Министерство на здравеопазването
брой: 6, от дата 22.1.2021 г.   Официален раздел / МИНИСТЕРСТВА И ДРУГИ ВЕДОМСТВАстр.71


Наредба № 7 от 31 декември 2020 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Неврохирургия“

 

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
НАРЕДБА № 7 от 31 декември 2020 г.
за утвърждаване на медицински стандарт „Неврохирургия“
Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Неврохирургия“ съгласно приложението.
Преходни и заключителни разпоредби
§ 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането й в сила.
§ 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 10 от 2018 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Неврохирургия“ (ДВ, бр. 79 от 2018 г.).
Министър: Костадин Ангелов
Приложение към член единствен
МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „НЕВРОХИРУРГИЯ“
1. Основна характеристика на медицинската специалност.
1.1. Дефиниция, основни цели и задачи на медицинската специалност.
1.1.1. Неврохирургията е медицинска специалност, прилагаща оперативни методи и средства за лечение на заболяванията и травмите на нервната система.
1.1.2. Неврохирургията изисква научни познания по анатомия, физиология, патофизиология, нервни болести, образна диагностика, клинична патология, електрофизиологични методи на диагностика и невромониториране, както и на принципите за общи и интензивни грижи, критериите за предоперативна оценка.
1.1.3. Неврохирургията е високотехнологична специалност, при която значителна част от дейностите се извършват чрез използване на оптично увеличение (операционен микроскоп, ендоскоп), специфичен микроинструментариум, както и различни високотехнологични системи: интраоперативен ултразвук, неврофизиологични измервания, интраоперативно насочване и ориентация (невронавигация), минималноинвазивни и перкутанни техники, вътресъдови (ендоваскуларни) процедури.
1.2. Видове дейности в обхвата на медицинската специалност.
Практикуването на специалността изисква специфични познания, оперативни умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на заболяванията и травмите на централната и периферната нервна система.
1.2.1. Неврохирургичната нозология включва болести на черепа и гръбначния стълб, главния и гръбначен мозък, периферните нерви и нервните плексуси, но без да се ограничава само до тях. В неврохирургията се обособяват следните отделни специфични дейности:
1.2.1.1. васкуларна (съдова) неврохирургия;
1.2.1.2. ендоваскуларна неврохирургия;
1.2.1.3. детска неврохирургия;
1.2.1.4. ендоскопска неврохирургия (невроендоскопия);
1.2.1.5. невротравматология;
1.2.1.6. неврохирургия на мозъчните тумори (невроонкология);
1.2.1.7. радиационна неврохирургия (радиохирургия);
1.2.1.8. спинална (гръбначна) неврохирургия;
1.2.1.9. функционална неврохирургия;
1.2.1.10. хирургия на периферните нерви.
1.3. Интердисциплинарни дейности между медицинската специалност и други медицински специалности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях.
1.3.1. Специалността „Неврохирургия“ изисква взаимодействие преди всичко със специалностите: нервни болести, хирургия, анестезиология и интензивно лечение, вътрешни болести, педиатрия, очни болести, ушно-носно-гърлени болести, лицево-челюстна хирургия, ортопедия и травматология, физикална и рехабилитационна медицина, образна диагностика и др. Характерът и принципите на това взаимодействие са посочени в алгоритми за клинично поведение.
1.3.2. Задължителни консултации при налагащо се оперативно лечение под обща анестезия се осъществяват от лекари със специалност по:
1.3.2.1. анестезиология и интензивно лечение;
1.3.2.2. вътрешни болести;
1.3.2.3. кардиология – по преценка;
1.3.2.4. педиатрия – при пациенти под 18 години;
1.3.2.5. образна диагностика.
1.3.3. Консултациите могат да бъдат извършени от лекар от същото или от друго лечебно заведение.
1.4. При спешни състояния според преценката на неврохирурга (вземайки под внимание компетентност, оборудване, инструментариум, диагностични и терапевтични възможности) се избира вариант:
1.4.1. покана за консултант;
1.4.2. транспортиране на пациента до друго лечебно заведение, отговарящо на изискванията за съответната патология.
2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността.
2.1. Изисквания към дейността на специалиста по неврохирургия.
2.1.1. Лечение на заболявания от профила на медицинска специалност „Неврохирургия“ се осъществява в лечебни заведения от лекари, специалисти по здравни грижи, други медицински и немедицински специалисти и помощен персонал, преминали или преминаващи съответна специализирана подготовка.
2.1.1.1. По смисъла на този стандарт „неврохирург“ е лекар със специалност по неврохирургия. Специалистът по неврохирургия извършва самостоятелно диагностика и лечение на неврохирургичните заболявания, както и оперативни намеси в обем, съответстващ на придобитите при обучението му по специалността квалификация, компетентности и умения.
2.1.2. Неврохирургична дейност може да бъде осъществявана и в специализираната извънболнична помощ от лекар със специалност по неврохирургия, като дейността включва: консултация, интерпретация на резултатите, диагностика и съставяне на план за лечение на пациенти с неврохирургични заболявания; обработка на рани и превръзки.
2.2. Изисквания към дейността на лекар без специалност или специализант по неврохирургия.
2.2.1. Лекарят без специалност и специализантът по неврохирургия работят в рамките на своята квалификация и компетентност под наблюдението, контрола и ръководството на лекар с призната специалност по неврохирургия. Специализиращият лекар по неврохирургия работи активно с медицинската документация, осъществява диагностични и терапевтични дейности и процедури, участва в оперативната дейност като асистент или оператор в рамките на своята компетентност и в субординация с лекар със специалност „Неврохирургия“.
2.3. Изисквания към дейността на лекар с друга клинична специалност.
2.3.1. Лекари от различни специалности могат да подпомагат диагностичния и лечебен процес при лечението на неврохирургичните заболявания в координация със специалист неврохирург, както и да участват в интердисциплинарни консилиуми.
2.4. Дейности в обхвата на медицинската специалност, изискващи допълнителна квалификация:
2.4.1. Ендоваскуларна неврохирургия.
2.4.1.1. Ендоваскуларната неврохирургия е високоспециализирана дейност, която използва катетърни техники, рентгенова образна диагностика и клинична експертиза за диагностика и инвазивно лечение на мозъчно-съдовите заболявания. Извършването на тази дейност изисква специално обучение и изграждането на специфични практически умения. Програмата на обучение е едногодишна, включва теоретични и практически занимания, осъществява се в специализирани бази за обучение и завършва с издаване на сертификат от висше медицинско училище след успешно проведен изпит.
2.4.2. Други дейности в обхвата на медицинската специалност „Неврохирургия“, изискващи допълнителна квалификация.
2.4.2.1. Препоръчително е провеждането на продължаващо медицинско обучение и периодично обновяване и развитие на знанията и уменията на национални и международни обучителни курсове в областите на:
2.4.2.1.1. неврохирургия при лица под 18 години (детска неврохирургия);
2.4.2.1.2. спинална (гръбначна) неврохирургия;
2.4.2.1.3. фукционална неврохирургия.
2.4.3. Препоръчително е придържането към одобрени от научното дружество правила за добра медицински практика, утвърдени по реда на Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, както и клинични насоки, консенсуси, базирани на доказателства, препоръки и правила за профилактика, диагностика и лечение, които създават условия за възможно най-добър изход от заболяването.
2.5. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи.
2.5.1. Специалистите по здравни грижи осъществяват професионална дейност в рамките на придобитата квалификация и компетентността си по реда на Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите и подпомагат дейността на лекарите-специалисти за безпрепятственото осъществяване на лечебния процес.
2.5.1.1. В специализираната извънболнична помощ медицинската сестра планира, организира и асистира при извършването на назначени диагностични изследвания; прилага назначени лекарствени продукти.
2.5.1.2. В болнично звено по неврохирургия медицинската сестра наблюдава общото състояние на пациента; изработва план за грижи за пациент с неврохирургично заболяване на основата на оценка на състоянието; извършва назначените от лекар манипулации и интервенции; прилага назначените лекарствени продукти; обработва и извършва превръзка на оперативните рани, оценява тяхното състояние; следи основни параметри в пред- и следоперативния период (пулсова честота, температура, честота на дишането, диуреза, обем и вид на изтичащите течности през дренажи, назогастрална сонда, катетри), регистрира резултатите и сигнализира лекар при отклонение от нормата; извършва специални сестрински грижи при пациенти с неврохирургично заболяване.
2.5.2. Операционната медицинска сестра е медицинска сестра, която участва в състава на оперативния екип, със специалност или квалификация по операционна и превързочна техника. Тя познава хода на оперативните интервенции, участва и асистира в подготовката и извършването на оперативната дейност, познава и изпълнява дейностите по протоколите за оперативна дейност и здравни грижи, подготвя и осигурява необходимите инструменти и консумативи, като контролира техния брой до края на операцията, следи за стерилността на оперативното поле и инструментариума, спазва и контролира програмата за дезинфекция на лечебното заведение в операционната зала, работи в екип с останалите медицински специалисти и изпълнява нарежданията на ръководителя на хирургичния екип.
2.6. Изисквания към други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността.
2.6.1. Лица с немедицинско образование могат, в рамките на своята професионална квалификация и компетентност, да участват като членове на екипа в извършването на дейностите и да подпомагат дейността на лекарите-специалисти за безпрепятственото осъществяване на лечебния процес. Конкретните права, задължения и отговорности на лицата с немедицинско образование се определят в длъжностната характеристика, утвърдена от ръководителя на лечебното заведение.
3. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността.
3.1. Изисквания за осъществяване на дейността в първичната извънболнична медицинска помощ.
3.1.1. В първичната извънболнична медицинска помощ се осъществява първичен преглед на неврохирургично болен от общопрактикуващ лекар. Първичният преглед може да бъде за спешно или неспешно (планово) състояние. Извършват се диагностични процедури, включващи анамнеза, клиничен преглед, както и минимален необходим обем на лабораторни и инструментални изследвания.
3.1.2. При спешни състояния са необходими консултация с неврохирург; спешно насочване към болница за активно лечение с болнично звено по неврохирургия.
3.1.3. При неспешните състояния, след изчерпване на диагностичните възможности на извънболничната помощ, при уточнена насочваща или сигурна диагноза, представляваща показание за неврохирургична намеса, пациентът подлежи на хоспитализация за прецизиране на диагнозата и необходимостта от операция.
3.2. Изисквания за осъществяване на дейността в специализираната извънболнична медицинска помощ.
3.2.1. В специализираната извънболнична помощ лекарят със специалност по неврохирургия извършва консултация, интерпретация на резултатите, диагностика и съставяне на план за лечение на пациенти с неврохирургични заболявания.
3.2.1.1. При спешни състояния пациентът се насочва към болница за активно лечение с болнично звено по неврохирургия.
3.2.1.2. При неспешните състояния, след изчерпване на диагностичните възможности на извънболничната помощ, при уточнена насочваща или сигурна диагноза, представляваща показание за неврохирургична намеса, пациентът подлежи на хоспитализация за прецизиране на диагнозата и необходимостта от операция.
3.2.2. В кабинет по неврохирургия в специализирана извънболнична помощ, оборудван с неврохирургичен инструментариум, операционна маса, операционна лампа, превързочен материал, с условия за анестезия и за стерилизация, могат да се извършват амбулаторни операции с малък обем и сложност по т. 5.6.
3.3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по медицинската специалност в структури на лечебни заведения за болнична помощ.
3.3.1. Болнична структура по неврохирургия може да бъде разкрита в състава на многопрофилна или специализирана болница за активно лечение.
3.3.2. Болничните структури по неврохирургия са от второ и трето ниво на компетентност.
3.3.3. Болнична структура по неврохирургия от второ ниво на компетентност.
3.3.3.1. Отделение/клиника по неврохирургия от второ ниво на компетентност осъществява следните дейности:
3.3.3.1.1. оказване на пълноценни грижи при травми (главен мозък, гръбначен мозък) и спешна и планова неврохирургия, включващи: прием; диагностика; лечение; клинично проследяване в стационара и в амбулаторни условия; специфични здравни грижи за пациенти с неврохирургични заболявания; рехабилитация;
3.3.3.1.2. консултативна, методична, координираща и контролна дейност.
3.3.3.2. Устройство, оборудване и апаратура на отделение/клиника по неврохирургия от второ ниво на компетентност.
3.3.3.2.1. Устройство.
3.3.3.2.1.1. Отделението/клиниката по неврохирургия трябва да разполага със следните помещения: болнични стаи, превързочни стаи; манипулационна; работни кабинети; съблекалня; санитарни помещения; складове. Помещенията в структурата отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на действащите нормативни актове.
3.3.3.2.1.1.1. Отделение/клиника по неврохирургия с второ ниво на компетентност има не по-малко от 10 болнични легла, като броят разкрити болнични легла следва да бъде не по-малко от 10 легла за минимум 100 големи профилирани операции на година.
3.3.3.2.1.2. Лечебното заведение, в което е разположена структурата, трябва да разполага със:
3.3.3.2.1.2.1. клинична лаборатория най-малко от второ ниво на компетентност в лечебното заведение на адреса на осъществяване на дейността по неврохирургия;
3.3.3.2.1.2.2. микробиологична лаборатория (собствена или по договор с друго лечебно заведение) на територията на населеното място;
3.3.3.2.1.2.3. структура по обща и клинична патология (собствена или по договор с друго лечебно заведение) в същото или друго населено място;
3.3.3.2.1.2.4. структура по образна диагностика най-малко от второ ниво на компетентност в лечебното заведение, на адреса на осъществяване на дейността по неврохирургия (с възможност за стандартни рентгенови изследвания, контрастни изследвания, ехография) с осигурен 24-часов достъп, включително в условията на спешност;
3.3.3.2.1.2.5. структура по анестезиология и интензивно лечение най-малко от второ ниво на компетентност в лечебното заведение на адреса на осъществяване на дейността по неврохирургия.
3.3.3.2.1.2.5.1. В случаите, когато в отделението/клиниката се провежда лечение на малки деца и кърмачета, в структурата за интензивно лечение се осигуряват изолатор и кувьози.
3.3.3.2.2. Оборудване и апаратура.
3.3.3.2.2.1. Оборудването на отделението/клиниката по неврохирургия включва стандартно оборудване и неврохирургичен инструментариум.
3.3.3.3. Устройство, оборудване и апаратура на операционна зона.
3.3.3.3.1. Лечебното заведение, в което е разположена структурата по неврохирургия, трябва да разполага с операционна зона (операционни зали).
3.3.3.3.1.1. Операционната зона (зали, блок) е обособена и удобна за комуникация територия на лечебното заведение за извършване на оперативни интервенции, разполагаща с оборудване, инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и санитарно-хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност, състояща се от:
3.3.3.3.1.1.1. Операционни зали:
3.3.3.3.1.1.1.1. стая/място за пред- и следоперативен престой;
3.3.3.3.1.1.1.2. най-малко две операционни зали – за асептични и за септични операции; използването на рентгеново лъчение при извършването на операции изисква изградена лъчезащита в съответствие с нормативните изисквания;
3.3.3.3.1.1.1.2.1. една операционна зала се разкрива при разчет за 200 операции с голям обем и сложност и за 200 – 300 операции със среден обем и сложност годишно;
3.3.3.3.1.1.1.3. осигурени възможности за безпроблемно транспортиране от подготвителна стая/зала към операционна зала; от последната – към място/стая/зала за възстановяване от анестезия, структура за интензивно лечение или към болнична стая в отделение/клиника.
3.3.3.3.1.1.2. Извън операционните зали на територията на операционната зона се обособяват:
3.3.3.3.1.1.2.1. място за подготовка на оперативния екип, оборудвано с мивки с течаща студена и топла вода (източници на вода с кранове, задвижвани с лакът, крак или фотоклетка); облекло за операционния екип;
3.3.3.3.1.1.2.2. място за предоперативна подготовка на болния с инсталации за кислород, за аспирация; мобилна лежаща количка; консумативи за подготовка на болни (сонди, катетри, венозни канюли, тръби за интубация и др.);
3.3.3.3.1.1.2.3. помощни помещения в зависимост от организацията на дейността: съблекални, стая за почивка на операционния екип, стая за писане на оперативни протоколи и други документи, складове: за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, мръсно операционно бельо и др., коридори, стая за миене на хирургични инструменти и съдове, помещения за стерилизация и за преносима апаратура.
3.3.3.3.1.2. Операционната зона (зали, блок) на отделение/клиника по неврохирургия с второ ниво на компетентност може да бъде самостоятелна или част от обща операционна зона (зали, блок) на лечебното заведение за болнична помощ.
3.3.3.3.2. Оборудване и апаратура.
3.3.3.3.2.1. Оборудването на една операционна зала за осъществяване на оперативна дейност по неврохирургия се състои от:
3.3.3.3.2.1.1. операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните неврохирургични интервенции;
3.3.3.3.2.1.2. операционна лампа;
3.3.3.3.2.1.3. електрокаутер и биполярна коагулация;
3.3.3.3.2.1.4. система за аспирация – централна, както и чрез допълнителна вакуумна помпа;
3.3.3.3.2.1.5. анестезиологичен апарат, анестезиологични консумативи;
3.3.3.3.2.1.6. неврохирургичен операционен микроскоп;
3.3.3.3.2.1.7. рентгенов апарат тип „С-рамо“;
3.3.3.3.2.1.8. ултразвуков апарат – ехограф;
3.3.3.3.2.1.9. неврохирургични консумативи, инструменти, превързочни материали;
3.3.3.3.2.1.10. неврохирургичен инструментариум, специфичен според вида на изпълняваната оперативна интервенция.
3.3.3.3.2.2. Операционните зали, в които се извършват операции на новородени и кърмачета, се оборудват със самостоятелно затоплящо устройство.
3.3.3.3.2.3. В операционния блок се спазват правилата за асептика и антисептика.
3.3.3.3.2.4. Правилата за дезинфекция на помещенията и стерилизация на оборудването се регламентират в съответствие с действащите нормативни изисквания.
3.3.3.3.2.5. Организацията на работа, включително достъпът на персонал и пациенти до операционната зона, се регламентира с правилника за вътрешния ред на лечебното заведение.
3.3.3.4. Изисквания към персонала в отделение/клиника по неврохирургия от второ ниво на компетентност.
Персоналът в отделение/клиника по неврохирургия от второ ниво на компетентност осигурява комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на: диагностични изследвания; медикаментозно и оперативно лечение; предоперативни и следоперативни грижи и процедури; диетичен и рехабилитационен режим и процедури.
3.3.3.4.1. Началник на отделение/клиника по неврохирургия е лекар, който отговаря на изискванията на Закона за лечебните заведения.
3.3.3.4.1.1. Началникът на клиника/отделение планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност и за икономическата ефективност в структурата.
3.3.3.4.1.2. В болничната структура по неврохирургия работят лекари със и без специалност. Минимални изисквания за специалисти – в клиника/отделение по неврохирургия с второ ниво на компетентност работят най-малко двама лекари със специалност по неврохирургия.
3.3.3.4.1.3. В клиника/отделение по неврохирургия с второ ниво на компетентност трябва денонощно, при спазване на трудовото законодателство, да е осигурен:
3.3.3.4.1.3.1. лекар – наличен или на разположение;
3.3.3.4.1.3.2. специалист неврохирург – наличен или на разположение;
3.3.3.4.1.3.3. неврохирургичен екип – наличен или на разположение.
3.3.3.4.1.4. Броят на медицинските сестри се определя от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в отделението или клиниката, като препоръчително е съотношението между лекари и медицински сестри да е не по-малко от 1:2. При определяне на броя на медицинските сестри е препоръчително да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN). Медицинските сестри в болничното звено по неврохирургия задължително са включени в програмата за продължаващо медицинско обучение съгласно Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.
3.3.3.4.2. Изисквания към състава и дейността на неврохирургичния оперативен екип.
3.3.3.4.2.1. Оперативната намеса се осъществява от неврохирургичен оперативен екип, който включва: неврохирург-оператор, който е ръководител на екипа, асистент или асистенти и операционна медицинска сестра.
3.3.3.4.2.1.1. Броят на членовете на неврохирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна интервенция.
3.3.3.4.2.1.1.1. При малки по обем и сложност операции („малка“ неврохирургия) е достатъчен екип, включващ неврохирург-оператор и операционна медицинска сестра.
3.3.3.4.2.1.1.2. При операции със среден обем и сложност („средна“ неврохирургия) е задължително включването на един асистент.
3.3.3.4.2.1.1.3. При операции с голям обем и сложност („голяма“ неврохирургия) екипът включва неврохирург-оператор, асистент (или асистенти) и операционна медицинска сестра.
3.3.3.4.2.1.1.4. При операции с много голям обем и сложност (високоспециализирана неврохирургия) екипът включва неврохирург-оператор, асистент (един, а при необходимост – повече) и операционна медицинска сестра.
3.3.3.4.2.1.2. В оперативния екип могат да се включат като асистенти и лекари без призната специалност по неврохирургия.
3.3.3.4.2.1.3. Включването на допълнителни членове към оперативния екип е възможно при разширяване на дейността и преминаване от по-малък към по-голям обем оперативна дейност.
3.3.3.4.2.2. Операторът – ръководител на неврохирургичния екип, е неврохирург с призната специалност по неврохирургия и носи отговорност за провежданата операция, която се извършва под негово ръководство, без да е необходимо прякото му участие във всеки един от етапите й. С разрешение на оператора в зависимост от сложността на операцията, конкретната оперативна ситуация и професионалните възможности на лекаря/ите – асистент/и, в присъствие на оператора и под негова асистенция функциите на оператор могат да бъдат поети за цялата операция или етапи от нея от друг лекар, член на хирургичния екип.
3.3.3.4.2.3. Не се допуска смяна на лекаря-оператор по време на операция освен по медицински показания или извънредни обстоятелства.
3.3.3.4.2.4. Неврохирургът-оператор може да бъде заменен с по-опитен неврохирург-оператор в случаите, когато не може да се справи с възникнали интраоперативни проблеми или усложнения, застрашаващи живота на болния.
3.3.3.4.2.5. Неврохирургичният екип осъществява една операция от извършване на оперативния разрез до финалното зашиване на оперативната рана, налагането на превръзка и при необходимост стерилно отвеждане на дренажи.
3.3.3.4.3. Неврохирургичният екип извършва оперативната дейност съвместно с анестезиологичен екип.
3.3.3.5. Организация на работата в отделение/клиника по неврохирургия.
3.3.3.5.1. Приемът на пациенти се осъществява в съответствие с действащата нормативна уредба и правилника за дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.
3.3.3.5.2. Информирано съгласие.
3.3.3.5.2.1. Всички факти и заключения, установени в резултат на клиничния диагностичен преглед и клиничния преглед за оценка на оперативния риск, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (включително алтернативни способи), възможните рискове, странични явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията се съобщават и обясняват на пациента по достъпен и разбираем от него начин – устно и в писмена форма (стандартен или специализиран формуляр).
3.3.3.5.2.2. Пациентът удостоверява в писмен вид с подписа си своето „Информирано съгласие“ за предстояща операция при условията и по реда на чл. 87 от Закона за здравето. Задължително предоперативно се изисква информирано съгласие за извънредни действия, включително операции извън планирания обем, налагащи се при извънредни ситуации и спешност, настъпили след локална анестезия, след въвеждането в обща анестезия или в хода на оперативната намеса.
3.3.3.5.3. Предоперативна епикриза.
3.3.3.5.3.1. Резултатите от клиничния диагностичен преглед и клиничния преглед за оценка на оперативния риск се вписват в „Предоперативна епикриза“. Тя представлява част от „История на заболяването“.
3.3.3.5.3.2. Предоперативната епикриза при спешни състояния се попълва от оператора неврохирург, като същият обосновава показанията за спешна операция и предполагаемия й вид. При планови операции предоперативната епикриза се докладва и обсъжда на лекарски колегиум, а колективно взетото решение и оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар в „История на заболяването“.
3.3.3.5.3.3. Предоперативната епикриза включва: титулна част; предоперативна диагноза; данни от анамнезата и физикалния статус в подкрепа на основното и придружаващите заболявания; резултати от лабораторни, инструментални и други изследвания; списък на факторите и обстоятелствата, повишаващи оперативния риск; оценка на оперативния риск; препоръки за предстоящата операция – обем и избор на поведение.
3.3.3.5.4. Оперативен протокол.
3.3.3.5.4.1. В оперативния протокол се описват техническите етапи на извършената неврохирургична интервенция, установената оперативна находка, извършените интраоперативни диагностични процедури, резултатите от интраоперативни патоморфологични изследвания, настъпилите усложнения и взетите спрямо тях мерки, поставените дренажи.
3.3.3.5.4.2. Оперативният протокол се съставя и подписва от лекаря-оператор непосредствено след приключване на операцията и е част от „История на заболяването“.
3.3.3.5.4.3. В „История на заболяването“ операторът и/или анестезиологът отразяват и назначенията за следоперативни изследвания, необходимите лекарствени продукти – начина им на приложение и дозировка.
3.3.3.5.5. Оперативно лечение.
3.3.3.5.5.1. Всички пациенти, подложени на оперативна намеса, подлежат на предоперативен, интраоперативен и следоперативен контрол и наблюдение от лекуващия и дежурния екип.
3.3.4. Болнична структура по неврохирургия от трето ниво на компетентност.
3.3.4.1. Отделение/клиника по неврохирургия от трето ниво на компетентност осъществява следните дейности:
3.3.4.1.1. оказване на пълноценни грижи при травми (главен мозък, гръбначен мозък) и спешна и планова неврохирургия, при всякаква тежест на травмата/заболяването и усложнено протичане, при които се предполагат високоспециализирани действия, включващи: прием; диагностика; лечение – на първо място хирургично, в това число и интензивно; клинично проследяване в стационара и в амбулаторни условия; рехабилитация;
3.3.4.1.2. консултантска, методична, координираща и контролна дейност за неспециализираните и от по-ниско ниво структури;
3.3.4.1.3. научноизследователска дейност;
3.3.4.1.4. преподавателска дейност;
3.3.4.1.5. дейност, насочена към развитие, усъвършенстване, подобряване на планирането, организацията и качеството на неврохирургичната помощ;
3.3.4.1.6. профилактика на неврохирургичните заболявания.
3.3.4.2. Устройство, оборудване и апаратура на отделение/клиника по неврохирургия от трето ниво на компетентност.
3.3.4.2.1. Устройство.
3.3.4.2.1.1. Отделението/клиниката по неврохирургия трябва да разполага с помещения в съответствие с т. 3.3.3.2.1.1.
3.3.4.2.1.2. Лечебното заведение, в което е разположена структурата, трябва да:
3.3.4.2.1.2.1. съответства на изискванията на т. 3.3.3.2.1.2.1 – 3.3.3.4.1.2.4;
3.3.4.2.1.2.2. разполага със структура по анестезиология и интензивно лечение най-малко от трето ниво на компетентност в лечебното заведение на адреса на осъществяване на дейността по неврохирургия;
3.3.4.2.1.2.2.1. в структурата по анестезиология и интензивно лечение трябва да има осигурени минимум 3 легла за настаняване на неврохирургични пациенти.
3.3.4.2.2. Оборудване и апаратура – в съответствие с т. 3.3.3.2.2.
3.3.4.3. Устройство и оборудване на операционен блок – в съответствие с т. 3.3.3.3.
3.3.4.3.1. Отделението/клиниката по неврохирургия от трето ниво на компетентност е препоръчително да има самостоятелен операционен блок.
3.3.4.3.2. Оборудване и апаратура – в допълнение към изискванията по т. 3.3.3.3.2 е необходимо наличието на:
3.3.4.3.2.1. невроендоскоп;
3.3.4.3.2.2. система за образно ръководене на хирурга – невронавигация.
3.3.4.4. Изисквания към персонала в отделение/клиника по неврохирургия от трето ниво на компетентност.
3.3.4.4.1. Началник на отделение/клиника – в съответствие с изискванията по т. 3.3.3.4.1 и 3.3.3.4.1.1.
3.3.4.4.2. В отделение/клиника по неврохирургия от трето ниво на компетентност работят минимум шест лекари, от тях най-малко четирима лекари със специалност по неврохирургия.
3.3.4.4.3. В отделение/клиника по неврохирургия от трето ниво на компетентност денонощно, при спазване на трудовото законодателство, следва да е осигурено:
3.3.4.4.3.1. наличен лекар;
3.3.4.4.3.2. специалист неврохирург – наличен или на разположение;
3.3.4.4.3.3. неврохирургичен екип – наличен или на разположение.
3.3.4.4.4. Изисквания към състава и дейността на неврохирургичния екип – в съответствие с изискванията по т. 3.3.3.4.2.
3.3.4.4.5. Броят и квалификацията на медицинските сестри се определят в съответствие с изискванията по т. 3.3.3.4.1.4.
3.3.4.5. Организация на работата в отделение/клиника по неврохирургия – в съответствие с изискванията по т. 3.3.3.5.
4. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност и изисквания към резултата от осъществяване на дейността – общи и специфични за специалността.
4.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – минимални (задължителни) изисквания за обем на медицинските дейности.
4.1.1. Количествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност в отделение/клиника по неврохирургия от второ ниво на компетентност:
4.1.1.1. използваемост на леглата – не по-малко от 70 % годишно;
4.1.1.2. минимален обем дейност – 160 операции годишно;
4.1.1.3. обем и сложност на неврохирургичните действия – над 50 % от извършваните операции годишно са с малък и среден обем и сложност.
4.1.2. Количествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност в отделение/клиника по неврохирургия от трето ниво на компетентност:
4.1.2.1. използваемост на леглата – не по-малко от 75 % годишно;
4.1.2.2. минимален обем дейност – 450 операции годишно;
4.1.2.3. обем и сложност на неврохирургичните действия – над 50 % от извършваните операции годишно са с голям и много голям обем и сложност.
5. Списък на операциите в областта на неврохирургията, класифицирани по обем и сложност.
Операциите в областта на неврохирургията са класифицирани по обем и сложност в 4 групи: първа група – операции с много голям обем и сложност (високоспециализирана неврохирургия); втора група – операции с голям обем и сложност („голяма“ неврохирургия); трета група – операции със среден обем и сложност („средна“ неврохирургия), и четвърта група – операции с малък обем и сложност („малка“ неврохирургия).
Степента на обем и сложност на оперативната интервенция може да се повишава с едно ниво в зависимост от допълнителни критерии, като възраст, съпътстващи заболявания и други, в съответствие с т. 5.5.
5.1. Първа група – операции с много голям обем и сложност (високоспециализирана неврохирургия):
5.1.1. операции за артериовенозни малформации, аневризми на мозъчни съдове, хематоми в базални ганглии;
5.1.2. операции за артериовенозни малформации и аневризми на съдовете на гръбначния мозък;
5.1.3. операции за тумори на черепната основа;
5.1.4. операции за селарни и параселарни тумори;
5.1.5. операции за краниоорбитални, понтоцеребеларни, вентрикулни и паравентрикулни тумори;
5.1.6. операции за стволови, спинални и краниоспинални тумори;
5.1.7. хемостаза на кървене от венозни синуси;
5.1.8. херметизация на дурата при риноликворея и пневмоцефалия при фронтобазални фрактури;
5.1.9. операция при проникващи наранявания със засягане на мозъчни вентрикули;
5.1.10. екстирпация на дълбоко разположени проектили, костни фрагменти, мозъчен детрит, хемостаза при огнестрелни наранявания;
5.1.11. декомпресивна ламинектомия в шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб;
5.1.12. екстирпация на костни фрагменти, проектили, чужди тела, евакуация на хематоми в гръбначния канал;
5.1.13. шийна корпоректомия и корпородеза;
5.1.14. стабилизация на атланто-окципитална нестабилност;
5.1.15. задна шийна стабилизация;
5.1.16. хирургия на епилепсията – хемисферотомии, зонектомии след инвазивно ЕЕГ;
5.1.17. невроендоскопия;
5.1.18. стереотаксични процедури.
5.2. Втора група – операции с голям обем и сложност („голяма“ неврохирургия):
5.2.1. операции за хемисфериални глиоми;
5.2.2. операции за лобарни хематоми;
5.2.3. операции за мозъчни абсцеси;
5.2.4. операции за мозъчни паразитни лезии;
5.2.5. операции за шийни, торакални и лумбални дискови хернии;
5.2.6. операции за болка – ризотомии, кордотомии и DREZ;
5.2.7. операции на периферни нерви за травматични лезии, „entrapmеnt“ невропатии;
5.2.8. реконструктивна операция на екстракраниална мозъчна артерия със или без налагане на шънт;
5.2.9. отстраняване на тумор на gl. caroticus без или със резекция на артериални съдове и заместване с протеза;
5.2.10. оперативна обработка на екстракраниално нараняване на мозъчни съдове с директен шев;
5.2.11. представяне и/или лигиране на кръвоносен съд на шията като самостоятелна операция;
5.2.12. трансторакална резекция на аномално І ребро, съчетана с торакална симпатектомия;
5.2.13. трансторакална резекция на аномално І ребро с акцесорно шийно ребро, съчетана с торакална симпатектомия;
5.2.14. предни, задни и странични достъпи с декомпресия, лезионектомия и стабилизация при вертебро-медуларни тумори, травми, дегенеративни състояния, малформации, инфекции и паразитози;
5.2.15. екстирпация, елевация и фиксация на костни фрагменти при полифрагментни, импресионни и депресионни фрактури на черепа;
5.2.16. евакуация на интракраниални хематоми и хигроми;
5.2.17. екстирпация на контузионно огнище, оказващо обемен ефект;
5.2.18. декомпресивна ламинектомия в лумбалния отдел;
5.2.19. първична хирургична обработка на входно и изходно отвърстие при огнестрелни наранявания на мозъка;
5.2.20. екстирпация на повърхностни проектили, костни фрагменти и чужди тела в раневия канал;
5.2.21. лечение на краниосиностози.
5.3. Трета група – операции със среден обем и сложност („средна“ неврохирургия):
5.3.1. операции по повод депресионни фрактури на черепа;
5.3.2. операции по повод екстрацеребрални хематоми;
5.3.3. вентрикулни дренажи, вентрикулоатриални и вентрикулоперитонеални шънтове;
5.3.4. операции по повод дизрафични състояния;
5.3.5. пресичане на мускули скалени – шиен достъп;
5.3.6. екстраторакално премахване на акцесорно шийно ребро с шиен достъп;
5.3.7. поставяне на скоба на Crutchfield и директна екстензия на шиен гръбнак;
5.3.8. перкутанна вертебропластика и кифопластика.
5.4. Четвърта група – операции с малък обем и сложност („малка“ неврохирургия):
5.4.1. инцизия на супурирала дермоидна киста;
5.4.2. инцизия на подкожен флегмон/абсцес;
5.4.3. кожно-мускулна биопсия;
5.4.4. регионерна лимфна дисекция на подкожни лимфни възли;
5.4.5. имплантация на подкожен медикаментозен резервоар;
5.4.6. корекция на вициозен цикатрикс;
5.4.7. ревизия на оперативна рана;
5.4.8. дренаж на рана;
5.4.9. дренаж на хематом;
5.4.10. отстраняване на разположено или опипващо се под повърхността на кожата или лигавицата чуждо тяло;
5.4.11. отстраняване на дълбоко стоящо чуждо тяло по оперативен път от меките тъкани или костта;
5.4.12. вземане на биопсичен материал от повърхностни лимфни възли;
5.4.13. отстраняване на хирургичен шевен материал;
5.4.14. вторичен шев на хирургична гранулираща рана;
5.4.15. пробна ексцизия на дълбоко лежаща телесна тъкан, напр. мастна тъкан, фасция, мускул или от орган без отваряне на телесната кухина;
5.4.16. оперативно почистване на обширен хематом като самостоятелна дейност;
5.4.17. шев на меки тъкани до ниво фасция с размери на раната до 5 см;
5.4.18. имплантация на подкожен експандер;
5.4.19. венесекция;
5.4.20. разтягане на поставен експандер;
5.4.21. първична хирургична обработка на раните на меките покривки на черепа и паравертебралните меки тъкани;
5.4.22. лумбална пункция;
5.4.23. епидурално инжектиране на лекарствени продукти, процедури за термоаблация, криотерапия, лазерна аблация.
5.5. Степента на обем и сложност на оперативната интервенция се повишава с едно ниво в случаите, когато пациентът е:
5.5.1. на възраст над 65 години;
5.5.2. с остро развиваща се интракраниална хипертенсия, компресивен синдром в гръбначния канал;
5.5.3. с декомпенсирани соматични заболявания и състояния;
5.5.4. с разстройства в кръвосъсирването.
5.6. Оперативни процедури, подходящи за амбулаторна неврохирургия:
5.6.1. шев на кожа и подкожие;
5.6.2. първична обработка на рана, включително изгаряне І, ІІ степен в обем 5 – 10 % от телесната повърхност (с изключение на деца до 10 години);
5.6.3. вторична обработка на рана;
5.6.4. инцизия на подкожен абсцес;
5.6.5. инцизия на супурирала дермоидна киста;
5.6.6. инцизия на повърхностен абсцес;
5.6.7. ревизия и дренаж на супурирала рана.
139