МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

НАРЕДБА № 17 от 1 август 2014 г.

за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична токсикология“

Член единствен. С наредбата се утвърждава медицинският стандарт „Клинична токсикология“ съгласно приложението.

Заключителни разпоредби

§ 1. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 40 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична токсикология“ (обн., ДВ, бр. 68 от 2010 г.; изм., бр. 92 от 2010 г.).

§ 2. Указания по прилагането на наредбата се дават от министъра на здравеопазването.

Министър: Таня Андреева

Приложение към член единствен

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „КЛИНИЧНА ТОКСИКОЛОГИЯ“

1. Основна характеристика на медицинската специалност „Клинична токсикология“

1.1. Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната токсикология:

1.1.1. Клиничната токсикология е самостоятелна терапевтична многообхватна медицинска специалност.

1.1.2. Целта е придобиване на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване на оптимално и качествено диагностициране, лечение и рехабилитация при екзогенни отравяния и спешни токсоалергични реакции при лица под и над 18 години; токсична епидермална некролиза – Болест на Лайел.

1.1.3. Основни задачи на специалността „Клинична токсикология“ са:

1.1.3.1. Класифициране на отровните вещества (ксенобиотици) по вид и свойства.

1.1.3.2. Установяване механизмите на възникване, протичане и клиничните признаци при различните отравяния.

1.1.3.3. Провеждане на реанимационно, детоксичнодепурационно, антидотно, симптоматично и рехабилитационно лечение на отравянията.

1.1.3.4. Диагностика, лечение и профилактика на токсоалергичните състояния.

1.1.3.5. Изготвяне на терапевтични алгоритми, протоколи и консенсуси за поведение при тежко протичащите нозологични единици.

1.2. Дейности в обхвата на клиничната токсикология според Международна класификация на болестите (МКБ-10) и Класификация на медицинските дейности (КМД-9).

1.2.1. Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над/под 18 години:

1.2.1.1. Отравяния със системнодействащи антибиотици от Т 36.0 до Т 36.8.

1.2.1.2. Отравяния с други антиинфекциозни и антипаразитни средства със системно действие от Т 37.0 до Т 37.8.

1.2.1.3. Отравяне с хормони, синтетичните им заместители и антагонисти, некласифицирани другаде, от Т 37.0 до Т 38.9.

1.2.1.4. Отравяне с неопиоидни обезболяващи, антипиретични и противоревматични средства от Т 39.0 до Т 39.4 и Т 39.8.

1.2.1.5. Отравяне с наркотични вещества и психодислептични (халюциногенни) средства от Т 40.0 до Т 40.9.

1.2.1.6. Отравяне с анестетични средства и терапевтични газове от Т 41.0 до Т 41.3.

1.2.1.7. Отравяне с антиепилептични, седативни, сънотворни и антипаркинсонови средства от Т 42.0 до Т 42.8.

1.2.1.8. Отравяне с психотропни лекарствени продукти, некласифицирани другаде, от Т 43.0 до Т 43.6 и Т 43.8.

1.2.1.9. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на вегетативната нервна система, от Т 44.0 до Т 44.9.

1.2.1.10. Отравяне с препарати, предимно със системно действие, и хематологични агенти, некласифицирани другаде, от Т 45.0 до Т 45.8.

1.2.1.11. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на сърдечно-съдовата система, от Т 46.0 до Т 46.9.

1.2.1.12. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на храносмилателната система, от Т 47.0 до Т 47.8.

1.2.1.13. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на гладката и набраздената мускулатура и дихателната система, от Т 48.0 до Т 48.7.

1.2.1.14. Отравяне с лекарства, действащи предимно върху кожата и лигавиците, и с лекарствени продукти, използвани в офталмологията, оториноларингологията и стоматологията, от Т 49.0 до Т 49.8.

1.2.1.15. Отравяне с диуретици и други неуточнени лекарства и/или лекарствени продукти и биологични вещества от Т 50.0 до Т 50.9.

1.2.1.16. Токсично въздействие на алкохола от Т 51.0 до Т 51.3 и Т 51.8.

1.2.1.17. Токсично въздействие на органични разтворители от Т 52.0 до Т 52.4 и Т 52.8.

1.2.1.18. Токсично въздействие на халогенпроизводните алифатни и ароматни въглеводороди от Т 53.0 до Т 53.7.

1.2.1.19. Токсично въздействие на разяждащи вещества от Т 54.0 до Т 54.3.

1.2.1.20. Токсично въздействие на сапуни и детергенти Т 55.

1.2.1.21. Токсично въздействие на метали от Т 56.0 до Т 56.8.

1.2.1.22. Токсично въздействие на други неорганични вещества от Т 57.0 до Т 57.3 и Т 57.8.

1.2.1.23. Токсично въздействие на въглеокиси Т 58.

1.2.1.24. Токсично въздействие на други газове, дим и пари от Т 59.0 до Т 59.8.

1.2.1.25. Токсично въздействие на пестициди от Т 60.0 до Т 60.4 и Т 60.8.

1.2.1.26. Токсично въздействие на отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни морски продукти, от Т 61.0 до Т 61.2 и Т 61.8.

1.2.1.27. Токсично въздействие на други отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни продукти, от Т 62.0 до Т 62.2 и Т 62.8.

1.2.1.28. Токсичен ефект от контакт с отровни животни от Т 63.0 до Т 63.6 и Т 63.8 и Т 63.9.

1.2.1.29. Токсичен ефект в замърсени хранителни продукти от афлатоксин и други микотоксини Т 64.

1.2.1.30. Токсичен ефект от други и неуточнени вещества от Т 65.0; Т 65.1; Т 65.3; Т 65.4; Т 65.5; Т 65.6; Т 65.8.

1.2.2. Токсоалергични реакции при лица над/под 18 години:

1.2.2.1. Анафилактичен шок, предизвикан от патологична реакция към храна, Т 78.0.

1.2.2.2. Други прояви на патологична реакция към храна T 78.1.

1.2.2.3. Анафилактичен шок, неуточнен, Т 78.2.

1.2.2.4. Ангионевротичен оток, T 78.3.

1.2.2.5. Алергия, неуточнена, Т 78.4.

1.2.2.6. Анафилактичен шок, дължащ се на въведен серум, T 80.5.

1.2.2.7. Други серумни реакции T 80.6.

1.2.2.8. Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, T 80.8.

1.2.2.9. Усложнение, свързано с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, неуточнено, T 80.9.

1.2.2.10. Шок, дължащ се на анестезия, T 88.2.

1.2.2.11. Анафилактичен шок, обусловен от патологична реакция при адекватно назначено и правилно приложено лекарствено средство, T 88.6.

1.2.2.12. Патологична реакция на лекарство или лекарствен продукт Т 88.7.

1.2.3. Фалоидно гъбно отравяне

В изядени гъби (с дълъг латентен период – фалоидно гъбно отравяне) – Т 62.0.

1.2.4. Болест на Лайел

Токсична епидермална некролиза (Болест на Лайел), L 51.2.

1.2.5. Основни диагностични и терапевтични процедури:

1.2.5.1. Анамнеза с токсикологична насоченост.

1.2.5.2. Физикален статус.

1.2.5.3. Анализ на лабораторни изследвания – изследване на кръв 90.59; измерване на газове на смесена венозна кръв 89.66; измерване на артериални кръвни газове 89.65; микроскопско изследване на кръв – култура и чувствителност 90.53; микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения – токсикология 90.95; микроскопско изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинкс – бактериална намазка 90.31; микроскопско изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан – бактериална намазка 91.61.

1.2.5.4. Анализ на резултатите от химикотоксикологично изследване – други неоперативни измервания на пикочо-половата система, химикотоксикологичен анализ на отрови/нокси в урина 89.29; изследване на кръв – токсикология, химикотоксикологичен анализ на отрови/нокси в кръв 90.55; микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения – токсикология 90.95.

1.2.5.5. Анализ на резултатите от функционалните методи на изследване – рутинно гръдно рентгеново изследване, така описано, рентгеново изследване на гръден кош 87.44; диагностичен ултразвук на храносмилателна система 88.74; диагностичен ултразвук на пикочна система 88.75; диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум 88.76; електрокардиограма (ЕКГ) 89.52; определяне на витален капацитет 89.37; гастроскопия 44.13.

1.2.5.6. Лечение на екзогенни отравяния и токсоалергични реакции:

1.2.5.6.1. Детоксичнодепурационно на ниво входна врата – стомашна промивка 96.33; клизма ректална 96.37.

1.2.5.6.2. Детоксичнодепурационно на ниво хуморална среда – инфузия на електролити (форсирана диуреза) 99.18; инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество 99.29.

1.2.5.6.3. Реанимационно лечение – механична вентилация 96.70; кислородолечение 93.96.

1.2.5.6.4. Антидотно лечение 99.16.

1.2.5.6.5. Антибиотично лечение 99.21.

1.2.5.6.6. Субституиращо лечение – трансфузия на еритроцитна маса 99.04; трансфузия на тромбоцити, трансфузия на тромбоцитна маса 99.05; трансфузия на фактори на съсирване 99.06; транфузия на друг серум, трансфузия на плазма 99.07; трансфузия на кръвозаместител, трансфузия на декстран 99.08.

1.2.5.6.7. Лечение с кортикостероиди 99.23; адреналин – 99.24.

1.2.5.6.8. Лечебна плазмафереза – 99.71.

1.2.5.6.9. Хемодиализа – 39.94.

1.2.5.6.10. Перитонеална диализа – 54.98.

1.2.5.6.11. Ексцизионно почистване (дебридмен) на рана, инфекция или изгаряне 86.22; прилагане на друга превръзка на рана 93.57; (токсична епидермална некролиза – Болест на Лайел L 51.2).

1.2.6. Етапно и екипно лечение на зависимости (провеждане на детокспрограма).

1.2.7. Консултативна и експертна дейност.

1.2.8. Изработване на експертизна оценка (включително и за нуждите на правосъдието).

1.2.9. Обучение на студенти, фармацевти, специализанти, медицински специалисти, лекари.

1.2.10. Осъществяване на научно-приложна дейност, научни разработки по теми.

1.3. Описание на интердисциплинарните дейности

Клиничната картина на повечето от екзогенните отравяния е модел на заболяване в друга област на медицината независимо от специфичната екзотоксична етиология. Налага се колаборация със специалисти от всички останали специалности по време на диагностично-лечебния процес, на възникналите усложнения, на преморбидната симптоматика.

1.3.1. Анестезиология и интензивно лечение.

1.3.2. Кардиология.

1.3.3. Нервни болести.

1.3.4. Нефрология.

1.3.5. Хирургия – неврохирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия, урология, гръдна хирургия, съдова хирургия и др.

1.3.6. Психиатрия.

1.3.7. Инфекциозни болести.

1.3.8. Кожни и венерически болести.

1.3.9. Ушно-носно-гърлени болести.

1.3.10. Очни болести.

1.3.11. Клинична алергология.

1.3.12. Образна диагностика.

1.3.13. Клинична лаборатория.

1.3.14. Други.

Взаимодействието със съответните специалисти е осъществяване на консилиуми, консултации, обсъждане на общ терапевтичен план.

2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността „Клинична токсикология“

2.1. Изисквания към дейността на специалиста по клинична токсикология:

2.1.1. Клиничен преглед на пациента:

2.1.1.1. Снема анамнеза според изискванията и правилата на специалността „Клинична токсикология“, извършва подробен физикален статус и поставя приемна диагноза, съставя диференциалнодиагностичен план.

2.1.1.2. Назначава необходимите лабораторни, функционални, инструментални изследвания и химикотоксикологичен анализ.

2.1.1.3. При необходимост назначава консултации със съответни специалисти.

2.1.1.4. Интерпретира резултатите от извършените изследвания и консултации, назначава допълнителни при необходимост.

2.1.1.5. Провежда ежедневни визитации и попълва документацията, свързана с изследванията и лечението на пациентите.

2.1.1.6. Съставя индивидуална терапевтична схема за всеки пациент и отразява в необходимата документация.

2.1.1.7. Оформя окончателна диагноза по МКБ-10.

2.1.1.8. Контролира изпълнението на назначенията от медицинската сестра и друг помощен персонал.

2.1.1.9. Обсъжда състоянието, изследванията, поведението и лечението на тежко болните с началник-отделение/клиника.

2.1.1.10. Изготвя етапни епикризи в хода на заболяването, задължително при болните с тежки отравяния.

2.1.1.11. Назначава индивидуален план за контролни прегледи на пациента.

2.1.1.12. Участва в клинични консилиуми и патологоанатомични срещи.

2.1.2. Извършва реанимационни и други специализирани дейности при животозастрашаващи състояния на пациентите.

2.1.3. Разяснява на пациента и неговите близки необходимия диагностично-лечебен алгоритъм, рисковете и възможните усложнения, свързани с прилаганите диагностични и лечебни процедури с попълване на информирано съгласие.

2.1.4. Извършва следните манипулации – поставяне на гастрална сонда за лаваж (стомашна промивка), почистване и освобождаване на горни дихателни пътища; осигуряване на венозен път; поставяне на уретрален катетър и др.

2.1.5. Участва в изготвяне на диагностично-лечебни алгоритми, протоколи и консенсуси в областта на клиничната токсикология.

2.2. Изисквания към дейността на специализанта по клинична токсикология

Съгласно програмата за обучение по специалността „Клинична токсикология“ специализантът работи под контрола на лекари с придобита медицинска специалност от отделението/клиниката. Дейностите, които извършва, са от т. 2.1.1.1 до т. 2.1.4 под контрола на лекар с придобита медицинска специалност.

2.3. Изисквания към дейността на лекар без специалност или с друга медицинска специалност

Лекарите с различна от клиничната токсикология специалност, работещи в клиника/отделение по клинична токсикология, извършват дейност по специалността си според съответния медицински стандарт и изискванията на клиничния токсиколог (например психиатър за болни с психиатрични проблеми, отравяния със суицидни намерения, провеждане на детокспрограма и др.).

2.4. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи по специалността „Клинична токсикология“.

Медицинските специалисти в клиника по токсикология преминават допълнително обучение за работа с болни с остри екзогенни отравяния и тежки токсоалергични състояния.

2.4.1. Осъществяват дейност, пряко подчинена на старша медицинска сестра – медицинска сестра с образователно-квалификационна степен бакалавър/магистър по специалността „Управление на здравни грижи“, началник-отделение/ клиника по клинична токсикология.

2.4.2. По време на дежурства са пряко подчинени на дежурен лекар.

2.4.3. Работят в съответствие с вътрешния ред и правилник за организация на работата в отделение/клиника, спазват работния график, графика за дежурства.

2.4.4. Запознават пациентите с правилника за вътрешния ред на отделение/клиника.

2.4.5. Информират пациентите при извършване на изследвания и манипулации.

2.4.6. Изпълняват лекарските назначения и извършват необходимите за това манипулации.

2.4.7. Вземат материали за микробилогични изследвания – стерилна урина, хемокултура, биологични секрети.

2.4.8. Вземат биологични материали за химикотоксикологичен анализ.

2.4.9. Извършват скарификационни проби за алергична чувствителност.

2.4.10. Подготвят и участват в извършването на депурационни процедури на ниво входна врата.

2.4.11. Извършват ЕКГ.

2.4.12. Извършват очистителна и лечебна клизма.

2.4.13. Измерват и регистрират витални показатели – пулс, дишане, артериално налягане, температура, диуреза, дефекация и др.

2.4.14. Плануват и подготвят болните за изследвания.

2.4.15. Осигуряват повикване на консултации, придружават/изпращат болните до различни кабинети за консултации и изследвания, превеждат ги в други клиники и осигуряват транспортирането им до други лечебни заведения.

2.4.16. Изписват назначените от лекар лекарства – отговарят за съхранение, разпределение, раздаване и приемането им от пациентите.

2.4.17. Участват при получаването, подготовката и раздаването на храната, съблюдавайки назначените диети.

2.4.18. Водят медицинската документация – температурни листове, тетрадки за визитация, назначения, рапорт, за спешно използване на лекарства и антидоти, консумативи и др.

2.4.19. Организират, провеждат и контролират дейностите по ежедневната и текуща дезинфекция и стерилизация.

2.4.20. Извършват рехабилитационни процедури при възстановяване след тежка степен на отравяне (препоръчително наличие на рехабилитатор).

2.5. Изисквания към други специалисти, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността:

2.5.1. Клиничен психолог за провеждане на психодиагностична и психотерапевтична дейност при проблемни болни и техните близки, участие в лечението на зависимости (препоръчително).

2.5.2. Регистратор информатор – изготвяне на справки за нокси регистрирани, класифицирани и картотекирани в база данни към национален информационен токсикологичен център, изготвяне на документация и др.

2.6. Изисквания към други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността

Санитарите в отделение/клиника по токсикология работят съобразно правилника за работа и вътрешния ред. Дейността им се организира и контролира от специалистите по здравни грижи.

3. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Клинична токсикология“

3.1. Изисквания за осъществяване на дейността в първичната извънболнична медицинска помощ (ПИМП):

3.1.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: Медицинска дейност се осъществява в амбулатории за първична медицинска помощ, които могат да бъдат индивидуална практика за първична медицинска помощ или групова практика за първична медицинска помощ:

3.1.1.1. Устройство и оборудване на помещенията: в съответствие с медицинския стандарт по обща медицина и действащите разпоредби.

3.1.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника

В лечебното заведение има медицинско оборудване, необходимо, за да осигури цялостни медицински грижи и неотложна помощ. За нуждите на клиничната токсикология наличието на животоспасяващи антидоти е задължително.

3.1.1.3. Изисквания за персонал

Медицинската дейност към ПИМП се извършва от специалисти по обща медицина, които в своята работа се ръководят от действащия медицински стандарт по обща медицина.

3.1.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността клинична токсикология

В структурите, оказващи извънболнична медицинска помощ, се извършват диагностично-лечебни дейности, в т. ч. и оказване на неотложна медицинска помощ. При спешни състояния в областта на специалността „Клинична токсикология“ медицинската дейност е в обхвата на спешната медицина: поставяне на антидот, борба с токсоалергичен и анафилактичен шок, поддържане на жизнените функции до пристигане на екип на спешна медицинска помощ (СМП) и насочване за хоспитализация.

3.1.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността – общи и специфични за специалността „Клинична токсикология“ в съответствие с медицинския стандарт по обща медицина.

3.2. Изисквания за осъществяване на дейността в специализираната извънболнична медицинска помощ (СИМП)

Изискванията за медицински дейности по специалността „Клинична токсикология“ в СИМП са идентични с описаните за ПИМП.

3.3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по клинична токсикология в структура на лечебни заведения за болнична помощ

А. Първо ниво на компетентност

Специализирана медицинска дейност по специалността „Клинична токсикология“ в структури на лечебни заведения от първо ниво на компетентност не се извършва.

Извършва се дейност, описана в т. 3.1.2 и т. 3.1.3.

Пациентите се насочват към лечебно заведение, осъществяващо дейност от второ и трето ниво на компетентност, по специалност „Клинична токсикология“.

Б. Второ ниво на компетентност

Медицински дейности в областта на специалността „Клинична токсикология“ от второ ниво на компетентност се осъществяват в структури на лечебни заведения с отделения/клиники по анестезиология и интензивно лечение (АИЛ) ІІ или ІІІ ниво и отделения/клиники по педиатрия с интензивно звено ІІ или ІІІ ниво на компетентност.

3.3.1. Изискванията към структурата за осъществяване на дейността по специалността „Клинична токсикология“ са съгласно медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“.

3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията – специфични здравни изисквания

Обзавеждане и оборудване на противошокови зали на ниво спешно приемно отделение, спешен шкаф с наличните в страната антидоти (противозмийския серум – в хладилен шкаф), лекарствени продукти за борба с екзотоксичен и токсоалергичен шок, лекарствени продукти за купиране на гърчова и делирозна симптоматика; оборудване (стомашни сонди, медицински въглен, съдове и др.) за провеждане на стомашен лаваж.

3.3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността

Според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“ за отделение/клиника по педиатрия с интензивно звено – кислородна и аспирационна система на всяко легло, монитори, перфузори, инфузомати, ЕКГ апарат.

3.3.1.2.1. Задължителни минимални изисквания

Според съответните медицински стандарти.

3.3.1.2.1.1. Осигуреност с апаратура на структурата

Според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“.

3.3.1.2.1.2. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) в лечебните заведения

Клинична лаборатория ІІ ниво; микробиологична лаборатория, отделение/клиника по образна диагностика; отделение по хемодиализа (ХД).

3.3.1.2.1.3. Осигуреност с апаратура и структури/дейности (други условия), които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения.

Лаборатория с капацитет за осъществяване на химикотоксикологични анализи – допуска се осигуряване по договор с друго лечебно заведение; компютърен томограф – допуска се осигуряване по договор с друго лечебно заведение.

3.3.1.2.1.4. Времеви критерии за достъп до апаратурата и структурите/дейностите по т. 3.3.1.2.1.3 в условията на спешност – съгласно медицинския стандарт по спешна медицина.

3.3.1.2.2. Допълнителни (препоръчителни) условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждащи по отношение на изискванията по т. 3.3.1.1 и 3.3.1.2.)

Препоръчително е отделение по хемодиализа с възможност за осигуряване на спешно екстракорпорално очистване на екзогенни нокси.

3.3.1.3. Изисквания за персонал

Според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“ медицинската дейност по клинична токсикология се осъществява със специалист – клиничен токсиколог, като при липса на такъв на територията на лечебното заведение за болнична помощ (ЛЗБП) задължително се сключва договор за осъществяване на дейността; лекар – специалист „Клинична лаборатория“, лекар – специалист по образна диагностика, медицински специалист „Здравни грижи“.

3.3.1.3.1. Общ брой лекари – според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“.

3.3.1.3.2. Брой лекари със специалност – според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“.

3.3.1.3.3. Изисквания за допълнителна квалификация на лекарите (в структурата, в лечебното заведение) – препоръчително е лекарите, работещи в отделението/клиниката, да са преминали курс или индивидуално обучение в клиника по токсикология.

3.3.1.3.4. Брой специалисти по здравни грижи – според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“.

3.3.1.3.5. Други специалисти/лица (в структурата или в лечебното заведение) – психиатър, лекар със специалност „Вътрешни болести“, кардиолог, нефролог, невролог, хирург, инфекционист и др.

3.3.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността

3.3.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности

3.3.2.1.1. Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над/под 18 години:

3.3.2.1.1.1. Отравяния със системно действащи антибиотици от Т 36.0 до Т 36.8.

3.3.2.1.1.2. Отравяния с други антиинфекциозни и антипаразитни средства със системно действие от Т 37.0 до Т 37.8.

3.3.2.1.1.3. Отравяне с хормони, синтетичните им заместители и антагонисти, некласифицирани другаде от Т 37.0 до Т 38.9.

3.3.2.1.1.4. Отравяне с неопиоидни обезболяващи, антипиретични и противоревматични средства от Т 39.0 до Т 39.4 и Т 39.8.

3.3.2.1.1.5. Отравяне с наркотични и психодислептични (халюциногенни) средства от Т 40.0 до Т 40.9.

3.3.2.1.1.6. Отравяне с анестетични средства и терапевтични газове от Т 41.0 до Т 41.3.

3.3.2.1.1.7. Отравяне с антиепилептични, седативни, сънотворни и антипаркинсонови средства от Т 42.0 до Т 42.8.

3.3.2.1.1.8. Отравяне с психотропни лекарствени продукти, некласифицирани другаде, от Т 43.0 до Т 43.6 и Т 43.8.

3.3.2.1.1.9. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на вегетативната нервна система, от Т 44.0 до Т 44.9.

3.3.2.1.1.10. Отравяне с препарати, предимно със системно действие, и хематологични агенти, некласифицирани другаде, от Т 45.0 до Т 45.8.

3.3.2.1.1.11. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на сърдечно-съдовата система, от Т 46.0 до Т 46.9.

3.3.2.1.1.12. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на храносмилателната система, от Т 47.0 до Т 47.8.

3.3.2.1.1.13. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на гладката и набраздената мускулатура и дихателната система, от Т 48.0 до Т 48.7.

3.3.2.1.1.14. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно върху кожата и лигавиците, и с лекарства, използвани в офталмологията, оториноларингологията и стоматологията, от Т 49.0 до Т 49.8.

3.3.2.1.1.15. Отравяне с диуретици и други неуточнени лекарствени продукти, лекарства и биологични вещества от Т 50.0 до Т 50.9.

3.3.2.1.1.16. Токсично въздействие на алкохола от Т 51.0 до Т 51.3 и Т 51.8.

3.3.2.1.1.17. Токсично въздействие на органични разтворители от Т 52.0 до Т 52.4 и Т 52.8.

3.3.2.1.1.18. Токсично въздействие на халогенпроизводните алифатни и ароматни въглеводороди от Т 53.0 до Т 53.7.

3.3.2.1.1.19. Токсично въздействие на разяждащи вещества от Т 54.0 до Т 54.3.

3.3.2.1.1.20. Токсично въздействие на сапуни и детергенти Т 55.

3.3.2.1.1.21. Токсично въздействие на метали от Т 56.0 до Т 56.8.

3.3.2.1.1.22. Токсично въздействие на други неорганични вещества от Т 57.0 до Т 57.3 и Т 57.8.

3.3.2.1.1.23. Токсично въздействие на въглеокиси Т 58.

3.3.2.1.1.24. Токсично въздействие на други газове, дим и пари от Т 59.0 до Т 59.8.

3.3.2.1.1.25. Токсично въздействие на пестициди от Т 60.0 до Т 60.4 и Т 60.8.

3.3.2.1.1.26. Токсично въздействие на отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни морски продукти, от Т 61.0 до Т 61.2 и Т 61.8.

3.3.2.1.1.27. Токсично въздействие на други отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни продукти, от Т 62.0 до Т 62.2 и Т 62.8.

3.3.2.1.1.28. Токсичен ефект от контакт с отровни животни от Т 63.0 до Т 63.6 и Т 63.8 и Т 63.9.

3.3.2.1.1.29. Токсичен ефект в замърсени хранителни продукти от афлатоксин и други микотоксини Т 64.

3.3.2.1.1.30. Токсичен ефект от други и неуточнени вещества от Т 65.0; Т 65.1; Т 65.3; Т 65.4; Т 65.5; Т 65.6; Т 65.8.

3.3.2.1.2. Токсоалергични реакции при лица над/под 18 години:

3.3.2.1.2.1. Анафилактичен шок, предизвикан от патологична реакция към храна Т 78.0.

3.3.2.1.2.2. Други прояви на патологична реакция към храна T 78.1.

3.3.2.1.2.3. Анафилактичен шок, неуточнен Т 78.2.

3.3.2.1.2.4. Ангионевротичен оток T 78.3.

3.3.2.1.2.5. Алергия, неуточнена, Т 78.4.

3.3.2.1.2.6. Анафилактичен шок, дължащ се на въведен серум, T 80.5.

3.3.2.1.2.7. Други серумни реакции T 80.6.

3.3.2.1.2.8. Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, T 80.8.

3.3.2.1.2.9. Усложнение, свързано с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, неуточнено, T 80.9.

3.3.2.1.2.10. Шок, дължащ се на анестезия, T 88.2.

3.3.2.1.2.11. Анафилактичен шок, обусловен от патологична реакция при адекватно назначено и правилно приложено лекарствено средство, T 88.6.

3.3.2.1.2.12. Патологична реакция на лекарствено вещество или лекарство Т 88.7.

3.3.2.1.3. Основни диагностични процедури:

3.3.2.1.3.1. Анамнеза с токсикологична насоченост.

3.3.2.1.3.2. Физикален статус.

3.3.2.1.3.3. Лабораторни изследвания – 90.59; 89.66; 89.65; 90.95 (описани в 1.2.5.3).

3.3.2.1.3.4. Химикотоксикологичен анализ на отрови – 89.29; 90.55; 90.95 (описани в 1.2.5.4).

3.3.2.1.3.5. Функционалните методи на изследване – 87.44; 88.74; 88.75; 88.76; 89.52; 89.37; 44.13 (описани в 1.2.5.5).

3.3.2.1.4. Основни терапевтични процедури:

3.3.2.1.4.1. Детоксичнодепурационно лечение на ниво входна врата – стомашна промивка 96.33; клизма ректална 96.37.

3.3.2.1.4.2. Детоксичнодепурационно лечение на ниво хуморална среда – инфузия на електролити (форсирана диуреза) 99.18; 99.29 (описани в 1.2.5.6).

3.3.2.1.4.3. Реанимационно лечение – механична вентилация 96.70; кислородолечение 93.96.

3.3.2.1.4.4. Антидотно лечение 99.16.

3.3.2.1.4.5. Антибиотично лечение 99.21.

3.3.2.1.4.6. Субституиращо лечение – 99.04; 99.05; 99.06; 99.07; 99.08 (описани в 1.2.5.6).

3.3.2.1.4.7. Лечение с кортикостероиди 99.23 и адреналин – 99.24.

3.3.2.1.4.8. Хемодиализа (без хемоперфузия) – 39.94.

3.3.2.2. Описания на задължителните диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ. При разработването на алгоритмите лечебните заведения се съобразяват с утвърдените от научните дружества, ако има такива, образци на алгоритми за поведение при основните групи заболявания, заболявания със социално значение, основни дейности в рамките на лечението по специалността „Клинична токсикология“, сложни състояния и др.

Изпълняват се стриктно диагностично-терапевтичните алгоритми, протоколи и консенсуси на Българската асоциация по клинична токсикология; диагностично-терапевтичен консенсус при отравяне с хепатотоксични нокси; диагностично-терапевтични протоколи при отравяне със: метилов алкохол, етилов алкохол, етиленгликол, седативни лекарствени продукти, фосфорорганични съединения, дигиталисови лекарствени продукти, фалоидно гъбно отравяне, анафилактичен шок; детокс програма на зависимости (опиати и алкохол).

3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и към вътрешните и външните взаимодействия

Организацията в отделение (клиника) по АИЛ и педиатрия с интензивно звено е регламентирана с Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред за приема на болните, пребиваването им в стационара, превеждането им в други отделения или други лечебни заведения, както и правилното водене на болничната документация. Връзката на отделението/клиниката с диагностично-лечебните структури в болницата е синхронизирана с общоболничен график, работно време, взаимоотношения и др.

3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:

3.3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности.

В отделение (клиника) по АИЛ и педиатрия с интензивно звено се събира и анализира информацията за движението на пациентите (постъпили, преведени в други структури на болницата или лечебните заведения, изписани, починали), използваемостта на капацитета, средната продължителност на болничния престой, резултатите от проведеното лечение, анализ и брой на настъпилите усложнения по време на болничния престой, повторен прием на пациентите и причините за него, включително и за болните с остри екзогенни отравяния и токсоалергични състояния.

3.3.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност:

3.3.3.2.1. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевременност на оказваната медицинска помощ, релевантност (уместност и съответствие), сигурност/безопасност, ефективност и ефикасност на тази помощ, продуктивност/икономичност, участие на потребителя на услугата (потребителски фокус и удовлетвореност).

В отделение/клиника по АИЛ или педиатрия с интензивно звено се спазват условията, на които трябва да отговаря всяко лечебно заведение.

Информиране на пациентите за техните права и задължения по време на приема и престоя им в болничното заведение.

Своевременно ефективно и ефикасно провеждане на лечение на острите екзогенни отравяния и токсоалергични състояния с участието/своевременната консултация с лекар със специалност „Клинична токсикология“.

Стриктно водене, съхраняване и конфиденциална защита на пациентските досиета и информацията в тях.

Обезпечаване на необходимите лекарства, биопродукти, антидоти и консумативи за провеждане на ефективно лечение.

Отразяване и съобразяване с мнението на пациентите за пропуски, предложения, удовлетвореност и др.

3.3.3.2.2. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност, например показатели за смъртност и усложнения. Освен тези показатели се отчитат и своевременността на преодоляване на критичните екзотоксични и токсоалергични спешни състояния, възстановяване на преморбидното състояние на пациентите, отразени в медицинската документация.

В. Трето ниво на компетентност

3.3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността:

Диагностично-лечебният процес по специалността „Клинична токсикология“ се осъществява в специализиран приемен кабинет в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение с възможност за осъществяване на преглед, изследвания, консултации, за поставяне на диагноза и започване на лечение, при необходимост и в противошокова зала.

Медицински дейности по специалността „Клинична токсикология“ от трето ниво на компетентност се осъществяват в клиники по клинична токсикология и клиники по педиатрия с интензивно звено с трето ниво на компетентност в структурите на университетските болници и Военномедицинска академия (ВМА).

Медицински дейности по специалността „Клинична токсикология“ за пациенти над 18-годишна възраст се осъществяват в клиники по клинична токсикология.

Медицински дейности по специалността „Клинична токсикология“ за пациенти под 18-годишна възраст се осъществяват в клиники по токсикология с отделение по педиатрия; клиники по токсикология без отделение по педиатрия, но със задължителното участие на лекар със специалност „Педиатрия“ (не е задължително участието на лекар педиатър при лечение на отравяния с психоактивни вещества, респ. зависимости); клиника по педиатрия с интензивно звено с трето ниво на компетентност при задължително участие на лекар със специалност „Клинична токсикология“.

В клиниките по клинична токсикология се осъществява обучение на студенти, специализиращи лекари, лекари с друга специалност чрез различни форми на обучение и квалификация според програмата за продължаващо следдипломно обучение и акредитационна оценка.

3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията – специфични здравни изисквания

Оборудването на приемен кабинет отговаря на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания – с кислородна и аспирационна инсталация; спешен шкаф с лекарства и шкаф с животоспасяващи антидоти и оборудване (стерилни сонди, медицински въглен, стойки, съдове и др.) за извършване на стомашен лаваж.

Клиника по токсикология с отделение по токсикология за възрастни (препоръчително с информационен център) и отделение по токсикология за деца. Зала за провеждане на курсове, с литература и база данни за специалността „Клинична токсикология“.

3.3.1.1.1. Отделение по токсикология за възрастни

Брой болнични легла – минимум 10.

Болнични стаи (включително и за интензивни грижи), отговарящи на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания, с естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, кислородна и аспирационна инсталация на всяко легло, сигнална звукова инсталация за всяко легло, лампа над всяко легло, монитори за следене на жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане, оксихемоглобиново насищане).

Манипулационна – плотове за работа с антибактериално покритие, бюро, спешен шкаф, шкаф „Венена“, шкафчета, хладилник, табло сигнална инсталация, медицинска кушетка.

Кухненски бокс за разпределение на храната на болните.

Кабинети за началник-клиника/отделение, оборудвани с телефон, компютър, свързан с информационната система на болницата.

Лекарски кабинет – с компютър, принтер, телефон, връзка с информационната система на болницата.

Кабинет за старша медицинска сестра – бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата.

Складови помещения.

Санитарни помещения.

Обособено място за оформяне и изготвяне на документи, бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата.

3.3.1.1.2. Отделение по токсикология за деца

Брой болнични легла – минимум 5.

Болнични стаи (включително за интензивни грижи и изолатор), отговарящи на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания, с естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, кислородна и аспирационна инсталация на всяко легло, сигнална звукова инсталация за всяко легло, лампа над всяко легло, монитор за следене жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане, оксихемоглобиново насищане).

Манипулационна – плотове за работа с антибактериално покритие, бюро, спешен шкаф, шкаф „Венена“, шкафчета, хладилник, табло сигнална инсталация, медицинска кушетка.

Кухненски бокс за разпределение на храната на болните.

Столова и занималня за децата.

Кабинет за началник-отделение, оборудван с телефон, компютър, свързан с информационната система на болницата.

Лекарски кабинет – с компютър, принтер, телефон, връзка с информационната система на болницата.

Кабинет за старша медицинска сестра – бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата.

Складови помещения.

Санитарни помещения.

3.3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността.

Кислородна и аспирационна система, монитори, перфузори, инфузомати, ЕКГ апарат, транспортен респиратор.

3.3.1.2.1. Задължителни минимални изисквания.

3.3.1.2.1.1. Осигуреност с апаратура на структурата

Кислородна и аспирационна система, монитори, перфузори, инфузомати, оборудване за извършване на стомашен лаваж, ЕКГ апарат. Препоръчително апарат за изкуствена белодробна вентилация.

3.3.1.2.1.2. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) в лечебните заведения

Химикотоксикологична лаборатория към отделение (клиника) на лечебното заведение по токсикология или лаборатория с капацитет за осъществяване на химикотоксикологични анализи на територията на лечебното заведение.

Клинична лаборатория трето ниво – с 24-часов режим на работа.

Микробиологична лаборатория – като структура на лечебното заведение или по договор.

Отделение/клиника по образна диагностика, разполагаща с рентгенова апаратура, ехограф, компютърен томограф – с 24-часов режим на работа.

Отделение/структура по хемодиализа.

Отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение.

Клиника/отделение по пластично-възстановителна и естетична хирургия.

Структура/отделение/лаборатория по обща и клинична патология.

3.3.1.2.1.3. Осигуреност с апаратура и структури/дейности (други условия), които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения.

Отделение за оксигенотерапия чрез барокамера.

3.3.1.2.1.4. Времеви критерии за достъп до апаратурата и структурите/дейностите по т. 3.3.1.2.1.3 в условията на спешност – съобразено със специфичните изисквания на клиничното състояние на пациента.

3.3.1.2.2. Допълнителни (препоръчителни) условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждащи по отношение на изискванията по т. 3.3.1.1 и 3.3.1.2).

Газов хроматограф с масс селективен детектор – за определяне на токсични вещества в кръвта.

Високоефективен течен хроматограф с UV – VІS детектор – за количествено определяне на токсични вещества.

3.3.1.3. Изисквания за персонал

Клиника по токсикология с отделение по токсикология за възрастни и отделение по токсикология за деца.

Началник-клиника – хабилитирано лице със специалност „Клинична токсикология/токсикология“.

Началник-отделение – със специалност „Клинична токсикология/токсикология“.

3.3.1.3.1. Общ брой лекари – минимум 6 за отделение с 10 легла.

3.3.1.3.2. Брой лекари със специалност – минимум 4 с призната специалност по клинична токсикология. При наличие на отделение по токсикология за деца задължително един лекар със специалности „Клинична токсикология“ и „Педиатрия“.

3.3.1.3.3. Изисквания за допълнителна квалификация на лекарите (в структурата, в лечебното заведение) – алергология. Препоръчително: електрокардиография, лечение на зависимости и др.

3.3.1.3.4. Брой специалисти по здравни грижи:

Старша медицинска сестра – една на отделение.

Медицински сестри – минимум 6 на отделение с 10 легла.

3.3.1.3.5. Други специалисти/лица (в структурата, в лечебното заведение):

Регистратор с компютърна грамотност – един.

Специалисти без медицинско образование – санитари – 6, които работят в клиники/отделения по клинична токсикология съобразно правилника за работата и вътрешния ред в съответното звено. Работата им се организира и контролира от специалистите по здравни грижи.

3.3.1.3.6. Допълнителни/препоръчителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждани по отношение на изискванията по т. 3.3.1.3.1 – 3.3.1.3.5) – лекар със специалност „Психиатрия“, рехабилитатор, психолог.

3.3.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността:

3.3.2.1. Изисквания за вида и обема на медицинските дейности

Обемът медицински дейности за трето ниво на компетентност по специалността „Клинична токсикология“ са описани в т. 1.2.1, 1.2.2, 1.2.3, 1.2.4, 1.2.5 и 1.2.6.

3.3.2.2. Описания на задължителните диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ.

За клиника/отделение по токсикология трето ниво – аналогично на описаните за второ ниво в т. 3.3.2.2.

3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия

Организацията на дейността в отделение/клиника по клинична токсикология е регламентирана с правилника за устройството, дейността и вътрешния ред за приема на болните, пребиваването им в стационара, превеждането им в други отделения или други лечебни заведения, както и правилното водене на болничната документация. Връзката на отделението/клиниката с диагностично-лечебните структури в болницата е синхронизирана с общоболничен график, работно време, взаимоотношения и др.

3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:

3.3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности – за клиника/отделение по токсикология с трето ниво на компетентност, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.1.

3.3.3.2. Критерии и показатели за качеството на осъществяваната медицинска дейност.

3.3.3.2.1. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевременност на оказваната медицинска помощ, релевантност (уместност и съответствие), сигурност/безопасност, ефективност и ефикасност на тази помощ, продуктивност/икономичност, участие на потребителя на услугата (потребителски фокус и удовлетвореност) – за клиника/отделение по токсикология трето ниво, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.2.1.

3.3.3.2.2. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност, например показатели за смъртност и усложнения – за клиника/отделение по токсикология трето ниво, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.2.2.

Таблица за съпоставимост

Ниво на компетентност	Здравни изисквания	Апаратура и други условия	Персонал	Дейност/компетентност	Минимални изисквания за обем дейност
Първо	Не се извършват медицински дейности по специалност „Клинична токсикология“
Второ	3.3.1.1	За АИЛ и отделение по педиартия съгласно медицинските стандарти; лекарства – жизненоважни антидоти; оборудване за провеждане на стомашен лаваж. Отделение/клиника/структура по ХД в ЛЗ. Химикотоксикологична лаборатория или лаборатория с капацитет за химикотоксикологичен анализ (при липса на такива – сключване на договор).	Съобразно стандарти по АИЛ и педиатрия.	Наличие на специалист „Клинична токсикология“ или договор с такъв.	Диагностика и лечение на остри екзогенни отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над/под 18 години; спешни токсоалергични състояния.
Трето	3.3.1.1	Химикотоксикологична лаборатория към отделение/клиника/лечебно заведение или лаборатория с капацитет за химикотоксикологичен анализ в структурата на ЛЗ. Отделение/клиника/структура по ХД с капацитет за провеждане на ХД, карбохемоперфузия (КХП), плазмен обмен и други екстракорпорални депурационни процедури. Клиника/отделение по изгаряне и пластично-възстановителна и естетична хирургия.	Минимум 6 лекари на 10 легла.	Минимум 4 лекари със специалност „Клинична токсикология“	Всички медицински дейности, извършвани във второ ниво. Остри екзогенни интоксикации, налагащи инвазивни, диагностични и лечебни процедури. Остри фалоидни интоксикации. Болест на Лайел.

3.4. Изисквания при оказване на медицинска помощ по медицинската специалност в структури за долекуване и продължително лечение

Клиничната токсикология е специфична медицинска специалност, при която след преодоляването на интоксикацията пациентите възстановяват своето преморбидно състояние. Поради тази причина насочването им към медицински структури за долекуване не се налага. Такова може да е необходимо при тежка преморбидна патология (онкологични, психиатрични, неврологични, неврохирургични, травматологични и други заболявания), което се осъществява съобразно прилагането на изготвените медицински стандарти по съответната специалност.

5509