Министерство на здравеопазването
брой: 4, от дата 14.1.2020 г.   Официален раздел / МИНИСТЕРСТВА И ДРУГИ ВЕДОМСТВАстр.3


Национален рамков договор № РД-НС-01-3 от 23 декември 2019 г. за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2020 – 2022 г.

 

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР № РД-НС-01-3 от 23 декември 2019 г.
за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2020 – 2022 г.
Днес, 23.12.2019 г., в София между Националната здравноосигурителна каса, от една страна, и Българския зъболекарски съюз, от друга страна, се сключи настоящият договор.
Този договор е национален, защото има действие на цялата територия на Република България.
Този договор е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на дентална помощ.
Всички клаузи на този Национален рамков договор (НРД) са в съответствие с действащото българско законодателство. Законите и актовете в областта на здравеопазването, здравното осигуряване и свързаните с тях обществени отношения, с които е съобразен този НРД, са изброени в приложение № 1.
ЧАСТ ПЪРВА
ОБЩА ЧАСТ
Глава първа
ПРЕДМЕТ НА НАЦИОНАЛНИЯ РАМКОВ ДОГОВОР
Чл. 1. (1) Предмет на НРД са правата и задълженията по оказването на дентална помощ в рамките на чл. 55 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на:
1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и районните здравноосигурителни каси (РЗОК);
2. Българския зъболекарски съюз (БЗС) и неговите районни колегии;
3. изпълнителите на дентална помощ (ИДП);
4. здравноосигурените лица (ЗОЛ).
(2) Дейности за повишаване на квалификацията на медицински специалисти не са предмет на НРД.
Глава втора
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО НРД
Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса има следните права и задължения по този договор:
1. възлага чрез сключване на договори с ИДП оказването в полза на ЗОЛ на дентална помощ, договорена по вид, обхват, обем, качество и цена в НРД, съгласно чл. 55, ал. 2 ЗЗО;
2. осигурява равнопоставеност на ИДП при сключване на договорите с РЗОК за оказване на дентална помощ при условията и по реда на НРД;
3. отказва сключване на договори за оказване на дентална помощ с изпълнители на такава помощ, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в ЗЗО, Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), Закона за бюджета на НЗОК (ЗБНЗОК) за съответната година и НРД;
4. упражнява контрол върху оказаната дентална помощ съгласно ЗЗО и НРД;
5. упражнява контрол за спазване правата и задълженията на ЗОЛ;
6. изисква, получава от ИДП и обработва установената документация в сроковете, определени в НРД;
7. заплаща напълно или частично договорените в НРД цени за извършените и отчетени дентални дейности;
8. заплаща напълно или частично лекарствени продукти, включени в Позитивния лекарствен списък по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ), предназначени за домашно лечение на заболявания, определени по реда на чл. 45, ал. 4 ЗЗО;
9. поддържа и обработва регистрите и информацията, съдържащи се в информационната система на НЗОК, съгласно чл. 63 ЗЗО;
10. предоставя информация на ЗОЛ относно мерките за опазване и укрепване на здравето им;
11. предоставя при поискване информация по изпълнение на НРД на БЗС;
12. осъществява съвместно наблюдение на вида, обема и качеството на оказваната дентална помощ чрез РЗОК и експерти, посочени от регионалните структури на БЗС.
(2) Българският зъболекарски съюз има следните права и задължения по този договор:
1. представлява своите членове при сключване на НРД;
2. съдейства за спазването и прилагането на НРД от страна на ИДП;
3. участва чрез свои представители в арбитражните комисии при условията и по реда на чл. 75 ЗЗО;
4. предоставя при поискване информация на НЗОК по прилагането на НРД;
5. осъществява съвместно с РЗОК наблюдение на вида, обема и качеството на оказваната дентална помощ чрез регионалните структури на БЗС;
6. ръководствата на БЗС съвместно с НЗОК осъществяват наблюдение по изпълнението на НРД;
7. защитава правата и интересите на ИДП при сключване и изпълнение на договори за оказване на дентална помощ с НЗОК с отделните изпълнители.
Чл. 3. Управителят на НЗОК заедно с председателя на БЗС или с упълномощени от него лица издават съвместно указания, инструкции и други към изпълнители на дентална помощ по прилагането и тълкуването на НРД.
Глава трета
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА
Чл. 4. Националният рамков договор създава условия за гарантиране и упражняване на правата на ЗОЛ в съответствие с действащото законодателство в Република България.
Чл. 5. Всички ЗОЛ имат равни права и достъп при получаване на дентална помощ независимо от тяхната раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние.
Чл. 6. Здравноосигурените лица имат права и задължения съгласно действащото законодателство в Република България.
Чл. 7. С правата и задълженията на ЗОЛ се ползват и лицата, за които се прилагат схемите за социална сигурност на ЕС, както и лицата, включени в международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна.
Чл. 8. Здравноосигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от денталните дейности, свързани с оказаната дентална помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X от ЗЗО, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания:
1. отчетена, но неизвършена дентална дейност;
2. качество на денталната помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в НРД;
3. отказан достъп до медицинска документация;
4. получени от изпълнител на дентална помощ суми без правно основание.
Чл. 9. Националната здравноосигурителна каса съблюдава спазването на правата и задълженията на ЗОЛ от страна на ИДП чрез:
1. включване в медицинската документация, която е неразделна част от този НРД, на изисквания, гарантиращи спазване правата на ЗОЛ;
2. приемане, разглеждане и изготвяне на мотивиран отговор на жалби, подадени от ЗОЛ до НЗОК;
3. осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с ИДП.
Глава четвърта
ВИДОВЕ ДЕНТАЛНА ПОМОЩ, ЗАКУПУВАНА ОТ НЗОК В ПОЛЗА НА ЗОЛ
Чл. 10. (1) Националната здравноосигурителна каса закупува видовете дентална помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД.
(2) Денталната помощ по ал. 1 се определя като пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (Наредба № 9 от 2019 г.).
Чл. 11. Денталната помощ по чл. 10, ал. 2 е извънболнична дентална помощ, която включва здравно-информационни дейности, промоция на здравето и диагностично-лечебна дейност, която е първична извънболнична дентална помощ (ПИДП) и специализирана извънболнична дентална помощ (СИДП) съгласно приложение № 3 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г.
Глава пета
ФИНАНСОВА РАМКА
Чл. 12. (1) Финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания за дентална помощ съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2020 г. – 179 800 хил. лв., както следва:
1. за дентални дейности без дейностите по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна и/или долна челюст на ЗОЛ – 167 000 хил. лв., и
2. за дейностите по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна и/или долна челюст на ЗОЛ – 12 800 хил. лв.
(2) Финансовата рамка по ал. 1 обхваща плащания за дейности по НРД за денталните дейности, извършени в периода 1.12.2019 г. – 30.11.2020 г., подлежащи на заплащане през 2020 г.
(3) Към финансовата рамка по ал. 1 се включват допълнително и средства от резерва по ЗБНЗОК за 2020 г. в размер 8 990 хил. лв. при прогнозно отклонение от очаквания разход за здравноосигурителни плащания за дентална помощ, предвидени по ЗБНЗОК за 2020 г.
(4) След приемане на бюджета на НЗОК за съответната година НЗОК и БЗС определят финансовата рамка за обемите и цените на дейностите, подлежащи на заплащане през съответната календарна година от периода на действие на настоящия НРД.
Глава шеста
ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Чл. 13. Изпълнители на извънболнична дентална помощ по НРД могат да бъдат следните лечебни заведения по чл. 8, ал. 1 ЗЛЗ:
1. индивидуални практики за първична дентална помощ;
2. групови практики за първична дентална помощ;
3. индивидуални практики за специализирана дентална помощ;
4. групови практики за специализирана дентална помощ;
5. дентални центрове;
6. медико-дентални центрове.
Чл. 14. (1) Изпълнителите на дентална помощ по НРД извършват в полза на ЗОЛ договорените от НЗОК дейности.
(2) Лечебните заведения, желаещи да сключат договор с НЗОК, могат да кандидатстват при настоящите условия и ред за извършване на видове дейности от пакета, за които лечебното заведение е регистрирано в Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН) / Регионалната здравна инспекция (РЗИ).
Чл. 15. (1) Изпълнителите на дентална помощ съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация. Наетите лица могат да бъдат:
1. лекари по дентална медицина, други специалисти с образователно-квалификационна степен „магистър“ или „доктор“, участващи в диагностично-лечебния процес;
2. медицински и немедицински специалисти с образователно-квалификационна степен „специалист“ или „бакалавър“ или „магистър“ – за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност;
3. други лица, извършващи административни и помощни дейности.
(2) Лекарите по дентална медицина без придобита специалност могат да извършват дейности от областите на СИДП в присъствие и под ръководство и контрол на лекар по дентална медицина с придобита специалност, който извършва дентална дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.
(3) Лицата по ал. 1, т. 3 не могат да участват в диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури.
(4) Трудовоправните и приравнените на тях отношения между ИДП и наетите от тях лица не са предмет на този НРД.
Глава седма
ОБЩИ УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Чл. 16. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения, които:
1. отговарят на следните общи условия:
а) не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България – за лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;
б) лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебните заведения, са членове на съответната РК на БЗС;
в) лекари по дентална медицина – граждани на държави – членки на Европейския съюз, и други членки на ЕИП, Швейцария, както и на трети държави, отговарят на условията на закона и НРД;
г) лекарите по дентална медицина, които работят в съответното лечебно заведение за извънболнична помощ, не са членове на Териториална експертна лекарска комисия (ТЕЛК)/Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК);
2. отговарят на специалните условия съгласно глава седемнадесета от специалната част.
(2) Общите и специалните условия по ал. 1 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор.
Чл. 17. (1) Директорът на РЗОК от името и за сметка на НЗОК сключва договори за оказване на дентална помощ с лечебни заведения за извънболнична дентална помощ, които имат регистриран в ИАМН/РЗИ адрес, на който се осъществява дейността, намиращ се на територията, обслужвана от съответната РЗОК.
(2) Лечебните заведения за извънболнична дентална помощ, кандидатстващи за сключване на договор със съответната РЗОК, представят документите, посочени в специалната част, глава седемнадесета, раздел І.
Чл. 18. (1) Лечебни заведения, кандидатстващи за сключване на договор с НЗОК за оказване на извънболнична дентална помощ, подават заявления и представят документи в РЗОК в 30-дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл. 59а ЗЗО.
(2) При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок до 7 дни от установяването й писмено уведомява лечебното заведение за това обстоятелство и определя срок до 14 дни за нейното отстраняване.
(3) Директорът на РЗОК в срок 30 дни от подаване на заявлението сключва договор с изпълнителите, които отговарят на условията по чл. 55, ал. 2, т. 1 ЗЗО и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в ЗЗО. Директорът на РЗОК има право да провери на място в лечебното заведение съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация.
(4) Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 3, договор може да се сключи и след изтичането му.
Чл. 19. (1) Когато въз основа на оценка на потребностите и установена недостатъчност съгласно Националната здравна карта е налице потребност от дентална помощ, директорът на РЗОК може да сключва договори и след изтичане на срока по чл. 18, ал. 3 с лечебни заведения, които отговарят на изискванията на закона и НРД.
(2) В случаите по ал. 1 директорът на РЗОК сключва договори или издава мотивирани откази за сключване на договори в срок до 30 дни от подаването на документите. При установяване на непълнота на представените документи се прилага чл. 18, ал. 2.
Чл. 20. (1) Типовите индивидуални договори за ИДП се изготвят от НЗОК и се утвърждават от управителя на НЗОК след съгласуване с председателя на УС на БЗС.
(2) Предметът на договорите и на допълнителните споразумения, сключени с РЗОК, не може да се разширява.
(3) Алинея 2 не се прилага, когато въз основа на оценка на потребностите и установена недостатъчност съгласно Националната здравна карта е налице потребност от дентална помощ.
Чл. 21. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор при:
1. условие, че лечебното заведение не отговаря на изисквания на закона, което се установява от представените документи или при проверка;
2. липса на някое от настоящите общи или специални изисквания и условия за сключване на договор, което се установява от представените документи или при проверка;
3. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;
4. невъзможност на съответното лечебно заведение да осъществява денталната помощ, за изпълнението на която кандидатства, което се установява от представените документи или при проверка;
5. подаване на документи за сключване на договор извън установения срок по чл. 59а, ал. 1 ЗЗО независимо от причините за това, с изключение на случаите по чл. 19;
6. наложена санкция „прекратяване на договор“.
(2) В случаите по ал. 1, т. 6 директорът на РЗОК може да сключи договор след изтичане на 12 месеца от влизане в сила на санкцията „прекратяване на договор“.
(3) Директорът на РЗОК издава заповед, с която прави мотивиран отказ за сключване на договор с ИДП в сроковете по чл. 18 и 19.
(4) Заповедта по ал. 3 се издава в писмена форма и съдържа:
1. правните и фактическите основания за издаване на отказа;
2. пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван;
3. дата на издаване, подпис на директора и печат на РЗОК.
(5) Заповедта по ал. 3 се връчва на лицето, което представлява лечебното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в срок 7 работни дни от издаването му.
(6) Заповедта, с която директорът на РЗОК отказва да сключи договор с изпълнител на ИДП, подлежи на обжалване съгласно чл. 59б, ал. 3 ЗЗО по реда на Административнопроцесуалния кодекс, като оспорването не спира изпълнението на заповедта.
Глава осма
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Чл. 22. Изпълнителите на дентална помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса за професионална етика на лекарите по дентална медицина, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД.
Чл. 23. (1) Изпълнителите на дентална помощ имат право да получат договореното заплащане за извършените дейности при условията и по реда на глава седемнадесета.
(2) Изпълнителите на дентална помощ имат право да получават текуща информация и съдействие от РЗОК относно възложените им за изпълнение дейности.
Чл. 24. (1) Изпълнителите на дентална помощ нямат право да прилагат диагностични и лечебни методи, които:
1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават повишен риск за здравето и живота на пациента;
2. водят до временна промяна в съзнанието, освен ако за прилагането им пациентът е дал съгласието си или ако са налице обстоятелствата по чл. 89, ал. 2 ЗЗ.
(2) На лицата, които възпрепятстват оказването на дентална помощ или накърняват личното и професионалното достойнство на лекаря, може да не се окаже такава с изключение на състояния, застрашаващи живота им.
Чл. 25. Изпълнителите на дентална помощ се задължават да:
1. осигуряват на ЗОЛ договорената дентална помощ съгласно условията на НРД и изпълняват правилата за добра медицинска практика;
2. предоставят дентална помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената;
3. предписват за домашно лечение лекарствени продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК;
4. предписват лекарствени продукти по вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията на НРД и други действащи нормативни актове;
5. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове дейност, която се заплаща изцяло от НЗОК, с изключение на случаите на заплащане и/или доплащане за дентални дейности от ЗОЛ при условията и по реда на НРД съгласно чл. 45, ал. 19 ЗЗО;
6. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;
7. осигуряват на длъжностните лица на РЗОК и НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането и контрола на извършените дейности;
8. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на дентална помощ, освен в случаите, предвидени със закон;
9. предоставят на пациента ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение.
Глава девета
КАЧЕСТВО НА ДЕНТАЛНАТА ПОМОЩ
Чл. 26. (1) Страните по договора извършват системно и планирано оценяване, мониториране и непрекъснато подобряване на качеството на денталните услуги, с което се осигурява равенство в достъпа, ефективността и сигурността на договорените дентални услуги и повишаване на удовлетвореността на пациентите.
(2) Изпълнителите на дентална помощ оказват договорените дентални дейности съгласно критериите за качество и достъпност на денталната помощ, посочени в глава седемнадесета, раздел ІІІ.
(3) Критерии за качество и достъпност на денталната помощ се изготвят и актуализират в съответствие с правилата за добра медицинска практика след приемането им по предвидения в закона ред, както и с наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15 ЗЗО.
(4) Директорът на съответната РЗОК прави оценка по критериите за качеството и достъпност на оказаната помощ от ИДП за период от 6 месеца за срока на действие на този НРД съгласно методика, разработена от НЗОК и БЗС, и я използва в случаите по чл. 59, ал. 11, т. 4 ЗЗО.
Глава десета
ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ
Чл. 27. (1) Здравната документация във връзка с оказването на дентална помощ по реда на ЗЗО включва:
1. първични медицински документи съгласно приложение № 2 „Първични медицински документи“;
2. медицински документи на МЗ, утвърдени по съответния ред;
3. удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, издадени по реда на Европейските регламенти за координация на системите за социална сигурност и двустранни спогодби, „Удостоверение за регистрация към НЗОК на лица, осигурени в друга държава“ и „Декларация при упражняване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от здравноосигурителния пакет на НЗОК срещу представена Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК)“ или „Удостоверение за временно заместване на ЕЗОК“, или двуезичен формуляр за право на медицинска помощ при престой на територията на Република България, издаден по реда на действащи двустранни договори за социално осигуряване, съгласно приложение № 3 „Документи, свързани с оказване на дентална помощ на лица, осигурени в други държави“.
(2) Отчетната документация във връзка с оказването на дентална помощ по реда на ЗЗО включва:
1. здравната документация по ал. 1;
2. финансово-отчетни документи съгласно Закона за счетоводството.
(3) С документите по ал. 2 се отчита и закупува извършената дейност по договора с НЗОК.
Чл. 28. Изпълнителите на дентална помощ осигуряват за своя сметка формуляри на първични медицински документи.
Чл. 29. Документацията и документооборотът за ИДП се уреждат в специалната част на НРД, глава седемнадесета, раздел VІ.
Глава единадесета
ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ЗА ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК
Раздел I
Списък с лекарствени продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК
Чл. 30. Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната, включени в приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък по чл. 262 ЗЛПХМ, публикуван на интернет страницата на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, за които са подадени заявления за заплащане по реда на Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, договаряне на отстъпки и прилагане на механизми, гарантиращи предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК (Наредба № 10 от 2009 г.).
Чл. 31. Лекарствените продукти от приложение № 1 на ПЛС, които се заплащат от НЗОК, са посочени в „Списък с лекарствени продукти, които НЗОК заплаща по реда на Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, договаряне на отстъпки и прилагане на механизми, гарантиращи предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК“, който се публикува на интернет страницата на НЗОК и е задължителен за ИДП.
Чл. 32. (1) За един и същ период на лечение НЗОК заплаща до три лекарствени продукта, предписани на ЗОЛ за едно заболяване, независимо от реда и начина на извършване на предписанията, вида и броя на рецептурните бланки, на които те са предписани.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща предписаните и отпуснати на ЗОЛ лекарствени продукти при условия, по ред, начин и срокове, посочени в Наредба № 10 от 2009 г., в списъка по чл. 31 и в сключените договори с аптеки.
(3) Националната здравноосигурителна каса извършва постоянен мониторинг и анализ на предписаните, отпуснати и заплатени изцяло или частично от НЗОК лекарствени продукти, както и по отделните заболявания по МКБ.
(4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща лекарствени продукти, предписани и отпуснати на:
1. лица с прекъснати здравноосигурителни права по чл. 109, ал. 1 ЗЗО към момента на предписване и отпускане на лекарствени продукти;
2. лица, които са освободени от задължението за внасяне на здравноосигурителни вноски съгласно чл. 40а, ал. 1 ЗЗО.
Чл. 33. (1) Извън списъка по чл. 31 НЗОК заплаща напълно или частично до размера на получените трансфери от Агенцията за социално подпомагане:
1. лекарствени продукти, предписани и отпуснати на ветерани от войните при условията и по реда на наредбата по чл. 5, ал. 5 от Правилника за прилагане на Закона за ветераните от войните (ППЗВВ);
2. лекарствени продукти, предписани и отпуснати на военноинвалиди и военнопострадали по чл. 15, ал. 1 и 2 от Закона за военноинвалидите и военнопострадалите (ЗВВ), при условията и по реда на наредбата по чл. 15, ал. 5 ЗВВ.
(2) Лекарствените продукти по ал. 1, т. 1 са определени в списък, утвърден от министъра на здравеопазването на основание чл. 5, ал. 1 ППЗВВ, а лекарствените продукти по ал. 1, т. 2 – в списък, утвърден от министъра на здравеопазването на основание чл. 15, ал. 1 и 2 ЗВВ.
(3) Средствата за лекарствените продукти по ал. 1 са за сметка на държавния бюджет и се изплащат от Агенцията за социално подпомагане чрез НЗОК.
Раздел II
Условия и ред за предписване на лекарствени продукти
Чл. 34. (1) Право да предписват лекарствени продукти от списъка по чл. 31 имат лекари по дентална медицина от лечебни заведения за извънболнична дентална помощ, работещи в изпълнение на договор с НЗОК.
(2) Извън случаите по ал. 1 право да предписват лекарствени продукти от списъка по чл. 31 на лишени от свобода лица имат и лекари по дентална медицина, работещи в лечебните заведения към Министерството на правосъдието.
(3) Лицата по ал. 1 и 2 предписват лекарствени продукти за домашно лечение на ЗОЛ на територията на страната с установени заболявания в съответствие с наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО.
(4) Лекарствените продукти от списъка по чл. 31 се предписват на лица с непрекъснати здравноосигурителни права, лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС, от друга държава от ЕИП или съгласно двустранни спогодби към датата на извършване на предписанието.
(5) Лекарствените продукти се предписват на основание чл. 56, ал. 1 ЗЗО и при спазване изискванията на действащото законодателство, настоящия НРД и сключените с НЗОК договори за оказване на дентална помощ.
Чл. 35. (1) Лекарствените продукти се предписват само след извършен преглед, който се удостоверява с подписа на ЗОЛ в амбулаторния лист.
(2) Лекарят по дентална медицина е длъжен да уведоми ЗОЛ, респ. негов родител, настойник или попечител, за вида на предписаните лекарствени продукти, тяхното действие/прилагане, странични реакции, ред и начин на приемане, както и дали се заплащат частично от НЗОК.
Чл. 36. Назначаването и предписването на лекарствени продукти се извършва в съответствие с изискванията на Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (Наредба № 4 от 2009 г.), на настоящия НРД и кратките характеристики на лекарствените продукти.
Чл. 37. (1) Не се допуска за лечението на едно ЗОЛ едновременно предписване на лекарствени продукти, принадлежащи към едно и също международно непатентно наименование, за повече от едно заболяване (един МКБ код) независимо от вида и броя на издадените рецептурни бланки.
(2) Не се допуска предписване от лекар по дентална медицина на повече от три лекарствени продукта за едно заболяване (един МКБ код), както и дублиране на предписанията в рамките на валидността на рецептата, респ. на отделните отрязъци съгласно Наредба № 4 от 2009 г.
(3) Не се допуска за лечението на едно ЗОЛ на една и съща рецептурна бланка независимо от ползвания образец предписване на напълно и частично заплащани лекарствени продукти.
Чл. 38. При предписване на лекарствени продукти всички данни съгласно приложение № 2 се отразяват в амбулаторния лист и в електронния отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.
Чл. 39. Право да предписват лекарствени продукти от списъците по чл. 5, ал. 1 ППЗВВ и чл. 15, ал. 1 и 2 ЗВВ имат лекари по дентална медицина от лечебни заведения за извънболнична дентална помощ, работещи в изпълнение на договор с НЗОК, при условията и по реда на наредбата по чл. 5, ал. 5 ППЗВВ, респ. наредбата по чл. 15, ал. 5 ЗВВ.
Раздел III
Условия и ред за отпускане на лекарствени продукти
Чл. 40. Издадените от лицата по чл. 34 рецепти се изпълняват в аптека, открита от притежател на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти, сключил договор с НЗОК по реда на чл. 45, ал. 17 ЗЗО.
Чл. 41. Рецептурните бланки имат срок на валидност, установен в Наредба № 4 от 2009 г.
Чл. 42. (1) Лекарствените продукти, предписани на ветерани от войните, на военноинвалиди и военнопострадали, се отпускат в аптеки, открити от притежатели на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти, сключили договори с НЗОК на основание наредбата по чл. 5, ал. 5 ППЗВВ, респ. наредбата по чл. 15, ал. 5 ЗВВ.
(2) Отпускането на лекарствените продукти се осъществява при условията и по реда, установени в наредбите по ал. 1.
Глава дванадесета
ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ ВЪВ ВРЪЗКА С ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА
Чл. 43. (1) Лечебните заведения, сключили договор за оказване на дентална помощ с НЗОК, осъществяват дейностите и водят документация, свързани с медицинската експертиза на работоспособността, при условията и по реда на ЗЗ, Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността, Наредба № 9 от 2019 г., Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (Правилника) и настоящия НРД.
(2) В изпълнение на сключените с НЗОК договори за оказване на дентална помощ при необходимост лекарите по дентална медицина извършват:
1. медицинска експертиза на временната неработоспособност:
а) издаване на първичен болничен лист;
б) издаване на продължение на болничен лист;
2. насочване за медицинска експертиза към лекарска консултативна комисия (ЛКК);
3. подготвяне на документи за представяне пред ТЕЛК съобразно Наредба № 9 от 2019 г.;
4. насочване към ТЕЛК при условията и по реда на чл. 22, ал. 2 от Правилника.
(3) В изпълнение на сключените с НЗОК договори за оказване на дентална помощ при необходимост ЛКК от лечебните заведения за СИДП извършват:
1. освидетелстване на лицата съгласно чл. 23, ал. 1 от Правилника;
2. подготвяне на документи за представяне пред ТЕЛК съобразно Наредба № 9 от 2019 г.
Чл. 44. По преценка на лекар по дентална медицина от лечебно заведение за дентална помощ за нуждите на медицинската експертиза на работоспособността същият издава на ЗОЛ:
1. „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6) – при необходимост от прегледи и консултации със съответен специалист;
2. „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4) – при необходимост от секторна рентгенография на зъби и/или ортопантомография.
Чл. 45. (1) Когато нормативната уредба предвижда медицинската експертиза да се извършва от ЛКК, лекарят по дентална медицина от лечебно заведение за дентална помощ насочва ЗОЛ към ЛКК с „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6).
(2) При насочване към ЛКК лекарят по ал. 1 представя необходимата медицинска документация.
(3) При подготовката за ЛКК ЗОЛ се насочва за прегледи към специалисти от лечебни заведения за СИДП, сключили договор с НЗОК, с „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6).
(4) Лекарската консултативна комисия, сформирана в лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, може да назначи допълнителни консултации с „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6) и изследвания с „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4) за извършване на секторна рентгенография на зъби и/или ортопантомография консултации, ако са необходими.
(5) Член на ЛКК, сформирана в лечебно заведение за СИДП, няма право да насочи ЗОЛ за допълнителни изследвания или консултации към самия себе си.
Чл. 46. (1) Районната здравноосигурителна каса е задължена да уведомява по подходящ начин лечебните заведения за извънболнична дентална помощ, сключили договор с НЗОК, за сформираните ЛКК на територията на съответната област, профила им и графика за работата.
(2) Председателите на ЛКК, сформирани в лечебни заведения за СИДП, представят ежемесечни отчети пред РЗОК. Отчетът съдържа обобщен списък на ЗОЛ, номерата на протоколите от заседанията на комисията, състава на комисията и взетите решения.
(3) Към отчета по ал. 2 се прилага общата част на талона за медицинска експертиза, с който пациентът е изпратен за експертиза на работоспособността.
Чл. 47. (1) Когато нормативната уредба предвижда медицинската експертиза да се извършва от ТЕЛК, ЛКК подготвя необходимата документация на ЗОЛ и я насочва за експертиза пред ТЕЛК.
(2) За насочване към ТЕЛК ЛКК съставя медицински протокол и прилага съответната медицинска документация във вид и обем по Наредба № 9 от 2019 г.
(3) Пациентът представя в регионалната картотека на медицинските експертизи (РКМЕ) медицинския протокол по ал. 2, придружен от молба и съответната медицинска документация.
(4) Когато се прецени, че представеният протокол не е достатъчно изчерпателен съгласно приложения № 4 и 5 на Наредба № 9 от 2019 г., регионалната картотека на медицинските експертизи (РКМЕ) е в правото си да го върне на съответната ЛКК за допълнителни такива.
(5) При необходимост ЛКК назначава допълнителни изследвания или консултации по реда на чл. 45, ал. 4.
Чл. 48. (1) Дейността на лечебното заведение, свързана с изясняването и уточняването на здравословното състояние на лицата и с подготовката им за освидетелстване и преосвидетелстване от ТЕЛК или НЕЛК, се осигурява от НЗОК.
(2) В случай че за нуждите на медицинската експертиза на работоспособността в частта подготовка за преосвидетелстване от ТЕЛК (НЕЛК) са необходими:
1. прегледи и консултации със съответен специалист, лекарят по дентална медицина или ЛКК издава на ЗОЛ „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6);
2. специализирани медико-диагностични изследвания (СМДИ) – секторна рентгенография на зъби и/или ортопантомография, лекарят по дентална медицина или ЛКК издава на ЗОЛ „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4).
Чл. 49. Преосвидетелстването се осъществява както по искане на освидетелстваното лице, така и по преценка на ТЕЛК (НЕЛК). За нуждите на преосвидетелстването лечебните заведения осъществяват дейност по реда, описан по-горе и регламентиращ процеса на освидетелстване по НРД.
Чл. 50. При подготовка за ТЕЛК (НЕЛК) (за освидетелстване или преосвидетелстване) лечебните заведения за ПИДП и СИДП осъществяват дейност съобразно конкретните заболявания и в обхват, регламентирани в Наредба № 9 от 2019 г.
Глава тринадесета
ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОТО ОСИГУРЯВАНЕ И ОБМЕНА НА ИНФОРМАЦИЯ
Чл. 51. (1) Изпълнителите на дентална помощ са задължени да събират, поддържат и съхраняват информация:
1. на хартиен носител, съгласуван с БЗС – за документи, за които се изисква подпис на пациента;
2. финансово-отчетни документи – в електронен вид;
3. в електронен вид в определен от НЗОК формат, съгласуван с БЗС – за отчитане на ИДП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗОЛ.
(2) Изпълнителите на дентална помощ са задължени да предоставят на НЗОК/РЗОК само отчетните документи по ал. 1, т. 2 и информацията по ал. 1, т. 3.
(3) Обемът и видът на информацията по ал. 1 се използват за изграждане и поддържане на регистрите на НЗОК по чл. 63, ал. 1, т. 1, 2, 3 и 3а ЗЗО.
(4) С цел гарантиране сигурността на обменяните данни и защита на информацията при осъществяване на дейностите по ал. 1 и 2 ИДП следва да спазват минималните изисквания за мрежова информационна сигурност в изпълнение на изискванията на Наредбата за минималните изисквания за мрежова и информационна сигурност, приета с ПМС № 186 от 2019 г.
Чл. 52. (1) Обемът и видът на предоставяната информация са определени в НРД, като се спазват реквизитите на установените в този договор документи.
(2) Националната здравноосигурителна каса публикува на своята официална интернет страница формати на електронния документ за отчет на извършената дейност и електронни финансови документи, изисквани от НРД.
Чл. 53. (1) Изпълнителите на дентална помощ са задължени да предоставят изискваната с НРД информация във формат, начин и в срокове, определени в глави десета и седемнадесета и приложение № 2.
(2) Националната здравноосигурителна каса предоставя обратна информация на УС на БЗС за изпълнението на бюджета на НЗОК в частта на здравноосигурителните плащания за извънболнична дентална помощ съгласно чл. 121.
Чл. 54. Изпълнителите на дентална помощ са задължени да предоставят съхраняваната при тях информация по чл. 51 при проверка от контролните органи на НЗОК/РЗОК.
Чл. 55. При промени в нормативната база, които налагат изменение на работните процедури и изискванията към медицинския софтуер, промените се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК в срок не по-малък от 30 дни преди прилагането им, в случай че срокът не противоречи на влизането в сила на нормативния акт.
Чл. 56. Лечебното заведение – ИДП, своевременно уведомява НЗОК/РЗОК при промяна на личния професионален код (ЛПК) на лекарите по дентална медицина, работещи по договор с НЗОК в това лечебно заведение.
Чл. 57. Националната здравноосигурителна каса е задължена да съхранява данните за ЗОЛ и ИДП за периода, регламентиран в чл. 67 ЗЗО.
Чл. 58. Националната здравноосигурителна каса е задължена да използва и предоставя данните, свързани с личността на ЗОЛ и ИДП, в съответствие с изискванията по чл. 68, ал. 1 и 2 ЗЗО и Закона за защита на личните данни.
Чл. 59. (1) Националната здравноосигурителна каса е задължена да предоставя на ЗОЛ при поискване информация за ИДП, сключили договор с РЗОК, съдържаща данните по чл. 64, ал. 2 ЗЗО, чрез портала на НЗОК.
(2) Националната здравноосигурителна каса предоставя на ИДП електронна услуга за проверка на актуалната здравноосигурителна книжка на ЗОЛ и извършените и отчетени в НЗОК дентални дейности на едно ЗОЛ.
Чл. 60. (1) На основание чл. 50 ЗЗО при ползване на дентална помощ лечебното заведение – изпълнител на дентална помощ, изисква от лицата представяне на документи, удостоверяващи самоличността им съгласно Закона за българските лични документи.
(2) От лицата, на които не се издават документи по ал. 1, се изискват документи, удостоверяващи самоличността им съгласно националното законодателство на държавата, чиито граждани са лицата.
(3) Лицата в производство за предоставяне на статут на бежанец или право на убежище представят удостоверяващ самоличността им документ, издаден от Държавната агенция за бежанците.
(4) Лицата в процедура по издаване на документ, удостоверяващ самоличността им, поради изгубване, кражба, повреждане, унищожаване, подмяна и промяна в данните представят декларация по чл. 17, ал. 1 от Правилника за издаване на българските лични документи или друг документ, удостоверяващ изброените обстоятелства, издаден от съответните компетентни органи.
Глава четиринадесета
УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ
Чл. 61. (1) Контролът по изпълнение на договорите за оказване на дентална помощ се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО и глава осемнадесета.
(2) Условията и редът за осъществяване на контрол по ал. 1 се определят в глава осемнадесета и с инструкция, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 10 ЗЗО, която се публикува на официалната интернет страница на НЗОК.
Чл. 62. (1) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху изпълнението на договорите чрез:
1. длъжностни лица – служители на НЗОК;
2. длъжностни лица от РЗОК – контрольори.
(2) Директорът на РЗОК упражнява контрол върху изпълнението на договорите чрез длъжностни лица на РЗОК – контрольори.
Чл. 63. (1) Длъжностните лица – служители на НЗОК, длъжностни лица от РЗОК – контрольори, осъществяват внезапен контрол по изпълнение на договорите с изпълнителите на дентална помощ, контрол преди заплащане на оказаната медицинска помощ и последващ контрол.
(2) Контролът по ал. 1 може да се извършва и чрез проверки по постъпили жалби от здравноосигурени лица в случаите по чл. 35, ал. 2 ЗЗО.
(3) Контролът по ал. 1 и 2 по изпълнението на договорите с ИДП се урежда в глава осемнадесета.
Чл. 64. (1) Изпълнителите на дентална помощ са длъжни да:
1. оказват съдействие на контролните органи на НЗОК и РЗОК при изпълнение на служебните им задължения;
2. предоставят на контролните органи на НЗОК и РЗОК при поискване всички документи по сключените договори, както и отчетната документация по чл. 27, ал. 2.
(2) Контролната дейност се осъществява по начин и във време, незатрудняващи основната дейност на изпълнителите на дентална помощ.
Чл. 65. Здравноосигурените лица могат да бъдат поканени за съдействие на контролните органи на НЗОК (РЗОК) за уточняване на обстоятелства във връзка с дейността на ИДП, включително и в писмен вид.
Глава петнадесета
САНКЦИИ ПРИ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДОГОВОРИТЕ
Чл. 66. При констатирани нарушения от длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 ЗЗО по изпълнение на договорите за оказване на дентална помощ се налагат санкции, предвидени в глава деветнадесета, и/или глоби или имуществени санкции съгласно административнонаказателните разпоредби на ЗЗО.
Чл. 67. (1) На територията, обслужвана от РЗОК, се конституират арбитражни комисии за оспорване на констатациите на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 ЗЗО:
1. длъжностни лица – служители на НЗОК;
2. длъжностни лица от РЗОК – контрольори.
(2) Арбитражните комисии по ал. 1 се създават в съответствие с чл. 75 ЗЗО и осъществяват своята дейност при условията и по реда, определени в глава деветнадесета.
Глава шестнадесета
ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОР С ИЗПЪЛНИТЕЛ НА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Чл. 68. (1) Договорът с ИДП се прекратява, без която и да е от страните да дължи предизвестие:
1. по взаимно съгласие между страните, изразено писмено;
2. с изтичане на уговорения срок;
3. при смърт или поставяне под запрещение на лекаря по дентална медицина, регистрирал индивидуална практика за извънболнична дентална помощ – от момента на смъртта или от датата на постановяване на съдебното решение за поставяне под запрещение;
4. при заличаване на регистрацията в ИАМН на лечебното заведение – изпълнител, при условията на чл. 45 ЗЛЗ – от датата на съобщаване на акта на заличаването на лечебното заведение;
5. при заличаване на лекаря по дентална медицина, регистрирал индивидуалната практика за първична или специализирана медицинска помощ, от регистъра на БЗС, за което председателят на районната колегия (РК) на БЗС незабавно уведомява РЗОК – от датата на влизане в сила на акта на заличаването;
6. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител – юридическо лице или едноличен търговец – от момента на настъпване на съответното юридическо събитие;
7. при настъпила обективна невъзможност за изпълнение на целия или на част от договора – изцяло, или частично – по отношение на съответната част;
8. при отнемане на правото на лекар по дентална медицина, регистрирал индивидуална практика, да упражнява медицинска професия в Република България.
(2) В случаите на заличаване от регистъра на съответната РК на БЗС при настъпила обективна невъзможност за изпълнение на договора или отнемане на правото да упражнява медицинска професия на лекар по дентална медицина, работещ в лечебно заведение, което не е регистрирано като индивидуална практика, договорът се прекратява частично по отношение на този лекар по дентална медицина.
Чл. 69. (1) Договорът с ИДП се прекратява без предизвестие от страна на НЗОК, когато:
1. изпълнителят не представи отчети за извършена дейност повече от 3 последователни месеца;
2. в случай че изпълнителят не отговаря на условията за извършване на съответната дейност, установени в нормативен акт или НРД.
(2) Договорът може да се прекрати с писмено предизвестие от страна на ИДП в срок един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца.
Чл. 70. В случаите по чл. 59, ал. 11, т. 1 и 2 ЗЗО договорът с ИДП се прекратява от страна на НЗОК по реда на глава деветнадесета.
Чл. 71. (1) Прекратяването на договор с ИДП не освобождава НЗОК от задължението да заплати на същия извършените дейности до прекратяването на договора по представени отчетни документи.
(2) Прекратяването на договор с изпълнител на извънболнична дентална помощ не освобождава ИДП от задълженията за възстановяване на суми по реда на глава деветнадесета.
ЧАСТ ВТОРА
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ
Глава седемнадесета
ИЗВЪНБОЛНИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Раздел I
Условия, ред и необходими документи за сключване на договори за оказване на извънболнична дентална помощ
Чл. 72. Страна по договор за оказване на извънболнична дентална помощ (ИзвбДП) с НЗОК може да бъде лечебно заведение, което отговаря на общите условия по чл. 16, ал. 1, т. 1 и на следните специални условия:
1. регистрация съгласно ЗЛЗ в ИАМН/РЗИ с адрес, на който се осъществява дейността, намиращ се на територията на съответната РЗОК, с предмет на дейност/дейности, за който желае да сключи договор;
2. разполага и поддържа за срока на действие на договора изискуемо дентално и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 4 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с изпълнители на извънболнична дентална помощ“.
Чл. 73. Страна по договор за оказване на специализирана хирургична извънболнична дентална помощ може да бъде лечебно заведение за ИзвбДП, което отговаря на условията по чл. 72 и в което работи лекар по дентална медицина с призната специалност „Орална хирургия“ и/или „Лицево-челюстна хирургия“/„Дентална, орална и лицево-челюстна хирургия“.
Чл. 74. Страна по договор за оказване на СИДП по специалност „Детска дентална медицина“ може да бъде лечебно заведение за ИзвбДП, което отговаря на условията по чл. 72 и в което работи лекар по дентална медицина с призната специалност „Детска дентална медицина“.
Чл. 75. Страна по договор за оказване на СИДП под обща анестезия за ЗОЛ до 18-годишна възраст с психични заболявания може да бъде лечебно заведение, което отговаря на условията по чл. 72 и в което работят лекар по дентална медицина с призната специалност „Детска дентална медицина“ и/или лекар по дентална медицина с призната специалност „Орална хирургия“ или „Лицево-челюстна хирургия“/„Дентална, орална и лицево-челюстна хирургия“. Лечебното заведение трябва да отговаря на медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“.
Чл. 76. Страна по договор за извършване на секторна рентгенография на зъби и ортопантомография може да бъде лечебно заведение за ИзвбДП, регистрирано в ИАМН/РЗИ, с предмет на дейност рентгенография, което отговаря на условията по чл. 72 и в което работи лекар по дентална медицина, притежаващ издадено по реда на Закона за безопасно използване на ядрената енергия удостоверение за съответната правоспособност съгласно чл. 11, ал. 5 ЗЛЗ.
Чл. 77. Ако лечебното заведение – изпълнител на дентална помощ по договор с НЗОК, притежава подвижни структури, регистрирани в ИАМН/РЗИ, те трябва да отговарят на условията по чл. 72 и 74. Националната здравноосигурителна каса закупува дейности, извършени в подвижни структури, само ако последните работят в населени места с неблагоприятни условия и дейностите се извършват непрекъснато в едно и също населено място не по-малко от 3 месеца.
Чл. 78. Националната здравноосигурителна каса сключва само по един договор с изпълнител на ИзвбДП в рамките на една РЗОК за всеки един от предметите на дейност (първична, специализирана), като изпълнението може да се осъществява на няколко места на територията на съответната РЗОК.
Чл. 79. Лечебните заведения за ИзвбДП, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия е регистриран адрес, на който се осъществява дейността, представят заявление по образец, утвърден от управителя на НЗОК, към което прилагат:
1. данни за идентификационния код на търговеца или кооперацията от търговския регистър, а за дружествата, регистрирани в държава – членка на Европейския съюз, или в държава, страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство – документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава;
2. копие от удостоверението за регистрация на лечебното заведение в ИАМН/РЗИ с всички адреси на лечебното заведение;
3. декларация на хартиен носител по образец, посочен в приложение № 4, за дейността на лечебното заведение за ИзвбДП;
4. удостоверение за актуално членство в съответната РК на БЗС с номер от националния регистър (ЛПК) по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛЛДМ, издадено от съответната РК на БЗС, както и декларация, че не са с отнети права да упражняват дентална медицинска професия в Република България – за лекарите по дентална медицина, които работят в лечебните заведения;
5. копие от удостоверение за признаване на професионална квалификация по медицинска професия, както и удостоверение за признаване на специализация, издадени от министъра на здравеопазването по реда на Закона за признаване на професионални квалификации – за лекарите чужденци;
6. необходимите квалификационни документи, удостоверяващи условията по чл. 73 – 75, съгласно наредбата по чл. 181, ал. 1 ЗЗ за придобиване на специалност в системата на здравеопазването; както и удостоверение, удостоверяващо условията по чл. 76, за съответната правоспособност, издадено по реда на Закона за безопасно използване на ядрената енергия съгласно чл. 11, ал. 5 ЗЛЗ;
7. декларация за работа в лечебно заведение, регистрирано на територията на друга РЗОК – за лекарите по дентална медицина, които работят в лечебни заведения на територията на друга РЗОК;
8. регистрация по БУЛСТАТ (за лечебните заведения, които са учредени от физически лица – лекари по дентална медицина);
9. график и маршрут на подвижните структури – за лечебните заведения с разкрити подвижни структури.
Чл. 80. Изпълнителите на ИзвбДП, сключили договор с НЗОК в съответствие с НРД за денталните дейности за 2018 г., прилагат само следните документи:
1. в случай на настъпили промени – документи по чл. 79, т. 1, 2, 5, 6 и 8, или декларация за липса на промени;
2. декларации по чл. 79, т. 3, 4 и 7 – на хартиен носител;
3. документ по чл. 79, т. 4 и 9.
Чл. 81. Директорът на РЗОК не може да изисква от лечебното заведение за дентална помощ други документи при сключване на договор с НЗОК освен посочените в чл. 79 и 80.
Чл. 82. При промяна на всяко от обстоятелствата по чл. 72 – 76, 78 и 79 ИДП е длъжен да уведоми РЗОК, като изпрати и копие от съответния документ в 7-дневен срок от настъпване на промяната.
Чл. 83. Заявления за сключване на договори с НЗОК с приложени към тях документи и декларации по чл. 79 и 80, както и документи по чл. 82 могат да се подават и чрез използване на услугата за електронна препоръчана поща, а именно Система за електронно връчване, съгласно разписаните правила за използване на услугата, предоставена от Държавната агенция за електронно управление и публикувана на https://edelivery.egov.bg.
Раздел II
Условия и ред за оказване на извънболнична дентална помощ
Чл. 84. (1) Изпълнителите на дентална медицинска помощ:
1. осигуряват достъпна дентална медицинска помощ и спазват правилата за добра дентална практика;
2. предоставят дентална помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената;
3. предписват лекарства по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД;
4. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;
5. осигуряват на длъжностните лица на РЗОК/НЗОК достъп до документи, свързани с осъществяването на дейността по договор с НЗОК;
6. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на дентална помощ, освен в случаите, предвидени със закон.
(2) Извънболнична дентална медицинска помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на ЗОЛ, осъществили правото си на свободен избор, преглед и лечение от лекар по дентална медицина в лечебно заведение за ИзвбДП, сключило договор с НЗОК, в амбулаторията, включително в подвижната структура, посочена в договора с ИДП.
(3) Изборът по ал. 2 се осъществява в лечебно заведение съгласно наредбата по чл. 81, ал. 3 ЗЗ.
Чл. 85. За лицата, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, за лицата, задържани под стража, лишените от свобода, които нямат достъп до дентална медицинска помощ поради липса на лекар по дентална медицина, работещ в съответното заведение, изборът на лекар по дентална медицина се осъществява служебно от директора на съответната РЗОК и председателя на съответната РК на БЗС съгласувано с ръководителя на съответната структура.
Чл. 86. (1) Здравноосигурените лица могат свободно да осъществяват или променят избора си на лекар по дентална медицина за всяка от договорените дейности през срока на действие на НРД.
(2) Здравноосигурените лица получават договорената дентална помощ само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на валидна здравноосигурителна книжка/притурка към ЗОК на избрания лекар по дентална медицина. За предоставяне на невалидна здравноосигурителна книжка/притурка към ЗОК и представяне на неверни данни ЗОЛ носи отговорност съгласно законодателството на Република България.
(3) Контролните органи на НЗОК/РЗОК не могат да задължават лекарите по дентална медицина да изискват и да им предоставят здравноосигурителната книжка на ЗОЛ.
(4) За обстоятелствата, че здравноосигурителните му права не са прекъснати и разполага само с една валидна здравноосигурителна книжка, ЗОЛ попълва при поискване от лекаря по дентална медицина декларация съгласно приложение № 5 „Притурка към здравноосигурителната книжка и декларации“.
(5) За обстоятелствата, че му е поставена плакова зъбна протеза и е информиран, че цената на денталната услуга не включва материала за протезата и медико-техническата дейност за изработката й, ЗОЛ попълва декларация съгласно приложение № 5.
(6) Лекарят по дентална медицина има право да провери чрез предоставена електронна услуга от НЗОК номера на актуалната здравноосигурителна книжка на ЗОЛ и извършените и отчетени в НЗОК дентални дейности на същото ЗОЛ.
Чл. 87. (1) Часовете за прием на ЗОЛ се уговарят предварително между изпълнителя на ИзвбДП и ЗОЛ.
(2) Лекарите по дентална медицина, работещи в лечебни заведения за ИзвбДП, поставят на видно място в амбулаторията списък с информация относно:
1. пакетите, обемите и стойностите на договорените дейности, за които е сключен договор;
2. категориите лица по чл. 37, ал. 4 ЗЗО, освободени от заплащане на потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО, както и списък на заболяванията, при които тези лица са освободени.
Чл. 88. (1) При първо посещение за съответната календарна година лекарят по дентална медицина задължително извършва обстоен преглед със снемане на орален статус на ЗОЛ.
(2) Общопрактикуващият лекар по дентална медицина и лекарят по дентална медицина – специалист, задължително попълват за всяко ЗОЛ месечен „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ – НЗОК № 2), в който се отразява обстоен преглед със снемане на орален статус и/или оказаната дентална помощ.
Чл. 89. (1) Всеки лекар по дентална медицина отчита извършени дентални дейности съобразно определено времетраене за всяка дентална дейност съгласно чл. 97, но не повече от 6 часа средно дневно считано при петдневна работна седмица, изчислено за един календарен месец, независимо от броя сключени договори като изпълнител и/или като наето лице.
(2) Алинея 1 не се прилага за лекарите, изпълняващи пакет специализирана хирургична дентална помощ, като последните оказват тази помощ на база „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А).
Чл. 90. (1) В случаите на временно отсъствие на лекар по дентална медицина от лечебно заведение за ПИДП и СИДП (за всички видове лечебни заведения за извънболнична дентална помощ) той може да бъде заместен от лекар по дентална медицина или лекар по дентална медицина със съответната специалност.
(2) За обстоятелството по ал. 1 лечебното заведение уведомява РЗОК в срок до 5 работни дни от началото на заместването.
(3) Заместникът попълва всички амбулаторни листове за извършена дейност с личните си данни (ЛПК и трите имена) и ЛПК на замествания.
(4) Всички отчетни документи заместникът подписва и подпечатва с личния си печат за срока на заместване, като вписва и регистрационния номер на лечебното заведение, в което е заместник.
(5) Лицата, определени за заместници, трябва да притежават съответната правоспособност и да са вписани в съответния регистър по ЗСОЛЛДМ.
Чл. 91. (1) Документацията, която е длъжен да води всеки изпълнител на ИзвбДП по този договор, включва:
1. здравноосигурителна книжка (ЗОК)/притурка към ЗОК за извършени дентални дейности на ЗОЛ;
2. първични медицински и финансово-отчетни документи, които се съхраняват от изпълнителя на ИзвбДП.
(2) В ЗОК/притурка към ЗОК за извършени дентални дейности на ЗОЛ се отбелязват данните на лекаря по дентална медицина, извършил дейността, подписът и печатът на същия, кодът на дейността и кодът на съответния зъб по договора с НЗОК и датата на извършването.
(3) При изчерпване на страниците в ЗОК се използва допълнителен лист – притурка към нея по образец.
(4) Националната здравноосигурителна каса отпечатва притурката по ал. 3 и я предоставя на ЗОЛ чрез РЗОК след представяне на ЗОК и на последната заверена притурка в случаите, когато има издадена такава.
(5) При попълване на ЗОК на ЗОЛ се спазва хронологията по календарни години, като всяка календарна година се води на отделна страница.
Чл. 92. (1) При подмяна на ЗОК или притурката към нея РЗОК служебно вписва извършените и отчетените за последната и настоящата календарна година дентални дейности до момента на подмяна на ЗОК или издаване на притурка.
(2) В случаите на установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО отчитане от ИДП на дейност, която не е извършена, РЗОК, на чиято територия е констатирано нарушението, анулира вписаните неизвършени дейности в ЗОК или в притурката при предоставянето им от страна на ЗОЛ.
Чл. 93. При необходимост от оказване на специализирана хирургична извънболнична дентална помощ общопрактикуващият лекар по дентална медицина или специалист по „Детска дентална медицина“ насочва ЗОЛ към лекар със специалност „Орална хирургия“ и/или „Лицево-челюстна хирургия“/„Дентална, орална и лицево-челюстна хирургия“ с „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А).
Чл. 94. (1) При необходимост от дентално лечение под обща анестезия на ЗОЛ до 18-годишна възраст с психични заболявания общопрактикуващият лекар по дентална медицина или лекарят по дентална медицина – специалист, насочва ЗОЛ към лекар със специалност „Психиатрия“ с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ – НЗОК № 3), а към специалист по „Анестезиология и интензивно лечение“ – с „Медицинско направление за извършване на високоспециализирани медицински дейности“ (бл. МЗ – НЗОК № 3А).
(2) Въз основа на издадените от специалиста психиатър „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ – НЗОК № 1), съдържащ диагноза и заключение за необходимостта от това лечение, общопрактикуващият лекар по дентална медицина или лекарят по дентална медицина – специалист, насочва ЗОЛ до 18-годишна възраст с психични заболявания към изпълнител на специализирана извънболнична дентална помощ за лечение под обща анестезия с „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А).
Чл. 95. При необходимост от извършване на СМДИ от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби и ортопантомография) лекарят по дентална медицина или лекарят по дентална медицина – специалист, насочва ЗОЛ към изпълнител, сключил договор по пакет „Образна диагностика“, за секторна рентгенография на зъби и ортопантомография с „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4).
Чл. 96. За оказаната дентална помощ потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 4 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 6 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО“.
Раздел III
Критерии за качество и достъпност в извънболничната дентална помощ
Чл. 97. Критериите за качество и достъпност на лечебната дейност в денталната медицина са:
1. за достъпност:
а) спазване на предварително уговорените часове за прием на ЗОЛ;
б) оказване на дентална медицинска помощ в рамките на договорените пакети и обеми дейности;
2. за качество на лечението:
а) орален статус – пълен и правилно вписан;
б) диагноза – пълна и правилно вписана;
в) съобразен с диагнозата лечебен метод;
г) оформяне на оклузалната повърхност и контакта на обтурацията със съседния зъб;
д) оформяне на обтурацията в гингивалната основа;
е) правилно проведено ендодонтско лечение;
ж) ефективност на проведеното обезболяване;
з) правилно проведено лечение на възпалителното заболяване;
и) правилно проведено лечение за възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени ЗОЛ с цяла плакова горна и/или долна зъбна протеза;
3. спазване на установеното времетраене, както следва:
а) обстоен преглед със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист – 15 мин.;
б) обтурация с амалгама или химичен композит – 26 мин.;
в) екстракция на временен зъб, включително анестезията – 17 мин.;
г) екстракция на постоянен зъб, включително анестезията – 22 мин.;
д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията) – 39 мин.;
е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) – 141 мин.;
ж) специализиран обстоен преглед – 15 мин.;
з) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия – 20 мин.;
и) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия – 45 мин.;
й) контролен преглед на някоя от дейностите по букви „з“ и „и“ (инцизия в съединителнотъканни ложи или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб) – 10 мин.;
к) дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч и контролни прегледи – 240 мин.;
л) дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч и контролни прегледи – 240 мин.;
4. критериите за спазване на установеното времетраене не се отнасят за лечението на лица до 18-годишна възраст с психични заболявания.
Чл. 98. (1) Извършените и отчетени дейности (с изключение на последвали усложнения на същите в пулпити и периодонтити и лечението на пулпити и периодонтити) са за срок 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността.
(2) Извършените и отчетени дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна и/или долна челюст на ЗОЛ са за срок от 4 последователни години от датата на извършване на дейността.
Раздел IV
Обеми и цени на закупуваните от НЗОК дейности в извънболничната дентална помощ
Чл. 99. (1) Националната здравноосигурителна каса закупува, респ. заплаща, изцяло или частично денталните дейности по пакета дентална дейност, оказани на ЗОЛ, съгласно Наредба № 9 от 2019 г. в обеми и цени, определени по реда на настоящия раздел.
(2) На основание чл. 37, ал. 6 ЗЗО и по реда, определен в Постановление № 193 на Министерския съвет от 2012 г., от държавния бюджет чрез Министерството на здравеопазването (МЗ) НЗОК заплаща на ИДП разликата между сумите по чл. 37, ал. 1 и 2 ЗЗО за всяко посещение на лицата, които са упражнили правото на пенсия за осигурителен стаж и възраст.
Чл. 100. Изпълнителите на първична дентална помощ извършват дейностите, определени в пакета дентални дейности за първична дентална помощ по Наредба № 9 от 2019 г., диференцирани по възрастови групи, както следва:
1. при ЗОЛ на възраст до 18 години:
а) обстоен преглед със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни;
б) обтурация с амалгама или химичен композит;
в) екстракция на временен зъб, включително анестезия;
г) екстракция на постоянен зъб, включително анестезия;
д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб;
е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;
2. при ЗОЛ на възраст над 18 години:
а) обстоен преглед със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни;
б) обтурация с амалгама или химичен композит;
в) екстракция на постоянен зъб, включително анестезия;
3. при цялостно обеззъбени ЗОЛ, независимо от възрастта:
а) дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години;
б) дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години.
Чл. 101. (1) Изпълнителите на специализирана хирургична дентална помощ извършват следните видове дейности, определени в пакета дентални дейности за хирургична дентална помощ съгласно Наредба № 9 от 2019 г.:
1. при ЗОЛ на възраст до 18 години:
а) специализиран обстоен преглед;
б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия;
в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия;
г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви „б“ и „в“;
2. при ЗОЛ на възраст над 18 години:
а) специализиран обстоен преглед;
б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия;
в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия;
г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви „б“ и „в“.
(2) Изпълнителите на специализирана ИзвбДП по специалност „Детска дентална медицина“ извършват следните видове дейности, определени в пакета дентални дейности за детска дентална помощ съгласно Наредба № 9 от 2019 г. при ЗОЛ до 18 години:
1. обстоен преглед със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни;
2. обтурация с амалгама или химичен композит;
3. екстракция на временен зъб, включително анестезия;
4. екстракция на постоянен зъб, включително анестезия;
5. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб;
6. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб.
(3) Изпълнителите по ал. 1 и 2 извършват следните дейности, определени в пакета дентални дейности по т. ІІІ, буква „В“ от Наредба № 9 от 2019 г.:
а) дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години;
б) дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години.
Чл. 102. Националната здравноосигурителна каса закупува, респ. заплаща, изцяло денталните дейности, определени в Наредба № 9 от 2019 г., за първична дентална помощ и специализирана дентална помощ в обеми и цени по реда на настоящия раздел за следните лица:
1. лицата, настанени в домове за медико-социални услуги;
2. децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително след навършване на 18-годишна възраст;
3. лицата, задържани под стража.
Чл. 103. Националната здравноосигурителна каса закупува, респ. заплаща, договорената и извършената дентална дейност по пакета, определен в Наредба № 9 от 2019 г., от изпълнителите на специализирана ИзвбДП под обща анестезия за ЗОЛ до 18-годишна възраст с психични заболявания, както следва:
1. обстоен преглед от лекар по дентална медицина със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър;
2. обща анестезия с продължителност:
а) не повече от 180 минути дневно за едно ЗОЛ – в лечебни заведения за специализирана извънболнична дентална помощ;
б) не повече от 360 минути дневно за едно ЗОЛ – в лечебни заведения за болнична помощ;
3. обтурация с амалгама или химичен композит;
4. екстракция на временен зъб;
5. екстракция на постоянен зъб;
6. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб;
7. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;
8. инцизия в съединителнотъканни ложи;
9. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб;
10. контролен преглед след някоя от горните две дейности;
11. 24-часово активно наблюдение при необходимост – след общата анестезия;
12. дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени ЗОЛ:
а) дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години;
б) дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години.
Чл. 104. (1) Всяко ЗОЛ, потърсило дентална помощ, има право да получи следния обем дейности, диференцирано по възрастови групи:
1. при ЗОЛ до 18-годишна възраст:
а) обстоен преглед със снемане на орален статус веднъж за съответната календарна година и допълнителен преглед за бременни;
б) до четири лечебни дейности за съответната календарна година, като в тях се включват до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;
2. при ЗОЛ над 18-годишна възраст:
а) обстоен преглед със снемане на орален статус веднъж за съответната календарна година и допълнителен преглед за бременни;
б) до три лечебни дейности за съответната календарна година;
3. обемът дейности по т. 1 и 2, както и до две дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при обеззъбени ЗОЛ (съответно по една за горна и долна челюст), в т.ч. и контролни прегледи, полагащи се за срок от 4 години.
(2) Всяко ЗОЛ под 18-годишна възраст с психични заболявания, потърсило дентална помощ, има право да получи дейностите без ограничение на обема.
Чл. 105. (1) Страните договарят за периода на дейност 1.01. – 31.12.2020 г. следните цени на дейностите в извънболничната дентална помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определена като пакет дентална дейност, гарантиран от бюджета на НЗОК, в приложение № 3 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г., както следва:
 

Код
Номенклатура
Договорен брой дейности
брой дейности
цена
(в лв.),
заплащана от НЗОК
цена
(в лв.),
заплащана от пациента
1
2
3
4
5
 
Общо ДП:
6 284 774
 
 
1
Първична дентална помощ
6 093 435
 
 
 
Първична дентална помощ за ЗОЛ до 18 години, изцяло или частично заплащана от НЗОК
1 226 719
 
 
10111
Обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни
331 674
10,20
1,80
30111
Обтурация с амалгама или химичен композит
643 071
39,18
0,00
50811
Екстракция на временен зъб с анестезия
99 048
15,74
0,00
50911
Екстракция на постоянен зъб с анестезия
3 693
39,18
0,00
33211
Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб
78 765
21,92
4,70
33311
Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб
70 466
68,93
12,30
83211
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
83311
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
 
Първична дентална помощ за ЗОЛ над 18 години, частично заплащана от НЗОК
4 858 724
 
 
10112
Обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни
1 461 515
10,20
1,80
30112
Обтурация с амалгама или химичен композит
2 733 290
35,18
4,00
50912
Екстракция на постоянен зъб с анестезия
599 947
35,18
4,00
83212
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
33 739
200,00
0,00
83312
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
30 233
200,00
0,00
 
Неблагоприятни условия на работа по чл. 122, ал. 4
 
 
 
 
Първична дентална помощ за ЗОЛ до 18 години, изцяло заплащана от НЗОК за ЗОЛ, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и в домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, вкл. и след навършване на 18-годишна възраст, и за лицата, задържани под стража
2 479
 
 
101111
Обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни
753
12,00
0,00
301111
Обтурация с амалгама или химичен композит с анестезия
1 149
51,39
0,00
508111
Екстракция на временен зъб с анестезия
137
15,74
0,00
509111
Екстракция на постоянен зъб с анестезия
14
39,18
0,00
332111
Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб с анестезия
60
36,60
0,00
333111
Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб с анестезия
364
91,21
0,00
832111
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
833111
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
 
Първична дентална помощ за ЗОЛ над 18 години, изцяло заплащана от НЗОК за ЗОЛ, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и в домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, вкл. и след навършване на 18-годишна възраст, и за лицата, задържани под стража
5 513
 
 
101121
Обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни
2 625
12,00
0,00
301121
Обтурация с амалгама или химичен композит с анестезия
1 599
51,39
0,00
509121
Екстракция на постоянен зъб с анестезия
1 285
39,18
0,00
832121
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
3
200,00
0,00
833121
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
2
Специализирана дентална помощ
191 335
 
 
 
Специализирана дентална помощ, извършвана от специалист по детска дентална медицина на ЗОЛ до 18 години, заплащана изцяло или частично от НЗОК
25 817
 
 
10121
Обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни
8 351
11,06
1,80
30121
Обтурация с амалгама или химичен композит
11 405
41,28
0,00
50821
Екстракция на временен зъб с анестезия
2 718
17,55
0,00
50921
Екстракция на постоянен зъб с анестезия
5
41,28
0,00
33221
Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб
2 911
24,58
4,70
33321
Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб
427
77,05
12,30
83221
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
83321
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
 
Специализирана дентална помощ, извършвана от специалист по детска дентална медицина на ЗОЛ до 18 години, заплащана изцяло от НЗОК за ЗОЛ, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и в домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, и за лицата, задържани под стража
110
 
 
101211
Обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни
50
12,86
0,00
301211
Обтурация с амалгама или химичен композит с анестезия
33
55,13
0,00
508211
Екстракция на временен зъб с анестезия
13
18,76
0,00
509211
Екстракция на постоянен зъб с анестезия
1
41,28
0,00
332211
Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб с анестезия
7
39,26
0,00
333211
Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб с анестезия
4
99,33
0,00
832211
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
833211
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
 
Специализирана хирургична извънболнична помощ за лица до 18 години, частично заплащана от НЗОК
7 857
 
 
102214
Специализиран обстоен преглед
2 349
11,06
1,80
520214
Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезията
1 070
16,40
3,00
510214
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб с анестезия
3 074
41,05
5,00
544214
Контролен преглед след някоя от горните две дейности
1 362
3,80
0,80
832214
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
833214
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
 
Специализирана хирургична извънболнична помощ за лица над 18 години, частично заплащана от НЗОК
127 920
 
 
102224
Специализиран обстоен преглед
35 884
11,06
1,80
520224
Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезията
16 791
11,90
7,50
510224
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб с анестезия
50 985
31,86
13,50
544224
Контролен преглед след някоя от горните две дейности
24 254
3,80
0,80
832224
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
5
200,00
0,00
833224
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
 
Специализирана хирургична извънболнична помощ, заплащана изцяло от НЗОК за ЗОЛ, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и в домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, до 18-годишна възраст, вкл. и за лицата, задържани под стража
61
 
 
1022114
Специализиран обстоен преглед
13
12,86
0,00
5202114
Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезията
3
19,40
0,00
5102114
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб с анестезия
40
46,46
0,00
5442114
Контролен преглед след някоя от горните две дейности
3
4,60
0,00
8322114
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
8332114
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
 
Специализирана хирургична извънболнична помощ, заплащана изцяло от НЗОК за ЗОЛ, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и в домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, над 18-годишна възраст, и за лицата, задържани под стража
106
 
 
1022214
Специализиран обстоен преглед
32
12,86
0,00
5202214
Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезията
6
19,40
0,00
5102214
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб с анестезия
58
46,46
0,00
5442214
Контролен преглед след някоя от горните две дейности
6
4,60
0,00
8322214
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
2
200,00
0,00
8332214
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
2
200,00
0,00
 
Специализирана дентална помощ за ЗОЛ с психични заболявания до 18 години под обща анестезия
21 470
 
 
903212
24-часово активно наблюдение при необходимост след общата анестезия
833
25,30
0,00
101212
Обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни
1 446
19,30
0,00
301212
Обтурация с амалгама или химичен композит
11 807
51,41
0,00
508212
Екстракция на временен зъб с анестезия
617
24,15
0,00
509212
Екстракция на постоянен зъб с анестезия
33
51,41
0,00
332212
Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб
4 134
42,60
0,00
333212
Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб
665
139,70
0,00
520212
Инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезията
292
30,60
0,00
510212
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб с анестезия
1 394
67,68
0,00
544212
Контролен преглед след някоя от горните две дейности
247
8,05
0,00
832212
Дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
833212
Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години
1
200,00
0,00
 
Обща анестезия за лица с психични заболявания до 18 години
7 994
 
 
901212
Обща анестезия в извънболнично лечебно заведение
7 993
41,25 (на час, максимална продължителност
180 минути)
0,00
902212
Обща анестезия в болнично лечебно заведение
1
41,25 (на час, максимална продължителност
360 минути)
0,00
3
Медицинска експертиза
4
 
 
261
Подготовка за ЛКК
1
7,00
0,00
262
ЛКК
1
7,00
0,00
263
По искане на ЛКК
1
7,00
0,00

 
(2) Цената по ал. 1, заплащана от НЗОК за възстановяване функцията на дъвкателния апарат при обеззъбени ЗОЛ, не включва материала за протезата и медико-техническата дейност за изработката й.
(3) В съответствие с чл. 55а от ЗЗО НЗОК и БЗС планират и договарят закупуването за ЗОЛ на дентална помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК за 2020 г. в частта на здравноосигурителните плащания за дентална помощ по цени, определени в ал. 1 (заплащани от НЗОК), и в рамките на договорения брой дейности на годишна основа. Управителният съвет на БЗС и Надзорният съвет на НЗОК наблюдават и анализират на тримесечие изпълнението на дейностите по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна и/или долна челюст с горна и/или долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години.
(4) Текущо през периода на действие на този НРД в зависимост от оказаната на ЗОЛ дентална помощ, когато по някоя дейност се достигне договореният брой дейности на годишна основа, преди да е извършена корекцията на цените по чл. 121, тези дейности се заплащат в рамките на наличните средства за здравноосигурителните плащания за дентална помощ по бюджета на НЗОК.
(5) Надзорният съвет на НЗОК може да одобрява компенсирани промени между елементите на разходите по отделни видове дейности в случай на отклонение на параметрите по ал. 1 в рамките на средствата по бюджета на НЗОК за съответните периоди.
Чл. 106. Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори обеми и стойности.
Раздел V
Методики за остойностяване и закупуване на видовете дентална помощ
Методика за остойностяване на дейностите в извънболничната дентална помощ
Чл. 107. Методиката за остойностяване на дейностите в извънболничната дентална помощ, за които НЗОК има финансов капацитет да закупи дейностите по пакета дентална помощ по чл. 45, ал. 2 ЗЗО за съответната календарна година от периода на действие на настоящия НРД: 2020 – 2022 г., се състои от следните последователни етапи:
1. дефиниране на обхвата на денталната помощ по пакета по чл. 45, ал. 2 ЗЗО, заплащан от съответния вид здравноосигурителни плащания по ЗБНЗОК за съответната календарна година от периода 2020 – 2022 г., в раздел IV;
2. определяне на прогнозния брой дентални дейности по видове дейности за заплащане през съответната календарна година съобразно:
2.1. информацията за отчетения и заплатен годишен брой дейности от съответния вид за предходен тригодишен период;
2.2. отчетените тенденции в годишния ръст на броя на денталните дейности;
2.3. промени в пакетите през предходните периоди, съотносими към съответната дейност от пакета на подлежащата за заплащане през календарната година;
2.4. експертна информация от представителите на УС на БЗС по чл. 54, ал. 2 ЗЗО за очакваните/необходимите брой годишни дейности за нови (незаплащани през предходните години) дейности по пакета за календарната година;
3. определяне на прогнозните стойности на необходимите средства за закупуване на прогнозните брой дентални дейности по видове по т. 2 по действащите през календарната година цени и експертна информация от представителите на УС на БЗС по чл. 54, ал. 2 ЗЗО за цените за нови (незаплащани през предходните години) дейности по пакета през календарната година;
4. стойностите, за които НЗОК има финансов капацитет да закупи прогнозните брой дентални дейности по т. 2, подлежат на заплащане през календарната година по този НРД.
Чл. 108. Цените на денталните дейности по реда на настоящия НРД са договорени в раздел IV на настоящата глава.
Методика за закупуване на дейностите в извънболничната дентална помощ
Чл. 109. Изпълнителят на ИзвбДП има право на пряко заплащане и/или доплащане от ЗОЛ в следните случаи:
1. при доплащане до пълните договорени стойности на ИДП по чл. 100 и 101;
2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности при условията на този раздел и желае да продължи лечението си;
3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно този раздел;
4. когато при дейност, закупувана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно този раздел.
Чл. 110. (1) За секторна рентгенография на зъби и ортопантомография се заплаща на ИДП, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, ако е назначена с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на извънболнична дентална помощ.
(2) За ИДП не се прилага редът за определяне на стойностите за медико-диагностични изследвания от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби и ортопантомография).
(3) Редът на назначаване на СМДИ от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби) и ВСМДИ от пакет „Образна дигностика“ (ортопантомография) от ИДП е съгласно чл. 124, ал. 2, т. 2.
(4) При отчитането и заплащането на СМДИ от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби) и ВСМДИ от пакет „Образна дигностика“ (ортопантомография) се прилагат правилата за отчитане и заплащане на оказаната по договор извънболнична дентална помощ.
Чл. 111. На ИДП се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по установения в глава дванадесета ред.
Чл. 112. (1) Националната здравноосигурителна каса закупува отчетена експертиза на временната неработоспособност от всеки член на обща или специализирана лекарска консултативна комисия (ЛКК), но на не повече от трима членове.
(2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – (бланка МЗ – НЗОК № 6), за всеки член на ЛКК.
(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетен преглед, поискан от ЛКК и Регионалната картотека на медицинската експертиза (РКМЕ).
(4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – (бланка МЗ – НЗОК № 6).
(5) Националната здравноосигурителна каса закупува извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК.
Чл. 113. (1) Лекарите по дентална медицина, работещи в лечебни заведения – ИДП, отчитат месечно по електронен път в утвърден от НЗОК формат оказаната през месеца дентална дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга.
(2) Електронният отчет по ал. 1 съдържа информация за извършените дентални дейности по чл. 100 и/или по чл. 101, и/или по чл. 102, и/или по чл. 103, отразена в амбулаторните листове в определен от НЗОК формат.
(3) Електронни отчети се подписват от лекарите по дентална медицина, извършили дейността, с усъвършенстван електронен подпис (УЕП) по смисъла на чл. 13, ал. 2 от Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги (ЗЕДЕУУ).
(4) За оказаната извънболнична дентална помощ на правоимащи лица, осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, регистрационните данни на пациента трябва да съответстват на тези в удостоверителния документ, издаден от съответната друга държава.
(5) Оказаната от ИДП дейност по ал. 2 се отчита най-късно до четвъртия работен ден на месеца, следващ отчетния. Лекарите, работещи в лечебното заведение – ИДП, не могат да представят отчетни файлове по ал. 1 за месец, който вече е отчетен от същото лечебно заведение.
(6) При констатиране на грешки в електронния отчет, свързани с регистрационни данни и реквизити, ИДП получава автоматично съобщение (нотификация) от информационната система на НЗОК и електронният отчет не се обработва от НЗОК до получаване на отчет с коректни данни.
(7) Грешки по ал. 6 могат да са:
1. регистрационен номер на лечебно заведение, ЛПК на лекар по дентална медицина, код на специалност на лекар по дентална медицина, отразени в първичните медицински документи: номер на договора с НЗОК, регистрационните данни на ЗОЛ;
2. отчетена дейност извън предмета на договора с НЗОК;
3. несъответствия с установените реквизити и съответните им номенклатури, относими към заплащаната от НЗОК дейност.
(8) В информационната система на НЗОК се обработва последният подаден в сроковете по ал. 5 отчет с коректни данни.
(9) Отчетената в електронните отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за отчетен месец директорът на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице изпраща по електронен път през информационната система на НЗОК „Месечно известие“, подписано с електронен подпис, съдържащо отхвърлената и одобрената за заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне (при наличие на такива). Известието се изпраща в срок до 15-о число на месеца.
(10) „Месечното известие“ по ал. 9 се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис (УЕП) съгласно чл. 13, ал. 2 от ЗЕДЕУУ.
(11) Не се допуска подаване на нови електронни отчети от страна на ИДП на одобрените в електронната система на НЗОК за заплащане дейности в електронните отчети след подаване на „Месечно известие“ по ал. 9.
(12) Възражения във връзка с ал. 9 се разглеждат и решават от РЗОК след контрол. За одобрените за заплащане след контрол дейности директорът на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице изпраща по електронен път през информационната система на НЗОК „Известие след контрол“, подписано с електронен подпис.
Чл. 114. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дентална дейност след представяне на финансово-отчетни документи (фактура или дебитни/кредитни известия към нея) в електронен вид в утвърден от НЗОК формат през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга.
(2) Електронна фактура по ал. 1 се подава в срок до два работни дни след изпращане на „Месечното известие“ по чл. 113, ал. 9 не по-късно от 19-о число на месеца и включва само договорената и извършена дентална дейност, одобрена за заплащане в това месечно известие.
(3) Дебитно известие към фактура по ал. 1 се подава в срок до два работни дни след изпращане на „Известие след контрол“ по чл. 113, ал. 12 и включва само одобрената за заплащане дентална дейност в това известие.
(4) Електронните финансово-отчетни документи се подписват с УЕП по смисъла на чл. 13, ал. 2 от ЗЕДЕУУ от управителя на ИДП или упълномощено лице съгласно указание между БЗС и НЗОК към този договор.
(5) При оказана дентална дейност на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на заверени от изпълнителите на ИДП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и „Декларация при упражняване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от здравноосигурителния пакет на НЗОК срещу представена Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК)“ или „Удостоверение за временно заместване на ЕЗОК“, или двуезичен формуляр.
(6) Отчитането на разликата между сумите по чл. 37, ал. 1 и 2 ЗЗО за всяко посещение на лицата, които са упражнили правото на пенсия за осигурителен стаж и възраст, се извършва с отделни финансово-отчетни документи по ал. 1 и отчетен документ, в който се посочват номерата на издадените документи за заплатените суми по чл. 37, ал. 5 от ЗЗО. Плащанията се извършват чрез РЗОК до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на трансферните средства от МЗ.
Чл. 115. (1) При подаване на електронен финансов документ по чл. 114 информационната система на НЗОК извършва автоматична проверка.
(2) При констатиране на грешки в електронните финансово-отчетни документи, свързани с регистрационни данни и реквизити, ИДП получава автоматично съобщение (нотификация) от информационната система на НЗОК и документите не се обработват от НЗОК до получаване на коректни електронни финансово-отчетни документи в сроковете по чл. 114, ал. 2 и 3.
Чл. 116. (1) При успешно обработен електронен финансов документ от информационната система на НЗОК се извършва проверка и от РЗОК.
(2) При констатиране на грешки в електронен финансово-отчетен документ ИДП получава съобщение (нотификация) чрез профила на ИДП в информационната система на НЗОК и документът не се приема от НЗОК до получаване на коректен електронен финансово-отчетен документ в срок един работен ден след получаване на съобщение (нотификация).
Чл. 117. (1) За приет финансово-отчетен документ се счита документът, подписан с електронен подпис от директора на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице.
(2) Изпълнителят на дентална помощ получава съобщение (нотификация) чрез профила на ИДП в информационната система на НЗОК за приетия финансово-отчетен документ.
Чл. 118. (1) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията по приетите по чл. 117 финансово-отчетни документи до 30-о число на месеца, следващ отчетния.
(2) Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от ИДП банкова сметка.
Чл. 119. (1) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за дейност, която не е подадена в електронните отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по чл. 113, ал. 5.
(2) Националната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до четвъртия работен ден на втория месец, следващ отчетния, а за ИДП, отчитащи медико-диагностична дейност – до 17,00 ч. на 3-тия работен ден на втория месец, следващ отчетния.
(3) Дейностите (с изключение на последвали усложнения на същите в пулпити и периодонтити и лечението на пулпити и периодонтити), извършени и отчетени повторно в срок 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността, не се заплащат от НЗОК.
(4) Дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени горна и/или долна челюсти на ЗОЛ, извършени и отчетени повторно в срок до 4 последователни години от датата на извършване на дейността, не се заплащат от НЗОК.
(5) Не се заплаща по предвидения ред за извършена от ИДП дейност за период, който изпълнителят вече е отчел.
(6) При писмено заявен отказ от страна на ИДП да изпълни указанията в срока по чл. 116, ал. 2 РЗОК не заплаща отчетената дейност.
(7) При неспазване на посочените в чл. 114, 115 и 116 срокове за представяне на финансово-отчетните документи от ИДП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период на отчитане.
(8) В случаите, в които ИДП не представи финансово-отчетни документи по чл. 114 или исканите поправки по чл. 115 и 116 до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по този ред.
Чл. 120. Когато РЗОК не заплати на ИДП извършените дейности в сроковете, определени в договора с ИДП, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.
Чл. 121. (1) Представителите на БЗС и НЗОК ежемесечно наблюдават и анализират изпълнението на бюджета за годината в частта на здравноосигурителните плащания за ИзвбДП.
(2) Обемите и цените могат да бъдат променяни в съответствие със ЗБНЗОК за съответната календарна година:
1. когато очакваното изпълнение на бюджета към 31 юли надхвърля с повече от 25 на сто предвидените за седемте месеца в ЗБНЗОК за съответната календарна година средства за заплащане на ИДП, в срок до 25 юли НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 105, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 5 на сто;
2. когато очакваното изпълнение на бюджета към 31 август надхвърля с повече от 17,5 на сто предвидените за осемте месеца в ЗБНЗОК за съответната календарна година средства за заплащане на ИДП, в срок до 25 август НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 105, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 5 на сто;
3. когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 септември надхвърля с повече от 15 на сто от три четвърти от предвидените в ЗБНЗОК за съответната календарна година средства за заплащане на ИДП, в срок до 25 септември НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 105, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 5 на сто;
4. когато очакваното изпълнение на бюджета към 31 октомври надхвърля с повече от 10 на сто предвидените за десетте месеца в ЗБНЗОК за съответната календарна година средства за заплащане на ИДП, в срок до 25 октомври НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 105, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 5 на сто.
(3) Когато текущото изпълнение към 30 юни и очакваното изпълнение към 31 декември на бюджета на НЗОК за съответната календарна година показват неусвояване на средствата за здравноосигурителни плащания за дентална помощ, НЗОК и БЗС предоговарят цените на денталните дейности по чл. 105, заплащани от НЗОК, в рамките на прогнозно изчислените неусвоени средства до края на календарната година.
Чл. 122. (1) Управителят на НЗОК утвърждава списък на населените места с неблагоприятни условия за работа на изпълнители на първична ИзвбДП.
(2) Включването на населено място в списъка по ал. 1 се извършва по реда и критериите, установени в методика, приета от НС на НЗОК.
(3) Изпълнителят на ИзвбДП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно при наличие едновременно на следните условия:
1. обслужваните ЗОЛ са с постоянен или настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по ал. 1;
2. дейността, за която допълнително се заплаща, е извършена в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по ал. 1.
(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 на сто върху цените на денталните дейности по чл. 105, ал. 1.
Раздел VI
Документация и документооборот за изпълнителите на извънболнична дентална помощ
Чл. 123. (1) Документацията, която е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си всеки ИДП по оказване на дентална помощ по реда на ЗЗО, включва първични и финансово-отчетни документи.
(2) Документите по ал. 1 се съхраняват за срок 5 години от датата на издаването им.
Чл. 124. (1) Изпълнителят на ИзвбДП води следните първични документи по образци съгласно приложение № 2:
1. „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ – НЗОК № 2);
2. „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4);
3. „Рецептурна бланка“ (бл. МЗ – НЗОК);
4. „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6);
5. „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ – НЗОК № 7);
6. „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ – НЗОК № 3);
7. „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ – НЗОК № 3А) – за високоспециализирани дейности (за анестезиологична консултация);
8. „Рецептурна книжка за военноинвалиди и военнопострадали“;
9. „Рецептурна книжка на ветераните от войните“;
10. „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А).
(2) Документооборотът по ал. 1 е, както следва:
1. „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ – НЗОК № 2):
А. От лекаря по обща дентална медицина или от лекаря – специалист по дентална медицина:
Електронен отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, подписан с електронен подпис на лекаря по обща дентална медицина или от лекаря – специалист по дентална медицина, извършил дейностите. Екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от лекаря по обща дентална медицина или от лекаря – специалист по дентална медицина, и от ЗОЛ, формират амбулаторния журнал на лекаря по дентална медицина; екземпляр от амбулаторния лист се издава и предоставя на пациента при поискване.
Б. Националната здравноосигурителна каса определя електронния формат и информацията, съдържаща се в него, която изпълнителят на ДП ежемесечно изпраща през портала на НЗОК при отчитане на дейността си съгласно настоящите изисквания.
2. „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4) – съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична дентална помощ (общопрактикуващ лекар по дентална медицина или лекар – специалист по дентална медицина) при необходимост за провеждане на медико-диагностични изследвания на ЗОЛ – секторна рентгенография на зъби и ортопантомография; изпълнителят на ИДП представя и отчита в РЗОК „Направлението за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4), подписано от лекаря по дентална медицина, извършил изследването, и от ЗОЛ, придружено с електронен отчет, съдържащ назначената и извършена медико-диагностична дейност, във формат, определен от НЗОК, подписан с електронен подпис;
3. „Рецептурна бланка“ (образец бл. МЗ – НЗОК) – съставя се в два екземпляра от изпълнителя на дентална помощ;
4. „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6) – документът се попълва в един екземпляр. Използва се в случаите, когато лекар по дентална медицина или лекар – специалист по дентална медицина, изпраща ЗОЛ към изпълнител на СИДП за прегледи и консултации, необходими за представяне пред ЛКК или ТЕЛК, към ЛКК за извършване на експертиза на работоспособността или при допълнително поискани прегледи от ЛКК. В тези случаи не се издава „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ – НЗОК № 3), а всеки специалист, извършил прегледа, попълва данните си в отрязък от талона за медицинска експертиза, откъсва го и го изпраща в РЗОК. Талонът се отразява в електронния отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.
Общият талон от „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6):
1) при предварителни прегледи със специалисти за представяне пред ЛКК или ТЕЛК се отразява в месечния отчет на лекаря по дентална медицина – специалист, като талоните се представят и отчитат в РЗОК;
2) при изпращане към ЛКК остава при председателя на ЛКК и се отразява в месечния отчет, като талоните се представят и отчитат в РЗОК;
3) при допълнително поискани прегледи от ЛКК се отразява в месечния отчет на лекаря по дентална медицина – специалист, като талоните се представят и отчитат в РЗОК;
5. „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ – НЗОК № 3) – съставя се в един екземпляр от изпълнителя на дентална помощ при необходимост от провеждане на медицинска консултация или лечение със специалист – психиатър;
6. „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ – НЗОК № 3А) – съставя се в един екземпляр от изпълнителя на дентална помощ за високоспециализирани дейности – за анестезиологична консултация;
7. „Рецептурна книжка на военноинвалиди и военнопострадали“ – редът за издаването й е съгласно Наредба № 2 от 2016 г. за реда за получаване и заплащане на лекарствени продукти на военноинвалидите и военнопострадалите;
8. „Рецептурна книжка на ветераните от войните“ – редът за издаването й е съгласно Наредба № 3 от 2012 г. за реда за предписване, отпускане и контрол на лекарствени продукти и дентална помощ на ветераните от войните;
9. „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ – НЗОК № 7) – съставя се в два екземпляра и към него се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента, като по един екземпляр от тях се съхранява в изпращащото лечебно заведение;
10. „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А) – издава се от ИДП за насочване на ЗОЛ към изпълнител на СИДП или изпълнител на ПИМП. Съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична дентална помощ (общопрактикуващ лекар по дентална медицина или лекар – специалист по дентална медицина) и се отразява в амбулаторния лист на ЗОЛ. Изпълнителят на ИДП, оказващ специализирана хирургична извънболнична дентална помощ или СИДП под обща анестезия за ЗОЛ до 18-годишна възраст с психични заболявания, получил „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А), го прилага към екземпляра от амбулаторния лист на хартиен носител за ЗОЛ, получили този вид дентална помощ, който формира амбулаторния журнал на лекаря по дентална медицина.
(3) Първичните документи по ал. 1, т. 1 – 9 се изготвят съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 2.
(4) Изпълнителите на дентална помощ закупуват за своя сметка необходимите им за извършване на съответната дейност формуляри.
Чл. 125. Изпълнителите на ИзвбДП могат да използват разпечатани образци на следните документи:
1. „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ – НЗОК № 2);
2. „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ – НЗОК № 3);
3. „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ – НЗОК № 3А);
4. „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4);
5. „Талон за медицинска експертиза“ (бл. МЗ – НЗОК № 6);
6. „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ – НЗОК № 7);
7. „Рецептурна бланка“ (образец бл. МЗ – НЗОК).
Чл. 126. Електронните финансово-отчетни документи се изготвят в утвърден от НЗОК формат и се съхраняват съгласно изискванията на ЗЕДЕУУ.
Чл. 127. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и финансово-отчетни документи, които ИДП представят за отчитане на извършената дейност: електронен отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, фактури и „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ – НЗОК № 4), придружено с електронен отчет, съдържащ назначените и извършени медико-диагностични изследвания, във формат, определен от НЗОК, в случай че са договорени.
Чл. 128. За представени неверни данни в отчетите по договора се прилагат разпоредбите на глава осемнадесета и глава деветнадесета.
Чл. 129. (1) Изпълнителят на ПИДП:
1. насочва ЗОЛ към изпълнител на специализирана хирургична извънболнична дентална помощ или към изпълнител на ПИМП с „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А);
2. насочва ЗОЛ към лечебно заведение – изпълнител на болнична помощ, с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ – НЗОК № 7).
(2) Изпълнителят на СИДП:
1. насочва ЗОЛ към изпълнител на ПИМП с „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А);
2. насочва ЗОЛ към изпълнител на болнична помощ с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ – НЗОК № 7), в случай че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.
(3) Специалистът по детска дентална медицина насочва ЗОЛ към изпълнител на специализирана хирургична извънболнична дентална помощ с „Направление за консултация“ (бл. МЗ 119А).
Глава осемнадесета
УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ ЗА ОКАЗВАНЕ НА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Чл. 130. (1) Обект на контрол при настоящите условия и ред са всички лечебни заведения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл. 58 ЗЗО са изпълнители на дентална помощ.
(2) Контролът по изпълнение на договорите за оказване на дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица – служители на НЗОК, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. На основание чл. 72, ал. 10 ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрол се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК.
(3) Контролните органи по ал. 2 осъществяват внезапен контрол, контрол преди заплащане на оказаната дентална помощ и последващ контрол.
(4) Контролът по ал. 2 може да се извършва и чрез проверки по постъпили жалби от здравноосигурени лица, включително и в случаите по чл. 35, ал. 2 ЗЗО.
Чл. 131. (1) Длъжностните лица – служители на НЗОК, извършват проверка по изпълнение на договорите за оказване на дентална помощ на основание заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, в която се посочват правните и фактическите основания за издаването й и се определят проверяващото лице (лица), обектът – наименование и месторазположение, срокът, видът и задачата на проверката.
(2) Служителите на НЗОК по ал. 1 могат да извършват проверки на територията на цялата страна.
Чл. 132. (1) Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Заповедта съдържа: правните и фактическите основания за издаването й; служителите на НЗОК, които ще участват в проверката; обекта, задачата, вида, срока на проверката, както и РЗОК, на чиято територия тя ще се извърши.
(2) На основание заповедта на управителя на НЗОК директорът на РЗОК издава заповед, която съдържа: правните и фактическите основания за издаването й; служителите на НЗОК, както и контролните органи на РЗОК, които ще участват в проверката; конкретния/конкретните изпълнител/и на медицинска помощ – обект/и на проверката, задачата и вида на проверката.
(3) Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице.
Чл. 133. (1) По заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на същата РЗОК или на територията на друга РЗОК.
(2) За издаване на заповедта по ал. 1 на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители.
Чл. 134. (1) При откриване на проверката проверяващото лице (лица) се легитимира и връчва екземпляр от заповедта за проверка на ИДП – обект на проверката.
(2) Екземпляр от заповедта за проверка се подписва от представляващия ИДП или от упълномощено от него лице.
(3) При отказ да се приеме заповедта проверката се извършва и без връчването й, като това обстоятелство, както и датата и часът се отбелязват в нея и това се удостоверява от всички участващи в проверката лица.
(4) При приключване на проверката ИДП са длъжни да предоставят на контролните органи заверени с подпис и печат копия от необходимите за извършване на проверката документи.
Чл. 135. (1) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО: длъжностни лица – служители на НЗОК, и длъжностни лица от РЗОК – контрольори, имат правата по чл. 73, ал. 1 ЗЗО.
(2) За изпълнение на правомощията си по чл. 73, ал. 1 ЗЗО контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право на достъп до информация от работодателите, осигурените и изпълнителите.
Чл. 136. (1) За резултатите от извършената проверка контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО съставят протокол, в който вписват:
1. обекта на проверката – наименование, месторазположение;
2. данните за проверката – дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);
3. описание на установените факти;
4. констатираните нарушения при изпълнение на договора с ИДП;
5. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения, препоръки за подобряване на дейността на ИДП;
6. подписа на съставителя(ите);
7. срока за възражение, установен в ЗЗО;
8. дата на връчване и подпис на лицето – обект на проверката.
(2) Екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, и на съответната РК на БЗС.
(3) При констатирани от извършената проверка нарушения на Кодекса за професионална етика на лекарите по дентална медицина директорът на РЗОК уведомява съответната комисия за професионална етика към БЗС.
Чл. 137. Лицето – обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор, по направените от длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по чл. 136, ал. 1.
Чл. 138. Санкциите се налагат по реда на глава деветнадесета.
Чл. 139. (1) При извършване на проверките по чл. 131, 132 и 133 могат да присъстват експерти на БЗС, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на дентална помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 136, ал. 1.
(2) Включването на експертите на БЗС в заповедите за проверките по ал. 1 на управителя на НЗОК, респ. директора на РЗОК, се осъществява след посочване от страна на председателя на РК на БЗС в писмен вид на представителите на съответната РК на БЗС.
Чл. 140. При установяване на административни нарушения по чл. 105д и 105е ЗЗО актовете за установяване на административни нарушения по ЗАНН се съставят от длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 ЗЗО по реда на ЗАНН и инструкцията на управителя на НЗОК по чл. 72, ал. 10 ЗЗО.
Чл. 141. (1) При осъществяване на контролната дейност от длъжностни лица – служители на НЗОК, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, ЗОЛ могат да бъдат поканени за доброволно съдействие с цел уточняване на обстоятелства и факти във връзка с дейността на ИДП.
(2) В случаите, когато ЗОЛ удостоверяват своите твърдения с документи, контролните органи прилагат към протокола от проверката копия на тези документи, които заверяват с „Вярно с оригинала“, дата и подпис.
(3) При невъзможност на ЗОЛ да представи документи същото излага своите твърдения в писмен вид, като поставя дата и подпис. Писмените изложения се прилагат към протокола от проверката.
(4) Изпълнителите на дентална помощ са длъжни да осигурят достъп на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО до помещенията, в които се изпълнява дейността по сключения договор, съответно се съхраняват документи, при спазване на здравните изисквания.
(5) Лицата по ал. 4 са длъжни да представят на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО исканите от тях описи, справки, сведения, декларации, обяснения и други документи и информация, както и да оказват съдействие при изпълнението на служебните им задължения.
Глава деветнадесета
САНКЦИИ ПРИ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДОГОВОРИТЕ ЗА ОКАЗВАНЕ НА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Раздел I
Налагане на санкции. Видове санкции. Неоснователно получени суми
Чл. 142. (1) При констатирани нарушения от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: длъжностните лица – служители на НЗОК, и длъжностни лица от РЗОК – контрольори по изпълнение на договорите за оказване на дентална помощ, се налагат:
1. санкции, предвидени в тази глава;
2. глоби или имуществени санкции съгласно административнонаказателните разпоредби на ЗЗО.
(2) Предвидените в тази глава санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на глава осемнадесета.
(3) Предвидените в чл. 105д и 105е ЗЗО глоби или имуществени санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на ЗАНН и инструкцията по чл. 72, ал. 10 ЗЗО на управителя на НЗОК.
Чл. 143. (1) В случаите, когато ИДП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
(2) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето – обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, в 7-дневен срок от връчване на протокола.
(3) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на ИДП.
(4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.
(5) В 14-дневен срок от получаване на поканата изпълнителят е задължен доброволно да внесе дължимите суми.
(6) Когато ИДП не изпълни поканата в срока по ал. 5, дължимата сума се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.
Чл. 144. (1) Когато ИДП е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД.
(2) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.
Чл. 145. Протоколите по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и протоколите в случаите на констатирано нарушение с получаване на суми без правно основание по чл. 76б от ЗЗО се връчват по реда на Данъчно-осигурителния процесуален кодекс.
Чл. 146. (1) Санкциите по този НРД са:
1. финансова неустойка;
2. прекратяване на договор.
(2) За всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция.
(3) При констатирани нарушения, извършени от различни лекари по дентална медицина от лечебното заведение – ИДП, за всяко едно от тях се налага съответната санкция.
(4) В случаите по ал. 3 общият размер на санкцията е сбор от санкциите за нарушенията, извършени от отделните лекари по дентална медицина.
Раздел II
Санкции при констатирани нарушения
Чл. 147. (1) Когато изпълнител на дентална помощ наруши условията и реда за оказване на дентална помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.
(2) За повторно нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 300 лв., а при последващо нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 450 лв.
Чл. 148. (1) Когато изпълнител на дентална помощ наруши изискванията за налично и технически изправно медицинско оборудване и обзавеждане, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.
(2) За повторно нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 300 лв., а при последващо нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 450 лв.
Чл. 149. (1) Когато изпълнител на дентална помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.
(2) За повторно нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 300 лв., а при последващо нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 450 лв.
Чл. 150. (1) Когато изпълнител на дентална помощ представи неверни данни в отчетите, изискуеми по договора, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.
(2) За повторно нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 300 лв., а при последващо нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 450 лв.
Чл. 151. (1) Когато изпълнител на дентална помощ наруши изискванията за предписване на лекарствени продукти за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.
(2) За повторно нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 200 лв., а при последващо нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 450 лв.
Чл. 152. (1) Когато изпълнител на дентална помощ не изпълни задълженията си за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.
(2) За повторно нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 300 лв., а при последващо нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 450 лв.
Чл. 153. (1) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв., когато изпълнител на дентална помощ е извършил някое от следните нарушения:
1. нарушаване на критериите за качество на денталната помощ, регламентирани в НРД;
2. неудовлетвореност на пациентите от оказаните дентални дейности, свързани с оказаната дентална помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена съгласно наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15 ЗЗО, и след оценка на критериите за качество на денталната помощ, регламентирани в НРД, и установяване на нарушаването им.
(2) За повторно нарушение по ал. 1 „финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 300 лв.
(3) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 150 до 450 лв., когато изпълнител на дентална помощ е извършил някое от следните нарушения:
1. системно нарушение по смисъла на § 1, т. 19 от допълнителните разпоредби на ЗЗО на критериите за качество на денталната помощ, регламентирани в НРД;
2. системна неудовлетвореност по смисъла на § 1, т. 19а от допълнителните разпоредби на ЗЗО на пациентите от оказаните дентални дейности, свързани с оказаната дентална помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена съгласно наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15 ЗЗО, и след оценка на критериите за качество на денталната помощ, регламентирани в НРД, и установяване на нарушаването им.
(4) Заповедта за налагане на санкция подлежи на оспорване по реда на АПК.
Чл. 154. (1) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.
(2) При повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло.
(3) Заповедта за прекратяване на договора подлежи на оспорване по реда на АПК.
Раздел III
Ред за налагане на санкции
Чл. 155. (1) Когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по чл. 137 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените констатации от длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава заповед, с която налага санкция.
(2) В 14-дневен срок след получаването на заповедта по ал. 1 ИДП е задължен доброволно да внесе дължимите суми.
(3) Когато ИДП не внесе доброволно дължимата сума, тя се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.
Чл. 156. (1) В случаите, когато лицето – обект на проверка, оспори констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 137 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор.
(2) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката.
(3) Арбитражът не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на чл. 75, ал. 5 от ЗЗО в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица (председатели на управителните съвети на РК на БЗС) и организации (РК на БЗС).
Чл. 157. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава заповед за налагане на предвидените в НРД санкции.
(2) Санкциите по ал. 1 се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО и се съобщава на лицето.
(3) Когато нарушението е установено от длъжностни лица – контрольори на РЗОК, извършили проверка на територията на друга РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването на заповедта за санкция се прави от директора на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор.
(4) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.
Раздел IV
Правила за работа на арбитражните комисии
Чл. 158. (1) На територията, обслужвана от РЗОК, се конституират арбитражни комисии, които разглеждат оспорените от лицата – обект на проверка:
1. констатации на длъжностни лица – служители на НЗОК;
2. констатации на длъжностни лица от РЗОК – контрольори.
(2) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК и съответната РК на БЗС.
(3) В едномесечен срок от обнародването на този НРД директорът на съответната РЗОК издава заповед за определяне на състава на арбитражна комисия след посочване от страна на председателя на РК на БЗС в писмен вид на представителите на съответната РК на БЗС в арбитражната комисия.
(4) Директорът на съответната РЗОК организира създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в този раздел.
(5) При осъществяване на правомощията си по ал. 4 директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЗС, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО.
Чл. 159. (1) Арбитражните комисии се конституират за срока на действие на НРД.
(2) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на РК на БЗС, както следва: 3-ма представители на РЗОК и 3-ма представители на РК на БЗС.
(3) За всяка от квотите се определят по трима резервни членове по същия ред, по който се определят постоянните членове.
(4) Комисията се председателства от членовете й на ротационен принцип за срок три месеца.
(5) В случаите на отсъствие на председателя функциите му се изпълняват от заместник-председател – представител на съответната квота.
Чл. 160. Арбитражните комисии работят в съответствие с чл. 75 ЗЗО.
Чл. 161. (1) Всяка арбитражна комисия разглежда споровете в пълен състав. Ако някой от постоянните членове отсъства, се включва резервен член от съответната квота.
(2) Всяка от страните по спора може в писмен вид да иска отвод на член на комисията, ако са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата безпристрастност и независимост.
Чл. 162. (1) Председателят на комисията свиква заседанията, докладва спора, разпределя между членовете на комисията задълженията във връзка с изготвяне на решението и комплектуване на преписките.
(2) Арбитражната комисия разглежда споровете по документи, които страните предварително са представили.
(3) Ако комисията прецени, тя може да изслуша представител(и) на проверяващия екип (длъжностни лица – служители на НЗОК, и/или длъжностни лица от РЗОК – контрольори), както и на ИДП, направил възражения. Комисията може да изисква всички необходими документи, справки и други материали, необходими за формиране на решение.
Чл. 163. На всяко заседание на комисията се води протокол, който се подписва от всички членове на комисията.
Чл. 164. (1) Арбитражната комисия се произнася с решение по предмета на спора.
(2) Решението на комисията е в писмен вид, съдържа мотиви и се подписва от всички членове.
(3) Срокът за произнасяне на решение е двуседмичен, считан от датата на получаване на преписката.
(4) Решението се взема с обикновено мнозинство, присъствено и чрез явно гласуване.
(5) Решението на комисията се изготвя в три екземпляра – по един за ИДП, управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, и съответната РК на БЗС. Решенията се връчват по начин, удостоверяващ получаването им.
Чл. 165. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО изцяло или частично, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава заповед за налагане на предвидените в НРД санкции.
(2) В случай че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, писмено уведомява лицето – обект на проверката, за решението за прекратяване на производството.
(3) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.
(4) В случаите по ал. 3 арбитражната комисия изготвя протокол. Екземпляр от протокола се предоставя на управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, и на РК на БЗС (председателя на управителния съвет на РК на БЗС), а препис-извлечение от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката.
(5) В случай че съответните РК на БЗС (УС на РК на БЗС) не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия.
Чл. 166. (1) В специална книга в РЗОК се посочва датата на постъпване на всяка преписка в арбитражната комисия.
(2) След приключване на всяка преписка цялата документация се извежда в книгата по ал. 1. Копия от преписките се подреждат в архив и се съхраняват от комисията в РЗОК не по-малко от една година. Книгата се съхранява в деловодството на РЗОК.
ДОПЪЛНИТЕЛНА РАЗПОРЕДБА
§ 1. По смисъла на този договор:
1. „Здравноосигурени лица“ се считат и лицата, за които се прилагат схемите за социална сигурност на ЕС, както и лицата, включени в международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна, и доказали правата си с удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания съгласно приложение № 3.
2. „Повторно нарушение“ е такова, извършено от лекар по дентална медицина от лечебно заведение – ИДП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на календарната година.
3. „Последващо нарушение“ е извършването на три или повече нарушения от лекар по дентална медицина от лечебно заведение – ИДП, след наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на календарната година.
ПРЕХОДНИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ
§ 2. (1) Този Национален рамков договор влиза в сила от 1.01.2020 г. и отменя Националния рамков договор за денталните дейности за 2018 г.
(2) Този Национален рамков договор се приема за срок от три години.
(3) Ежегодно НЗОК и БЗС предоговарят чрез подписване на анекс този НРД в частта по чл. 55, ал. 2, т. 3а и 6б от ЗЗО, а в останалата част НРД се предоговаря при необходимост или по искане на всяка една от страните в срока по ал. 2.
§ 3. Договорите с изпълнители на извънболнична дентална помощ влизат в сила, както следва:
1. от 1 януари 2020 г., при условие че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор е работил по договор с НЗОК за оказване на същия вид дентална помощ и че новият договор се подпише в срока по чл. 18;
2. от датата на подписване, при условие че изпълнителят по т. 1 е договорил дейност, която не е извършвал по договор с НЗОК до 31 декември 2019 г. за новата по вид дейност;
3. от датата на подписване на договора, в случай че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор не е работил по договор с НЗОК.
§ 4. В случай че лечебно заведение за извънболнична дентална помощ не сключи договор с НЗОК при настоящите условия, за извършената от него дейност от 1 януари 2020 г. до датата на отказа се подписва срочен договор.
§ 5.Всички образци на първични медицински документи, приети с НРД за денталните дейности за 2018 г., се прилагат до издаването на нови такива.
§ 6. В случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.12.2019 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на дентална помощ, се прилагат глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за денталните дейности за 2018 г., като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и НРД за денталните дейности за 2020 г.
§ 7. При осъществяване на дейностите по лечение на кариес чрез обтурация с амалгама не се използва дентална амалгама за дентално лечение на пациенти с млечни зъби, на деца под 15 г. и на бременни и кърмещи жени, освен когато това се счита за абсолютно необходимо от страна на лекаря по дентална медицина въз основа на специфичните медицински нужди на пациента.
§ 8. При необходимост от промяна на правилата в хода на изпълнение на финансовата година корекциите във формата на XML файл се извършват в срок един месец. Новият формат на отчетния файл влиза в сила един месец след публикуването му на интернет страницата на НЗОК.
§ 9. Директорите на РЗОК осъществяват ежемесечен мониторинг на ИДП, формиращи най-голям разход на територията на съответната РЗОК.
§ 10. (1) На основание чл. 63, ал. 1, т. 1 ЗЗО за всяко ЗОЛ, с изключение на малолетните и поставените под пълно запрещение лица, се създава електронен уникален идентификационен номер (ЕУИН) в единна информационна система.
(2) Националната здравноосигурителна каса изготвя и публикува на официалната си интернет страница указания за ползване на информационната система по ал. 1.
§ 11. (1) Този рамков договор за денталните дейности се сключва на основание чл. 53, ал. 1 ЗЗО, обнародва се от министъра на здравеопазването в „Държавен вестник“ на основание чл. 54, ал. 7 от ЗЗО и се публикува на официалната интернет страница на НЗОК.
(2) При необходимост или по искане на всяка една от страните този рамков договор за денталните дейности се актуализира по реда на приемането му по чл. 54 ЗЗО.
§ 12. Неразделна част от този договор са следните приложения, които се подписват от страните по договора, обнародват се в притурка към „Държавен вестник“ и се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК:
приложение № 1 „Правна рамка“;
приложение № 2 „Първични медицински документи“;
приложение № 3 „Документи, свързани с оказване на дентална помощ на лица, осигурени в други държави“;
приложение № 4 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с изпълнители на извънболнична дентална помощ“;
приложение № 5 „Притурка към здравноосигурителната книжка и декларации“;
приложение № 6 „Списък със заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО“.

За Националната здравно-
За Българския
осигурителна каса:
зъболекарски съюз:
Председател на НС
Председател
на НЗОК:
на УС на БЗС:
Жени Начева
Д-р Николай Шарков
 
Зам.-председател на
 
УС на БЗС и председател
 
на КРД на БЗС:
 
Д-р Георги Димов
Членове на Надзорния
Членове на УС
съвет на НЗОК:
на БЗС:
Д-р Бойко Пенков
Д-р Борислав Миланов
Галя Димитрова
Д-р Светослав Гачев
Росица Велкова
Д-р Донка Станчева-
Д-р Иван Кокалов
Забуртова
Теодор Василев
Д-р Валентин Павлов
Григор Димитров
Д-р Тодор Кукуванов
Оля Василева
Д-р Бисер Ботев
Андрей Дамянов
Д-р Трифон Антонов
Управител на НЗОК:
 
Д-р Дечо Дечев
 
 
 
 
Съгласувал:
 
Министър на
 
здравеопазването:
 
Кирил Ананиев

124