злокачествени новообразувания с други и неточно определени локализации на дихателните органи и гръдния кош; D15 – Доброкачествени новообразувания на други и неуточнени органи в гръдния кош;
2.2.1.4. в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ с разкрити легла за лечение и наблюдение до 48 часа, включващи операционна зала и инструментариум за еднодневни операции, може да се извършва еднодневна хирургия, при условие че е осигурено наблюдение на пациентите след анестезията и хирургическата намеса.
2.2.2. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия.
2.2.2.1. В индивидуална или групова практика за специализирана медицинска помощ по гръдна хирургия се осъществява само първичен преглед на хирургично болен, който може да бъде по спешност или планов.
2.2.2.2. При планови и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това на пациента се назначава лечение или се насочва към лечебно заведение за болнична помощ.
2.2.2.3. При диагностичното уточняване на пациентите специалистът по гръдна хирургия си взаимодейства със специалисти по образна диагностика, кардиология, клинична лаборатория, функционална диагностика и други при необходимост от високоспециализирани изследвания (интервенционална пневмология, гастроентерология и кардиология).
2.2.3. Принципи за поведение при спешни животозастрашаващи състояния.
2.2.3.1. Решение за предприемане на животоспасяваща намеса съобразно животозастрашаващото състояние и първичната физикална находка (асистолия, затруднено до липсващо дишане, остър кръвоизлив и др.).
2.2.3.2. При спешни състояния гръдният хирург извършва необходимия лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, след което на пациента се оказва квалифицирана медицинска помощ или се насочва към отделение/клиника по гръдна хирургия на лечебно заведение за болнична помощ.
2.2.3.3. Транспортиране на болния в отделение/клиника по гръдна хирургия с диагностични и терапевтични възможности за решаване на конкретния медицински проблем, при необходимост – със специализиран транспорт.
3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по специалността „Гръдна хирургия“ в структури на лечебни заведения за болнична помощ. Нива на компетентност
А. В рамките на специалността „гръдна хирургия“ не се извършват дейности от първо ниво на компетентност.
Б. Второ ниво на компетентност.
3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността – дейности по специалността „Гръдна хирургия“ от второ ниво на компетентност се извършват в самостоятелна структура – клиника/отделение по гръдна хирургия на болница за активно лечение или в рамките на отделение/клиника по хирургия от второ или трето ниво на компетентност, при спазване изискванията на този раздел по отношение на оборудване, брой и квалификация на лекарите, процеса на осъществяване на дейността и резултатите от нея.
3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията – помещенията в структурата трябва да отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на действащите нормативни актове, включително:
3.1.1.1. всяка болнична стая трябва да разполага със самостоятелен санитарен възел;
3.1.1.2. болничните стаи задължително трябва да бъдат осигурени с панел с изходи за кислород, сгъстен въздух и за аспирация в стаите на отделението/клиниката за интензивно лечение;
3.1.1.3. храненето на болните се организира индивидуално по болничните стаи, а не в обща столова;
3.1.1.4. операционната зона (зали, блок) трябва да е обособена територия на лечебните заведения за хирургически интервенции и трябва да има:
3.1.1.4.1. амбулаторна операционна зала към хирургично отделение/клиника;
3.1.1.4.2. обособена в операционния блок зала за еднодневна хирургия и стая за пред- и следоперативен престой;
3.1.1.4.3. осигурени възможности за безпроблемно транспортиране от подготвителна стая/зала към операционна зала, от последната – към стая/зала за възстановяване от анестезия, към клинично звено за интензивно лечение или към болнична стая в хирургичен стационар;
3.1.1.4.4. място за извършване на хирургическа намеса, разполагащо с оборудване, хирургически инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и санитарно-хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност;
3.1.1.4.5. най-малко две операционни зали – за асептични и за септични операции;
3.1.1.4.6. при наличие на повече от едно отделение/клиника с хирургичен предмет на работа се препоръчва формирането на операционен блок;
3.1.1.4.7. операционният блок отговаря на всички стандартни изисквания, регламентирани в медицинския стандарт по хирургия.
3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване на отделение/клиника по гръдна хирургия от второ ниво на компетентност:
3.1.2.1. ЕКГ апарат, дефибрилатор, монитори, перфузори, негативоскопи;
3.1.2.2. хирургичен инструментариум за осъществяване на септични и асептични превръзки, колички за септични и асептични превръзки;
3.1.2.3. необходими медицински изделия, специфични за дейността по гръдна хирургия;
3.1.2.4. системи за аспирация, за сгъстен въздух, за кислород;
3.1.2.5. сателитни осветителни тела;
3.1.2.6. операционната зона (зали, блок) към отделението/клиниката по гръдна хирургия с второ ниво на компетентност разполага със стандартната апаратура и оборудване, като допълнително се изисква наличието на:
3.1.2.6.1. операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните хирургични намеси;
3.1.2.6.2. апаратура и инструментариум за видеоторакоскопия и медиастиноскопи;
3.1.2.6.3. медицински изделия, специфични за дейността гръдна хирургия.
3.1.3. Допълнителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности – лечебното заведение, в което функционира отделение/клиника по гръдна хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага със:
3.1.3.1. отделение за интензивно лечение с второ ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Анестезиология и интензивно лечение“ в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по гръдна хирургия;
3.1.3.2. на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по гръдна хирургия, трябва да има:
3.1.3.2.1. клинична лаборатория от второ ниво на компетентност;
3.1.3.2.2. лаборатория по патофизиология на дишането;
3.1.3.2.3. възможност за извършване на бронхоскопия;
3.1.3.2.4. образна диагностика с възможности за стандартни рентгенови изследвания, контрастни изследвания, ехография и изследвания на съдовете;
3.1.3.2.5. структура за цитологични, патохистологични и експресни хистологични изследвания;
3.1.3.3. на територията на населеното място трябва да има:
3.1.3.3.1. микробиологична лаборатория;
3.1.3.3.2. възможност за извършване на езофагоскопия;
3.1.3.3.3. компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (МРТ), като се осигури 24-часов достъп, включително в условията на спешност.
3.1.4. Изисквания за персонал:
3.1.4.1. в структурата работят най-малко четирима лекари, от които най-малко двама трябва да са с придобита специалност по гръдна хирургия; когато дейността се осъществява в клиника/отделение по хирургия, общият брой лекари се осигурява в рамките на изискванията към структурата по хирургия за съответното ниво на компетентност;
3.1.4.2. началникът на отделението/клиниката по гръдна хирургия и старшата медицинска сестра отговарят на изискванията на Закона за лечебните заведения;
3.1.4.3. за осигуряване на качествени здравни грижи за пациентите се препоръчва съотношение 1:2 между лекари и медицински сестри, като при определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (International Council of Nurses – ICN);
3.1.4.4. допълнителни условия за осигуряване на високо качество в областта на гръдната хирургия – изискванията към персонала в операционната зона (зали, блок) се определят с правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение в зависимост от обема на осъществяваната оперативна дейност, като задължително се спазват следните организационни изисквания:
3.1.4.4.1. хирургичният екип осъществява една операция от оперативния разрез до финалното зашиване на оперативната рана, налагането на превръзка и стерилно отвеждане на дренажи; при операции с голям обем е възможно по искане на оператора да се формира втори хирургичен екип за едновременна работа в две оперативни полета, както и ползването на втора операционна сестра;
3.1.4.4.2. функциите на оператор могат да бъдат поети за цялата операция или етапи от нея от друг член на хирургичния екип, но само с разрешение на оператора, в негово присъствие и под негово асистиране, при оценка на сложността на операцията, конкретната оперативна ситуация и професионалните възможности на втория оператор.
3.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.
3.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности:
3.2.1.1. на второ ниво на компетентност по гръдна хирургия се диагностицира и лекува следната патология: S22 – Счупване на ребро/ребра, стернум, и гръдна част на гръбначния стълб; S23 – Изкълчване, навяхване и разтягане на ставите и ставните връзки на гръдния кош; S25 – Травми на кръвоносните съдове на гръдния кош; S34 – Злокачествени новообразувания на бронхите и белия дроб; Т17 – Чуждо тяло в дихателните пътища; S27.0 – Травматичен пневмоторакс; S27.1 – Травматичен хемоторакс; S27.2 – Травматичен хемопневмоторакс; S27.7 – Множествени травми на вътрегръдните органи; Т79.7 – Травматичен подкожен емфизем; Т81.8 – Подкожен емфизем като резултат от процедура; J85 – Абсцеси на белия дроб и медиастинума; J86 – Пиоторакс; J90 и 91 – Плеврални изливи; J92 – Плеврални сраствания; J93 – Пневмоторакс; J94.2 – Хемоторакс; J94.8 – Хидроторакс; J95 – Респираторни нарушения след медицински процедури; J98.1 – Белодробен колапс (ателектаза); J98.6 – Болести на диафрагмата; D15 – Доброкачествени новообразувания на други и неуточнени органи в гръдния кош;
3.2.1.2. на второ ниво на компетентност се извършват всички видове оперативни интервенции в областта на гръдната хирургия, определени като планова и спешна „голяма“, „средна“ и „малка“ торакална хирургия, съгласно определените по сложност групи – II, III и IV, както и еднодневна торакална хирургия:
3.2.1.2.1. Операции с „голям“ обем и сложност (II група):
3.2.1.2.1.1. Пулмонектомия или частични резекции на белия дроб;
3.2.1.2.1.2. Атипични резекции на белия дроб за тумори, кисти и були;
3.2.1.2.1.3. Енуклеация при доброкачествени белодробни тумори или кисти;
3.2.1.2.1.4. Бронхотомия за чуждо тяло;
3.2.1.2.1.5. Отстраняване на вродена или придобита трахеоезофагеална фистула;
3.2.1.2.1.6. Видеоасистирана торакална хирургия за спонтанен пневмоторакс с булектомия и/или булорафия, атипични клиновидни резекции, фенестрация на перикарда и др.;
3.2.1.2.1.7. Операции за вродени деформации на гръдния кош;
3.2.1.2.1.8. Частична резекция на гръдната стена без оформяне на огромни дефекти, налагащи реконструкция;
3.2.1.2.1.9. Торакопластика;
3.2.1.2.1.10. Торакофренотомия;
3.2.1.2.1.11. Оментопластика и миопластика при емпием, вкл. постпулмонектомичен емпием;
3.2.1.2.1.12. Трансторакални и абдоминални операции при болести на диафрагмата;
3.2.1.2.1.13. Резекция на шиен, интраторакален или епифренален дивертикул;
3.2.1.2.1.14. Операция на Торек;
3.2.1.2.1.15. Операции на терминалния езофаг с абдоминален достъп, чревни анастомози или ентеростомии;
3.2.1.2.1.16. Операции при ретростернални струми;
3.2.1.2.1.17. Коагулирал (супурирал) хемоторакс (плевректомия и декортикация);
3.2.1.2.1.18. Оперативна обработка на критични съдови структури с директен шев;
3.2.1.2.1.19. Екстирпация на медиастинални тумори и кисти;
3.2.1.2.1.20. Оперативни интервенции при доброкачествени болести на щитовидна жлеза;
3.2.1.2.1.21. Операции при злокачествени болести на млечна жлеза.
3.2.1.2.2. Операции със „среден“ обем и сложност (III група):
3.2.1.2.2.1. Торакотомия за сърдечен масаж;
3.2.1.2.2.2. Торакотомия за отворена белодробна биопсия;
3.2.1.2.2.3. Торакотомия за спонтанен пневмоторакс с абразия на плеврата или плевректомия;
3.2.1.2.2.4. VATS диагностични биопсии на бял дроб, плевра, медиастинални лимфни възли и формации; талкова плевродеза, санация и дебридман на емпиемна кухина и др.;
3.2.1.2.2.5. Предна медиастинотомия;
3.2.1.2.2.6. Прескаленна биопсия по Daniels;
3.2.1.2.2.7. Медиастиноскопия;
3.2.1.2.2.8. Поставяне на интраплеврален тръбен дрен със или без троакар при пневмоторакс и плеврални изливи;
3.2.1.2.2.9. Дрениране на медиастинума;
3.2.1.2.2.10. Резекция на шийно ребро, резекция на едно ребро или на повече ребра самостоятелно;
3.2.1.2.2.11. Цервикална езофагостома;
3.2.1.2.2.12. Гастростомия;
3.2.1.2.2.13. Трахеостомия;
3.2.1.2.2.14. Операции за бенигнени състояния на шията (липоми, срединни и латерални кисти и фистули).
3.2.1.2.3. Операции с „малък“ обем и сложност (IV група):
3.2.1.2.3.1. Кожно-мускулна биопсия на ниво шия и гръден кош;
3.2.1.2.3.2. Първична обработка на рана на шия и гръден кош;
3.2.1.2.3.3. Инцизия на абсцес, фурункул или флегмон на шията и гръдната стена;
3.2.1.2.3.4. Корекция и пластика на вициозни цикатрикси на шията и гръдната стена;
3.2.1.2.3.5. Промивка на плевралната кухина при поставен интраплеврален катетър с инстилиране на медикаменти или ензими;
3.2.1.2.3.6. Операции при злокачествени болести на млечна жлеза.
3.2.1.2.4. Оперативни интервенции, подходящи за „еднодневна“ хирургия:
3.2.1.2.4.1. Прескаленна биопсия по Daniels;
3.2.1.2.4.2. Предна медиастинотомия;
3.2.1.2.4.3. Биопсии и екстирпации на формации на гръдната стена;
3.2.1.2.4.4. Симпатектомия посредством видеоасистирана торакална хирургия;
3.2.1.2.4.5. Операции при доброкачествени операции на млечна жлеза.
3.2.1.2.5. Спешни оперативни интервенции:
3.2.1.2.5.1. Операции с „много голям“ обем и сложност, високоспециализирана хирургия (I група):
3.2.1.2.5.1.1. Пулмонектомия;
3.2.1.2.5.1.2. Частични белодробни резекции;
3.2.1.2.5.1.3. Операции при плеврален емпием;
3.2.1.2.5.1.4. Операции при усложнени диафрагмални хернии;
3.2.1.2.5.1.5. Екстирпация/сутура на хранопровода.
3.2.1.2.5.2. Операции с „голям“ обем и сложност (II група):
3.2.1.2.5.2.1. Фиксиране на гръден капак;
3.2.1.2.5.2.2. Сутура на белия дроб при персистираща хеморагия и голяма паренхимна пропускливост;
3.2.1.2.5.2.3. Сутура на миокарда и други критични съдови структури;
3.2.1.2.5.2.4. Операция при коагулирал хемоторакс;
3.2.1.2.5.2.5. Операции при травматична диафрагмална руптура;
3.2.1.2.5.2.6. Шийна езофагостома и гастростомия;
3.2.1.2.5.2.7. Езофаготомия и екстракция на чужди тела;
3.2.1.2.5.2.8. Торакотомия или стернотомия като оперативен достъп;
3.2.1.2.5.2.9. Фенестрация на перикарда, дефинитивна хемостаза и аеростаза посредством видеоасистирана торакална хирургия.
3.2.1.2.5.3. Операции със „среден“ обем и сложност (III група):
3.2.1.2.5.3.1. Трахеостома;
3.2.1.2.5.3.2. Сутура на трахея;
3.2.1.2.5.3.3. Сутура на хранопровод;
3.2.1.2.5.3.4. Лигиране на торакален проток;
3.2.1.2.5.3.5. Поставяне на един или повече интраторакални аспирационни дренажи със или без троакар;
3.2.1.2.5.3.6. Дренаж на медиастинума;
3.2.1.2.5.3.7. Фенестрация на перикарда със субксифоидален достъп;
3.2.1.2.5.3.8. Обработка на гръден дефект;
3.2.1.2.5.3.9. Диагностика при гръдна травма посредством видеоасистирана торакална хирургия.
3.2.1.2.5.4. Операции с „малък“ обем и сложност (IV група):
3.2.1.2.5.4.1. Първична хирургична обработка на рана на шията и/или гръдната стена;
3.2.1.2.5.4.2. Херметизираща превръзка при открит пневмоторакс;
3.2.1.2.5.4.3. Крикотомия;
3.2.1.2.5.4.4. Плеврална пункция – диагностична и терапевтична;
3.2.1.2.5.4.5. Перикардна пункция.
3.2.2. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия – подчиняват се на нормативните изисквания и се доразвиват във вътрешни правилници, правила, инструкции за лечебното заведение:
3.2.2.1. Приемът на болни се организира съгласно нормативните изисквания на наредбата по чл. 46, ал. 3 от Закона за лечебните заведения и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.
3.2.2.2. Основните дейности в предоперативния период са:
3.2.2.2.1. клиничен диагностичен преглед;
3.2.2.2.2. клиничен преглед за оценка на оперативния риск;
3.2.2.2.3. стандартна подготовка за операцията;
3.2.2.2.4. друга специфична подготовка, свързана с предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална, нервна и др.) или с ендокринно заболяване (захарен диабет, тиреотоксикоза и др.).
3.2.2.3. Организационни дейности, свързани с операцията:
3.2.2.3.1. съставяне на оперативна програма, която може да бъде дневна или седмична;
3.2.2.3.2. избор на метод за обезболяване;
3.2.2.3.3. избор на оперативен метод.
3.2.2.4. Организационни дейности при спешни състояния:
3.2.2.4.1. взимане на решение за предприемане на животоспасяваща намеса;
3.2.2.4.2. покана към консултант;
3.2.2.4.3. транспортиране на болния в хирургично отделение/клиника по гръдна хирургия с по-добри диагностични и терапевтични възможности за решаване на конкретния медицински проблем.
3.2.2.5. Основни дейности в следоперативния период:
3.2.2.5.1. осигуряване на постоянно наблюдение, като в ранния етап се включва активно и анестезиологът;
3.2.2.5.2. задължително изолиране на болни със септични състояния и усложнения;
3.2.2.5.3. определяне на условията за наблюдение и контрол след изписването;
3.2.2.5.4. определяне на необходимостта от диспансеризация, рехабилитация и други медицински дейности.
3.2.2.6. Осигуряване на вътрешните и външните взаимодействия:
3.2.2.6.1. осигурява се телефонна връзка между отделните звена;
3.2.2.6.2. осигурява се сигнализираща система и постоянно наблюдение от медицинска сестра, както и бърз контакт с лекар при възникнали спешни състояния.
3.2.2.7. Еднодневна хирургия може да се изпълнява в обособени хирургични отделения с операционна зала и инструментариум за еднодневни операции, стаи с легла за няколкочасов престой и наблюдение на пациентите след анестезия и хирургическа намеса. Звеното може да ползва хирургичен и анестезиологичен персонал от основните хирургични отделения/клиники в лечебното заведение, както и от общите обслужващи звена.
3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността.
3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността по гръдна хирургия от второ ниво на компетентност – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности:
3.3.1.1. най-малко 300 операции годишно, като 50 % от тях трябва да са с „голям“ и „среден“ обем и сложност;
3.3.1.2. използваемостта на леглата не трябва да е по-ниска от 200 дни на година;
3.3.1.3. преминалите болни на едно болнично легло не трябва да са по-малко от 40 за една година;
3.3.1.4. средният болничен престой не трябва да е по-висок от 6 дни;
3.3.1.5. предоперативният престой не трябва да превишава 2 дни;
3.3.1.6. оперативната активност не трябва да е по-ниска от 60 %.
3.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност:
3.3.2.1. следоперативните усложнения не трябва да са повече от 1,5 %;
3.3.2.2. леталитетът на отделението/клиниката не трябва да е по-висок от 1,1 %.
В. Трето ниво на компетентност.
3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността – дейности по специалността „Гръдна хирургия“ от трето ниво на компетентност се извършват в самостоятелна структура – отделение/клиника на болница за активно лечение или в рамките на отделение/клиника по хирургия от трето ниво на компетентност, при спазване на изискванията на този раздел по отношение на оборудване, брой и квалификация на лекарите, процеса на осъществяване на дейността и резултатите от нея.
3.1.1 Устройство и оборудване на помещенията – прилагат се изискванията за второ ниво на компетентност по раздел Б, т. 3.1.1.
3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване на хирургичното отделение/клиника по гръдна хирургия от трето ниво на компетентност – прилагат се изискванията за второ ниво на компетентност по раздел Б, т. 3.1.2, както и следните допълнителни изисквания по отношение на операционната зона (зала, зали, блок):
3.1.2.1. операционни маси – 3 броя, отговарящи на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните хирургични намеси;
3.1.2.2. операционни лампи – 3 броя – основни, осигуряващи концентрирано осветление на операционното поле.
3.1.3. Допълнителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности – лечебното заведение, в което функционира отделение/клиника по гръдна хирургия от трето ниво на компетентност, трябва да разполага със:
3.1.3.1. отделение за интензивно лечение с минимум второ ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Анестезиология и интензивно лечение“ в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по гръдна хирургия;
3.1.3.2. на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по гръдна хирургия, трябва да има:
3.1.3.2.1. клинична лаборатория от второ или трето ниво на компетентност;
3.1.3.2.2. лаборатория по патофизиология на дишането;
3.1.3.2.3. възможност за извършване на бронхоскопия и езофагоскопия (препоръчително);
3.1.3.2.4. структура по образна диагностика с възможности за стандартни рентгенови изследвания, контрастни изследвания, ехография и изследвания на съдовете;
3.1.3.2.5. компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (МРТ);
3.1.3.2.6. патоморфологична лаборатория;
3.1.3.3. на територията на населеното място трябва да има:
3.1.3.3.1. микробиологична лаборатория;
3.1.3.3.2. структура по обща и клинична патология – за цитологични, патохистологични и експресни хистологични изследвания;
3.1.3.3.3. вирусологична лаборатория.
3.1.4. Изисквания за персонал:
3.1.4.1. в структурата работят най-малко шестима лекари, от които най-малко трима трябва да са с призната специалност по гръдна хирургия; когато дейността се осъществява в клиника/отделение по хирургия, общият брой лекари се осигурява в рамките на изискванията към структурата по хирургия за трето ниво на компетентност;
3.1.4.2. началникът на отделението/клиниката по гръдна хирургия и старшата медицинска сестра отговарят на изискванията на Закона за лечебните заведения;
3.1.4.3. за осигуряване на качествени медицински грижи се препоръчва съотношение 1:2 между лекари и медицински сестри в хирургично отделение/клиника, като при определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (International Council of Nurses – ICN);
3.1.4.4. допълнителни условия за осигуряване на високо качество в областта на гръдната хирургия – прилагат се изискванията за второ ниво на компетентност по раздел Б, т. 3.1.4.4.
3.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.
3.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности:
3.2.1.1. на трето ниво на компетентност се диагностицира и лекува патологията, посочена за второ ниво на компетентност по раздел Б, т. 3.2.1.1, както и следната: С15 – Злокачествени новообразувания на хранопровода; С33 – Злокачествени новообразувания на трахеята; С34 – Злокачествени новообразувания на бронхите и белия дроб; С37 – Злокачествени новообразувания на тимуса; С38 – Злокачествени новообразувания на сърцето, медиастинума и плеврата; С39 – Злокачествени новообразувания с други и неточно определени локализации на дихателните органи и гръдния кош;
3.2.1.2. на трето ниво на компетентност се извършват всички видове оперативни интервенции в областта на гръдната хирургия, определени като планова и спешна „много голяма“, „голяма“, „средна“ и „малка“ торакална хирургия съгласно определените по сложност групи – I, II и III, както и еднодневна торакална хирургия.
3.2.1.2.1. Операции с „много голям“ обем и сложност, високоспециализирана хирургия (I група):
3.2.1.2.1.1. реконструктивни и пластични операции на трахеобронхиалното дърво със или без белодробна резекция;
3.2.1.2.1.2. разширени пулмонектомия или частични резекции на белия дроб (екстраплеврална, с интраперикардна обработка на съдовете и/или резекция на съседни органи и структури);
3.2.1.2.1.3. сегментна резекция на белия дроб;
3.2.1.2.1.4. едноетапни двустранни белодробни операции с последователни торакотомии, „clamshell“ разрез, срединна стернотомия;
3.2.1.2.1.5. стернолапаротомия за едноетапна операция при двустранна белодробна ехинококоза, съчетана с чернодробна ехинококоза и ехинококоза на слезката;
3.2.1.2.1.6. плевректомия с декортикация на белия дроб;
3.2.1.2.1.7. екстирпация на големи медиастинални тумори чрез торакотомия или стернотомия/„clamshell“ разрез със или без резекция на съседни органи и структури;
3.2.1.2.1.8. резекция и реконструкция на гръдната стена и стернума при големи дефекти;
3.2.1.2.1.9. коректурна торакопластика със или без миопластика или оментопластика;
3.2.1.2.1.10. видеоасистирана торакална хирургия (със или без миниторакотомия), белодробни резекции, екстирпация на медиастинални тумори, плевректомия и декортикация, обемредуцираща операция (едностранна или двустранна), операции на лимфния проток и др.;
3.2.1.2.1.11. белодробна трансплантация – еднобелодробна или сърце – бял дроб (препоръчително);
3.2.1.2.1.12. резекции, реконструктивни и пластични операции на хранопровода чрез торакален, абдоминален или торако-абдоминален достъп;
3.2.1.2.1.13. резекции на хранопровода посредством видеоасистирана торакална или лапароскопска хирургия;
3.2.1.2.1.14. тромбектомия на белодробната артерия (препоръчително);
3.2.1.2.1.15. отстраняване на вродена или придобита трахеоезофагеална фистула;
3.2.1.2.1.16. реконструктивни операции на гръдна стена при рецидивни злокачествени заболявания на млечната жлеза;
3.2.1.2.1.17. операции при злокачествени тумори на щитовидната жлеза с резекция на трахеята.
3.2.1.2.2. Операции с „голям“ обем и сложност (II група) – посочените за второ ниво на компетентност по раздел Б, т. 3.2.1.2.1, както и следните:
3.2.1.2.2.1. пулмонектомия или частични резекции на белия дроб (билобектомия, лобектомия, полисегментна резекция и сегментна резекция);
3.2.1.2.2.2. операции върху гръдния проток;
3.2.1.2.2.3. резекционни операции при първични и рецидивни злокачествени заболявания на млечната жлеза;
3.2.1.2.2.4. операции при злокачествени тумори на щитовидна и паращитовидна жлеза.
3.2.1.2.3. Операции със „среден“ обем и сложност (III група), с „малък“ обем и сложност (IV група) и оперативни интервенции, подходящи за „еднодневна“ хирургия – посочените за второ ниво на компетентност по раздел Б, т. 3.2.1.2.2, 3.2.1.2.3, 3.2.1.2.4 и 3.2.1.2.5.
3.2.2. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия – прилагат се изискванията за второ ниво на компетентност по раздел Б, т. 3.2.2.
3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:
3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности:
3.3.1.1. най-малко 500 операции годишно, като 50 % от тях трябва да са с „много голям“ и „голям“ обем и сложност;
3.3.1.2. използваемостта на леглата не трябва да е по-ниска от 250 дни на година;
3.3.1.3. преминалите болни на едно болнично легло не трябва да са по-малко от 45 за една година;
3.3.1.4. средният болничен престой не трябва да е по-висок от 7 дни;
3.3.1.5. предоперативният престой не трябва да превишава 2 дни;
3.3.1.6. оперативната активност не трябва да е по-ниска от 70 %.
3.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност:
3.3.2.1. следоперативните усложнения, нуждаещи се от хирургична корекция/операция, не трябва да са повече от 1,5 %;
3.3.2.2. леталитетът в отделението/клиниката след операции с „много голям“ и „голям обем“ не трябва да е по-висок от 2,0 %;
3.3.2.3. леталитет след пулмонектомия (6 – 8 %), лобектомия (<2 %), езофагеална резекция и едногодишна преживяемост след белодробна трансплантация трябва да бъде в рамките на официално приетите за оптимални в Европейския регистър по гръдна хирургия.
44