ВЪРХОВЕН АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 15 юли 2022 г.
по административно дело № 5915 от 2022 г.
Върховният административен съд на Република България – трето отделение, в закрито заседание в състав: председател: Марио Димитров, членове: Любка Петрова, Юлиян Киров, изслуша докладваното от съдията Любка Петрова по административно дело № 5915/2022 г.
Производството е по реда на чл. 190 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Делото е образувано по реда на чл. 185 и сл. от АПК по жалба на Националното сдружение на частните болници – юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София срещу няколко разпоредби от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (ДВ, бр. 37 от 17.05.2022 г.). Обжалваните разпоредби са, както следва:
1. § 71, с който се създава нов чл. 368а в НРД 2020 – 2022 г. и се определят утвърдени месечни стойности на здравноосигурителните плащания за лечебните заведения – изпълнители на болнична медицинска помощ, и се определя размерът на основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти;
2. § 72, с който в чл. 369 от НРД 2020 – 2022 г. се заменят ал. 2 – 13 и се създават санкционни механизми за прихващане при неизпълнение на изискванията по § 71;
3. § 91, с който се придава обратно действие на новите разпоредби.
Към него е присъединено дело № 5916/2022 г. на ВАС за съвместно разглеждане на жалба на Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и Мозък“ – ЕАД, със седалище в гр. София срещу същите разпоредби.
В двете жалби се съдържат особени искания по реда на чл. 190 от АПК за спиране на действието на обжалваните разпоредби на подзаконовия нормативен акт. Исканията на лицата са идентични и са мотивирани със следните съображения: действието на обжалваните разпоредби може да причини значителни и труднопоправими вреди на изпълнителите на медицинска помощ и в още по-голяма степен – на задължително здравно осигурените лица (ЗЗОЛ): материални вреди, а също и непоправими и необратими неимуществени вреди. Има реален и непосредствен риск болниците да бъдат оставени без достатъчен финансов ресурс само по преценка на НЗОК. Това, от своя страна, ще застраши интересите на пациентите поради невъзможност от страна на лечебните заведения за покриване на останалите разходи, свързани с консумативи, лекарства и т.н. Освен това, част от разпоредбите, а именно § 71, ал. 1 – 3 и § 72 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. влизат в противоречие със задължителната съдебна практика, известна на ответника. Последиците от преднамереното незачитане на задължителната съдебна практика са тежки и труднопоправими, засягат самите устои на държавата и затова действието им трябва незабавно да бъде спряно.
По делото са постъпили и допълнителни писмени аргументи в подкрепа на искането за спиране от втория жалбоподател в следния смисъл: § 71 от изменението нито овластява изпълнителя на медицинска помощ при изчерпване на договореното финансиране да откаже да предостави поискана медицинска помощ, нито може да го ангажира да поеме финансовата тежест от предоставената услуга без финансово покритие, какъвто е директният резултат от изменените разпоредби на чл. 368а, ал. 1 – 3 от НРД на медицинските дейности за 2020 – 2022 г., създадени с Договора № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. При сравнителен анализ на представените от дружеството данни е видно, че финансовият дефицит на лечебните заведения, които управлява дружеството за периода януари – май 2022 г., възлиза на 9 816 653 лв. и ще продължи да се задълбочава с времето. Съответно прогнозният дефицит глобално за периода януари – ноември 2022 г. е в размер на 25 416 799 лв. Следвайки логиката на § 71 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г., болниците в Плевен и Бургас, собственост на дружеството, трябва да понесат за своя сметка тези разходи, работейки в рамките на утвърдените им стойности, което неизбежно ги обрича на фалит. Последицата от това неефективно разпределение на бюджета на НЗОК съобразно оспореното изменение ще бъде остър недостиг на финансови средства за нормалното осъществяване на дейността на двете лечебни заведения, което сериозно възпрепятства лечението на здравноосигурените пациенти.
По делото е присъединена за съвместно разглеждане и жалба от Сдружението на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването, по адм.д. № 6383/2022 г. на ВАС. Сдружението обжалва посоченото изменение в цялост, както и конкретни разпоредби – § 43, 63, 71, 72 и § 91, ал. 1 от него.
Сдружението също е отправило искане по реда на чл. 190 от АПК за спиране на разширения обхват от обжалвани от тях разпоредби (§ 43, 63, 71, 72 и § 91, ал. 1).
С § 43 се създава задължение за ръководителите на лечебни заведения да използват не по-малко от 50% от приходите на лечебното заведение за разходи за персонал, а при установено несъответствие НЗОК заплаща на това заведение извършените дейности по цени на дейности, намалени до определено с изменението ниво.
С § 63 се въвежда ново правило НЗОК и Българският лекарски съюз (БЛС) да планират и договарят закупуването за ЗОЛ на медицинска помощ в рамките на едни конкретно договорени обеми; от представители на НЗОК и БЛС, участващи в подписването на НРД, да се извършват наблюдение и анализ за изпълнението на договорените обеми, а БЛС текущо да получава информация за касовото изпълнение на здравноосигурителните плащания. Допълнително НЗОК осъществява контрол за онези изпълнители на болнична помощ, за които при анализа се наблюдава превишение на средствата за здравноосигурителни плащания.
По третата жалба наличието на правен интерес от спирането е обоснован със следното:
Лечебните заведения се финансират от НЗОК, но това не променя правното им положение на търговци. Специалният механизъм на финансиране не е причина и не обуславя основание държавата да се намесва и да определя по императивен начин правилата на определяне на работната заплата. Работната заплата на лекари и другите медицински специалисти в лечебните заведения е функция на количеството, интензитета, сложността и качеството на положения труд, на квалификацията на конкретния медицински специалист и на други фактори. Предвид това, нормативното вмешателство в правилата на договорната свобода, както и администрирането на взаимоотношенията между работодател и работник рефлектират и влизат в пряко противоречие с правата и законните интереси на лечебните заведения – работодатели и доставчици на медицински услуги. В този смисъл, ако се допусне предварителното изпълнение на изменението, и то със задна дата, това ще доведе до влошаване на финансовото състояние на жалбоподателя и неговите членове (общински болници), което е илюстрирано с приложени към жалбата таблици, поради вменяването на задължение на лечебните заведения принудително и незабавно да увеличат възнагражденията. Освен това фиксираните лимити за болниците не им позволяват да компенсират по-високите разходи за възнаграждения с увеличаване на дейността си, но им създават задължение да поддържат количеството и качеството на медицинската услуга. Има и лечебни заведения, които според основните специалности и направления, по които работят, няма да ползват увеличение на цените на пътеките, а ще имат задължение да увеличат трудовите възнаграждения. В този случай има реален и непосредствен риск болниците да бъдат оставени без достатъчен финансов ресурс. Доколкото действието на обжалваните разпоредби засяга неограничен кръг от болници, това ще постави в риск цялата система на здравеопазването, при това ефектът ще бъде усетен още в рамките на следващите месеци.
Издателите на оспорения акт – министърът на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), са оспорили жалбите и исканията в писмени становища. Двамата ответници ги смятат за недопустими, евентуално неоснователни по аргументи, изложени в придружителните писма към административната преписка.
Ответникът – Българският лекарски съюз (БЛС), след допълнително дадена му възможност посочва, че не са налице основания за спиране на процесните разпоредби. В постъпилия от съюза отговор на първите две жалби се изтъква, че с евентуалното спиране действието на оспорените разпоредби ще бъде поставено под опасност от блокиране заплащането на закупуваната от НЗОК медицинска помощ, тъй като ще настъпят формални неясноти по прилагане на останалите изменени разпоредби от НРД, които остават действащи. За НЗОК и за лечебните заведения няма да е ясно по какви цени от договорените с НРД следва да се заплащат определените периоди по новосъздадения чл. 338г от НРД.
Съдът намира обединените три искания за спиране на действието на оспорените разпоредби на нормативния административен акт (§ 43, 63, 71, 72 и 91 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. – ДВ, бр. 37 от 17.05.2022 г.) за процесуално допустими като подадени от лица, които имат правен интерес от оспорването.
След като ги разгледа по същество, Върховният административен съд, трето отделение, ги намери за основателни по следните съображения:
Съгласно чл. 190, ал. 1 от АПК оспорването не спира действието на подзаконовия нормативен акт, освен ако съдът постанови друго.
Законодателната преценка за налагащо се незабавно действие на оспорения подзаконов нормативен акт е продиктувана от презумпция за особена важност и значимост на обществените отношения, предмет на акта, и необходимостта от своевременната им регламентация.
В хипотезата на чл. 190, ал. 1, предл. 2 от АПК съдът може да постанови друго, ако са налице основанията по чл. 166, ал. 2 от АПК, приложими субсидиарно по силата на чл. 196 от АПК: изпълнението би могло да причини на оспорващия значителна или труднопоправима вреда. Видът и размерът на евентуалните вреди, които могат да бъдат претърпени, подлежат на доказване от лицето, което прави искането. Необходимо е да се установи пряка причинна зависимост между действието на предписаните общи правила за поведение и вероятността от настъпване на реални вредоносни последици за оспорващия.
С процесното изменение на НРД в оспорените му части се предвижда, считано от 1.01.2022 г., да се утвърдят месечни стойности на здравноосигурителните плащания за лечебните заведения – изпълнители на болнична медицинска помощ, и да се определи размерът на основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти като фиксирана част от сумата, отпускана по всяка клинична пътека. Това обаче не може да стане директно, а чрез преизчисление и допълнително договаряне на конкретните размери в съответствие с колективния трудов договор в отрасъл „Здравеопазване“. Последният не е публикуван в регистъра на Изпълнителна агенция „Главна инспекция по труда“. Освен това се въвежда санкция за несъобразяването с новоустановените правила за разпределение по пера на средствата, отпускани по клинични пътеки (КП) от НЗОК, която представлява намаление на заплащаните от касата суми, въпреки изискването медицинската помощ да се запази в пълния й обем и качество. Същевременно НЗОК отказва да заплаща дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, договорени с лечебните заведения и определени по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г. (обемът на тези дейности не може да бъде прогнозиран от лечебните заведения, поради свободата на здравноосигурените лица сами да избират в кое здравно заведение да получат болнична помощ).
Възможността съдът да упражни правомощието си по чл. 190, ал. 1, предл. 2 от АПК (да спре действието на оспорения подзаконов нормативен акт) е обвързана от преценка за наличието на обстоятелствата по чл. 166, ал. 2 от АПК – възможността да настъпят значителни или труднопоправими вреди за оспорващия, респективно за останалите адресати на акта. Във всеки конкретен случай съдът, разглеждащ искане за спиране действието на подзаконов нормативен акт, преценява дали действието му може да причини такива вреди на адресата, които да бъдат противопоставени на презумирания с чл. 190, ал. 1 от АПК държавен и обществен интерес за действие на приетия подзаконов нормативен акт. Изискването по чл. 166, ал. 4 във връзка с ал. 2 от АПК се отнася за доказване на възможността да настъпят значителни или труднопоправими вреди. В конкретния случай оспорените в жалбите разпоредби, от една страна, преразпределят средствата в бюджета на болницата, а от друга страна, ограничават възможността да се получи заплащане в пълен размер на извършената дейност при оказване на болнична медицинска помощ, ако не са правилно преразпределени или надвишават договорените лимити (нещо, върху което болничните заведения нямат контрол, тъй като в противен случай би означавало при достигане на лимита да отказват лечение на болни, явяващи се „надлимитни“ бройки). Поради задължението на лечебните заведения като изпълнители по договори да оказват медицинска помощ на здравноосигурени лица (гарантирана им от разпоредбите на чл. 81 и 85 от Закона за здравето) и поради определянето на предварителни стойности за осъществяване на дейността на болниците това би могло да доведе до ограничаване на тяхната дейност. Определянето на стойностите в рамките на бюджета на НЗОК за болнична помощ ще доведе до незаплащане на извършени вече от лечебните заведения дейности и това би довело до настъпване на значителни имуществени вреди за тях.
Поради това, че оспорените разпоредби биха затруднили или отложили оказването на медицинска помощ, вероятно е да настъпят значителни и труднопоправими вреди и за пациентите, което обуславя нуждата от защита на обществения интерес. Следва да се отбележат в случая водещите мотиви на TP № 5 от 8.09.2009 г. на ОСК на ВАС относно целите на допуснатото по силата на закон предварително изпълнение и допустимостта на неговото спиране, подчинени на принципа за съразмерност, а именно – „административният акт и неговото изпълнение да не засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава“. В конкретния случай основателно жалбоподателите сочат като довод, че промяната на финансирането, макар и привидно увеличена, а от друга страна лимитирането на дейността на здравните заведения, ще ограничи правото на пациента да се ползва от предпочитана от него болнична помощ в определено лечебно заведение. При определяне на фиксирани лимити за болниците последните нямат възможност да компенсират по-високите разходи за възнаграждения с увеличаване на дейността си. Напротив, в оспорените разпоредби освен отказ да се заплатят тези разходи е предвидена и санкция при превишаване на определените лимити (което реално означава санкция при обслужване на повече пациенти), изразяваща се в компенсиране с размера на средствата, изплатени за работа при неблагоприятни условия, свързани с обявено извънредно положение, съответно извънредна епидемична обстановка.
В представените от жалбоподателите аргументи се съдържат и направени изчисления и финансова обосновка на възможните значителни вреди, които ще настъпят за тях от прилагане на процесното изменение.
На първо място, направено е сравнение между изменението на сумите, които ще се получават по клинични пътеки след изменението, от което е видно, че не всички суми по КП се увеличават, нито се увеличават пропорционално. Основателен е аргументът, че въпреки увеличението на цените на някои клинични пътеки цената на други остава непроменена или е намалена. Съдът възприема извода, че това реално ще се отрази на онези лечебни заведения, които според основните специалности и направления, по които работят, няма да ползват увеличение на цените на пътеките, а ще имат задължение да увеличат трудовите възнаграждения. Приходите им обаче зависят от цените на пътеките, от броя на обслужените пациенти и от административно определените им месечни и годишни лимити и това е ново допълнително задължение без насрещно покритие. В този случай съвсем реален и непосредствен се явява рискът болниците да бъдат оставени без достатъчен финансов ресурс.
Основателен аргумент е и това, че увеличението на цените на пътеките не води автоматично до увеличаване на приходите. Това не са предварително изчислени бюджетни плащания, а плащания за извършена и отчетена дейност. Следователно има лечебни заведения, които според основните специалности и направления, по които работят (т.е. не работят по КП, чиято стойност е увеличена), няма да получат повече средства за дейността си, но ще имат задължение да увеличат трудовите възнаграждения.
На второ място, представени са финансови разчети и обосновки за наличието на финансови затруднения на различните по вид общински и частни лечебни заведения към момента. Представени са изчисления, че те ще се задълбочат при прилагане на новите държавно установени правила за разпределение на средствата, които не дават възможност за гъвкавото им управление, с оглед належащите нужди на всяко лечебно заведение. Тази разлика и финансовата загуба са толкова големи, че за оспорващите ще представляват значителна и труднопоправима вреда в периода на действие на разпоредбата. Трайната съдебна практика посочва, че наличието на парични загуби може да бъде компенсирано и по друг ред, поради което не може да послужи за единствен аргумент, противопоставим на охранявания обществен интерес, който налага допуснатото по закон предварително изпълнение на оспорения нормативния акт. В настоящия случай обаче се касае за фундаментално, принципно изменение на правилата за разпределение на средствата, чиято евентуална незаконосъобразност няма да може да бъде компенсирана по някой от двата предвидени в АПК и ЗОДОВ начина. В този смисъл TP № 5 от 8.09.2009 г. на ОСК на ВАС посочва, че: „Допуснатото предварително изпълнение от закона не съдържа законова презумпция за непогрешимост, за избягване на несъразмерност с конкретната ситуация и несъизмеримост на вредите с целите на издадения административен акт.“ Ето защо при наличието на съмнение, че с оспорените разпоредби може да се наруши или препятства възможността на болниците да осъществяват дейността си, а пациентите да получат непрекъсната висококачествена болнична помощ, съдът следва да спре действието им до решаване на въпроса за тяхната законосъобразност с окончателен съдебен акт.
Предвид изложеното, съдът намира за основателно искането за спиране действието на оспорените разпоредби от подзаконовия нормативен акт (§ 43, 63, 71, 72 и 91 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г).
Водим от изложеното и на основание чл. 190, ал. 1 във връзка с чл. 166, ал. 4 във връзка с ал. 2 от АПК, Върховният административен съд – трето отделение,
ОПРЕДЕЛИ:
Спира изпълнението на § 43, 63, 71, 72 и 91 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (ДВ, бр. 37 от 17.05.2022 г.).
Определението може да се обжалва с частна жалба в 7-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд, петчленен състав.
След влизането му в сила да бъде изпратено за обнародване в „Държавен вестник“ на основание чл. 190, ал. 2 от АПК.
Председател: Георги Чолаков
636
